龍 爽，牟向東，張 成，宿 利，賈 鵬

0 引言

肺孢子菌肺炎(PCP)以往常發(fā)生于人類(lèi)免疫缺陷病毒(HIV)感染者，尤其是外周血CD4+細(xì)胞計(jì)數(shù)<0.2×109/L的患者[1]。近年來(lái)，由于采用高效抗反轉(zhuǎn)錄病毒治療艾滋病，艾滋病患者合并PCP發(fā)病率已顯著下降[2]。隨著糖皮質(zhì)激素、細(xì)胞毒性藥物的廣泛應(yīng)用以及腫瘤放化療、器官移植的開(kāi)展，PCP現(xiàn)已主要發(fā)生于非艾滋病人群，且診治更加困難，病死率高達(dá)30%～50%[3-6]。復(fù)方磺胺甲噁唑(TMP-SMZ)作為PCP的一線治療藥物，目前臨床已出現(xiàn)耐藥或療效不佳[7]。近年來(lái)，國(guó)內(nèi)外均有文獻(xiàn)報(bào)道，卡泊芬凈用于PCP的治療具有良好的效果[8-9]。為了提高對(duì)本病的認(rèn)識(shí)，進(jìn)一步指導(dǎo)臨床有效地治療及降低其病死率，現(xiàn)對(duì)我院2010年1月至2018年5月收治的106例非艾滋病PCP患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性收集2010年1月至2018年5月我院收治的106例非艾滋病PCP患者的臨床資料，包括性別、年齡、基礎(chǔ)疾病、免疫抑制情況、治療方案、發(fā)生的不良反應(yīng)類(lèi)型及出現(xiàn)時(shí)間、住院時(shí)間、是否無(wú)創(chuàng)通氣、插管及臨床轉(zhuǎn)歸。分析不同治療方案的療效及不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.2 診斷及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 非艾滋病PCP診斷標(biāo)準(zhǔn) ①臨床表現(xiàn)為發(fā)熱和/或呼吸困難；②胸部影像學(xué)表現(xiàn)為雙肺彌漫性病變；③支氣管肺泡灌洗液(BALF)中六甲基四胺銀(GMS)鏡檢查到肺孢子菌包囊或?qū)崟r(shí)熒光定量PCR(qPCR)DNA拷貝數(shù)>103拷貝/反應(yīng)[10-11];④HIV檢測(cè)為陰性。

1.2.2 療效判定標(biāo)準(zhǔn) ①有效：臨床癥狀消失，無(wú)發(fā)熱、咳嗽及呼吸困難，肺CT提示較治療前明顯吸收；②無(wú)效：臨床癥狀無(wú)改善、加重或死亡。

1.2.3 不良反應(yīng)判斷標(biāo)準(zhǔn) ①消化道癥狀：惡心、嘔吐、納差、腹脹等；②骨髓抑制：中性粒細(xì)胞減少、血小板減少；③肝功能損傷：轉(zhuǎn)氨酶升高；④腎功能損傷：血肌酐升高；⑤皮疹。

1.3 支氣管鏡肺泡灌洗 常規(guī)支氣管鏡氣道檢查后，對(duì)彌漫性間質(zhì)性肺疾病通常選擇右肺中葉或左肺舌葉、局限性肺病變則在相應(yīng)支氣管肺段進(jìn)行肺泡灌洗。①對(duì)擬灌洗肺段經(jīng)活檢孔通過(guò)一細(xì)硅膠管注入2%利多卡因2 ml，做灌洗肺段局部麻醉；②將支氣管鏡頂端緊密楔入段或亞段支氣管開(kāi)口處，再經(jīng)活檢孔通過(guò)硅膠管快速注入37 ℃滅菌生理鹽水，每次20 ml，總量100 ml；③立即用50～100 mmHg負(fù)壓吸引回收灌洗液，回收率為40%～60%；④將回收液用雙層無(wú)菌紗布過(guò)濾除去黏液，并記錄總量；⑤裝入硅塑瓶，立即送往實(shí)驗(yàn)室檢查。

1.4 PCP病原學(xué)檢測(cè) ①GMS染色：將BALF離心沉淀的細(xì)胞行細(xì)胞涂片制片，95%乙醇固定10 min，流水及蒸餾水沖洗數(shù)秒；5%過(guò)碘酸鈉氧化，室溫10 min，流水及蒸餾水沖洗數(shù)秒，晾干；置于GMS染液中，65.3 ℃溫育80 min至標(biāo)本轉(zhuǎn)為黃褐色，流水沖洗5 min，蒸餾水沖洗3～4次；0.1%氯化金褪色8 min，蒸餾水沖洗4～5次；伊紅復(fù)染2 min，蒸餾水沖洗數(shù)次；分別以80%、95%和100%乙醇逐級(jí)脫水各2 min，晾干；樹(shù)膠封片后在油鏡下(1 000×)進(jìn)行逐個(gè)視野檢查。涂片經(jīng)染色后由2名技術(shù)員鏡檢讀取。②qPCR：樣本DNA的提取按照試劑盒(美國(guó)OMEGA Biotek公司)說(shuō)明書(shū)進(jìn)行。選擇肺孢子菌線粒體大亞基保守序列，設(shè)計(jì)上游引物：5’AATTGGGGAGCTTTAATTACTG-T 3’，下游引物：5’CACTGAATATCTCGAGGGAGTATG 3’和TaqMan探針：5’(FAM) CTGGGCTGTTTCCCTTTCGACTATCTACCTTATC(TAMRA)3’(生工生物工程有限公司合成)。反應(yīng)體系及條件：試劑均由生工生物工程(上海)有限公司提供，采用ABI7500熒光PCR儀檢測(cè)。PCR擴(kuò)增的總體積為25 μl，包含樣品或標(biāo)準(zhǔn)品1 μl，10×緩沖液(含20 mmol/L Mg2+)2.5 μl，dNTP 1 μmol/L，上游引物(5 pmol/L) 1 μl，下游引物(5 pmol/L) 1 μl，探針(5 pmol/L) 1 μl，Taq酶0.25 μl，ROX 0.5 μl，無(wú)菌去離子水16.75 μl。擴(kuò)增條件為50 ℃ 2 min，95 ℃ 10 min；95 ℃ 15 s，60 ℃ 1 min，循環(huán)40次；單點(diǎn)熒光檢測(cè)：60 ℃。以H2O作為陰性對(duì)照。反應(yīng)結(jié)束后，由電腦自動(dòng)分析計(jì)算定量結(jié)果。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 106例非艾滋病PCP患者中，男77例，女29例；年齡19～78歲，平均年齡(50±16)歲。其中1例無(wú)免疫抑制史和基礎(chǔ)疾病，其他患者均有糖皮質(zhì)激素或細(xì)胞毒藥物使用、腫瘤放化療等免疫抑制史和自身免疫性疾病、腎臟疾病、器官移植、血液系統(tǒng)惡性腫瘤、間質(zhì)性肺病等基礎(chǔ)疾病。106例患者均符合非艾滋病PCP的診斷標(biāo)準(zhǔn)確診。見(jiàn)表1。

2.2 治療方案 106例患者中，有3例患者有磺胺過(guò)敏史，其中2例使用卡泊芬凈聯(lián)合伯氨喹和克林霉素(克林霉素600 mg，每8小時(shí)靜脈注射1次聯(lián)合伯氨喹30 mg，1次/d)治療；1例使用米卡芬凈治療。103例患者中，一線治療單用TMP-SMX 69例(單藥組)，劑量為T(mén)MP 15 mg/(kg·d)+ SMX 75 mg/(kg·d)，分3～4次口服，腎功能不全者根據(jù)估算腎小球?yàn)V過(guò)率調(diào)整劑量；34例患者使用TMP-SMX治療的同時(shí)，一線聯(lián)合棘白菌素類(lèi)藥物(卡泊芬凈或米卡芬凈)(一線組)：首日單次70 mg負(fù)荷劑量，隨后50 mg，1次/d靜脈輸注，共5 d。

2.3 臨床轉(zhuǎn)歸 106例患者中66例(62.26%)好轉(zhuǎn)，40例(37.74%)治療無(wú)效死亡。69例一線治療單用TMP-SMX的患者中，好轉(zhuǎn)37例(53.62%)，32例治療失敗。32例中，20例經(jīng)聯(lián)合棘白菌素類(lèi)治療，好轉(zhuǎn)2例(10.00%)，治療失敗的18例中有10例再經(jīng)克林霉素和(或)伯氨喹治療，好轉(zhuǎn)3例(30.00%)；6例經(jīng)克林霉素和(或)伯氨喹治療，好轉(zhuǎn)2例(33.33%)。34例使用TMP-SMX治療時(shí)，一線聯(lián)合棘白菌素類(lèi)藥物的患者中，好轉(zhuǎn)17例(50.00%)，17例治療失敗，其中9例經(jīng)克林霉素和(或)伯氨喹治療，好轉(zhuǎn)3例(33.33%)。2例一線使用卡泊芬凈聯(lián)合伯氨喹和克林霉素治療，好轉(zhuǎn)1例(50.00%)。1例一線使用米卡芬凈治療，病情好轉(zhuǎn)。見(jiàn)表2。

2.4 不良反應(yīng) 106例患者中，56例(52.83%)患者在治療過(guò)程中發(fā)生不良反應(yīng)。單用TMP-SMX一線治療的患者69例，發(fā)生不良反應(yīng)39例(56.52%)，臨床表現(xiàn)為消化系統(tǒng)癥狀和骨髓抑制的病例數(shù)較多，分別為19例(48.72%)和18例(46.15%)，其余包括肝功能損傷6例(15.38%)，腎功能損傷9例(23.08%)，皮疹3例(7.69%)；其中4例肝功能損傷在聯(lián)合使用棘白菌素類(lèi)藥物后發(fā)生，與TMP-SMX藥物使用關(guān)系不確定。使用TMP-SMX治療時(shí)，一線聯(lián)合棘白菌素類(lèi)藥物者34例，發(fā)生不良反應(yīng)17例(50.00%)，臨床表現(xiàn)為消化系統(tǒng)癥狀6例(35.29%)，骨髓抑制8例(47.06%)，肝功能損傷3例(17.65%)，腎功能損傷3例(17.65%)。使用克林霉素和(或)伯氨喹方案治療27例，發(fā)生不良反應(yīng)2例(7.41%)，均表現(xiàn)為高鐵血紅蛋白血癥。單用米卡芬凈治療1例，未出現(xiàn)任何不良反應(yīng)癥狀。見(jiàn)表2。

2.5 不同治療方案組的療效和安全性比較分析 一線組與單藥組患者的年齡、性別、免疫抑制史和基礎(chǔ)疾病比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表1)，采用一線聯(lián)合TMP-SMX和棘白菌素類(lèi)藥物治療未顯著改變無(wú)創(chuàng)通氣、插管率及有效率，對(duì)不良反應(yīng)的發(fā)生也無(wú)顯著影響。見(jiàn)表2。

單藥組中有20例患者在單用TMP-SMX效果不佳后聯(lián)合棘白菌素類(lèi)藥物治療(二線組)，一線組和二線組的患者均有免疫抑制史，兩組年齡、性別、基礎(chǔ)疾病比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表3。使用TMP-SMX治療時(shí)，一線聯(lián)合棘白菌素類(lèi)藥物的插管率(32.35%)顯著低于二線組(60.00%)(P=0.047)，一線組的有效率(50.00%)顯著高于二線組(10.00%)(P=0.007)，但兩組患者無(wú)創(chuàng)通氣和住院時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表4。兩組患者各系統(tǒng)不良反應(yīng)的發(fā)生率和發(fā)生時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表5。

表1 不同一線治療方案的患者基本信息(例，%)

表2 不同一線治療方案的不良反應(yīng)和臨床轉(zhuǎn)歸

表3 聯(lián)合TMP-SMX和棘白菌素類(lèi)藥物治療的患者基本信息(例，%)

表4 聯(lián)合TMP-SMX和棘白菌素類(lèi)藥物治療的患者的臨床轉(zhuǎn)歸(例，%)

表5 聯(lián)合TMP-SMX和棘白菌素類(lèi)藥物治療的患者的不良反應(yīng)情況(例，%)

注：發(fā)生時(shí)間(治療起)

3 討論

PCP是發(fā)生于免疫功能低下患者的嚴(yán)重肺部機(jī)會(huì)性感染[12]，總體死亡率為48%～67%[13-14]，嚴(yán)重PCP感染患者死亡率高達(dá)84.2%[15]。本研究中，106例非HIV感染PCP患者，經(jīng)治療好轉(zhuǎn)66例，死亡40例，死亡率為37.74%。

TMP-SMX價(jià)格低廉，使用方便，對(duì)非HIV感染 PCP患者有效率達(dá)60%～85%，是公認(rèn)的一線用藥[1]。使用TMP-SMX易發(fā)生不良反應(yīng)，包括惡心、嘔吐、肝腎毒性、骨髓抑制、過(guò)敏反應(yīng)等，很多患者因難以耐受而中斷治療。并且可能由于二氫蝶酸合酶編碼基因的突變，肺孢子菌對(duì)磺胺產(chǎn)生耐藥，影響臨床治療效果[16]。本研究中69例使用TMP-SMX一線治療的患者，37例有效，有效率為53.62%，低于文獻(xiàn)所報(bào)道的有效率，可能與日益增加的耐藥率及嚴(yán)重不良反應(yīng)有關(guān)；39例(56.52%)患者發(fā)生不良反應(yīng)，臨床表現(xiàn)為惡心、嘔吐、腹脹、納差、肝腎功能損傷、血小板減少、中性粒細(xì)胞減少和皮疹等。

棘白菌素類(lèi)抗真菌藥物可特異性抑制真菌細(xì)胞壁的組成成分β(1，3)-D-葡萄糖的合成，破壞真菌結(jié)構(gòu)，與磺胺類(lèi)藥物聯(lián)合，可產(chǎn)生協(xié)同作用[17]。歐洲白血病感染會(huì)議(ECIL)關(guān)于惡性血液系統(tǒng)腫瘤和干細(xì)胞移植患者PCP防治指南中提到，補(bǔ)救治療可選方案包括C-P、靜脈注射噴他脒或大劑量TMP-SMX聯(lián)合卡泊芬凈[18]。有研究顯示，對(duì)于重癥非HIV感染PCP患者，以卡泊芬凈聯(lián)合TMP-SMX作為一線治療可顯著提高治療效果[19]。本研究中，34例患者使用TMP-SMX聯(lián)合棘白菌素類(lèi)為一線治療，有效率為50.00%。與一線使用TMP-SMX相比，有效率未顯著提高。當(dāng)使用TMP-SMX治療效果不佳時(shí)，再聯(lián)合棘白菌素類(lèi)藥物治療的有效率僅為10.00%，插管率高達(dá)60.00%。與二線聯(lián)合棘白菌素類(lèi)藥物相比，一線組的有效率顯著高于二線組(P=0.007)，并可顯著降低插管率(32.35%)(P=0.047)。一線組和二線組相比，不良反應(yīng)發(fā)生率略有降低(50.00% vs.70.00%)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組患者無(wú)創(chuàng)通氣的比率和住院時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

綜上所述，非艾滋病PCP患者治療的有效率有待提高，使用TMP-SMX治療時(shí)，一線聯(lián)合棘白菌素類(lèi)藥物不能降低不良反應(yīng)發(fā)生率，但可能降低插管率，提高臨床療效。