鄭斯琴，高藝花

延邊大學(xué)附屬醫(yī)院影像二科，吉林延吉 133000；*通訊作者 高藝花 gyh20021997@163.com

乳腺癌是嚴(yán)重影響女性健康的惡性腫瘤，蒽環(huán)類藥物可提高其治愈率，但對(duì)心血管系統(tǒng)有毒副作用[1-2]，2013年中國(guó)臨床腫瘤學(xué)會(huì)發(fā)布蒽環(huán)類藥物可致急性、慢性和遲發(fā)性心臟毒性反應(yīng)[3]。研究證實(shí)蒽環(huán)類可引起左心室功能障礙，臨床用左心室功能參數(shù)變化推測(cè)蒽環(huán)類心肌毒性[4-5]。然而，研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)左心室組織多普勒指標(biāo)出現(xiàn)輕微變化時(shí)右心室功能已呈惡化趨勢(shì)，推測(cè)蒽環(huán)類對(duì)肌壁較薄右心室產(chǎn)生的毒副作用比左心室更顯著，右心室功能參數(shù)較左心室參數(shù)能更早期預(yù)測(cè)蒽環(huán)類相關(guān)心肌毒性反應(yīng)，認(rèn)為右心室參數(shù)有利于提高蒽環(huán)類相關(guān)心血管系統(tǒng)并發(fā)癥的早期檢出率，而有利于及早調(diào)整化療方案，防止嚴(yán)重心臟疾患發(fā)生[6-9]。監(jiān)測(cè)蒽環(huán)類右心室心肌毒性的方法有超聲心動(dòng)圖技術(shù)、心臟磁共振顯像技術(shù)、血液生物標(biāo)志物檢測(cè)等。超聲心動(dòng)圖因價(jià)格合理、操作簡(jiǎn)便、可重復(fù)性強(qiáng)，被廣泛用于臨床，目前監(jiān)測(cè)蒽環(huán)類右心室心肌毒性的超聲方法主要包括常規(guī)超聲心動(dòng)圖、組織多普勒成像（tissue doppler imaging，TDI）、超聲心動(dòng)圖斑點(diǎn)追蹤（speckle tracking imaging，STI）、應(yīng)變和應(yīng)變率顯像（strain rate imaging，SRI)、實(shí)時(shí)三維超聲心動(dòng)圖（three-dimensional echocardiography，3DE）等[9-10]。本文就上述超聲心動(dòng)圖技術(shù)及所測(cè)參數(shù)在監(jiān)測(cè)乳腺癌蒽環(huán)類化療相關(guān)右心功能改變中的應(yīng)用進(jìn)行綜述。

1 常規(guī)超聲心動(dòng)圖技術(shù)

常規(guī)右心室監(jiān)測(cè)指標(biāo)有右心室內(nèi)徑、舒張?jiān)缙贓波峰值流速、晚期A波峰值流速、E/A比值和RVFAC（right ventricular fractional area change，RVFAC）等。劉琪等[11]對(duì)72例蒽環(huán)類化療乳腺癌患者及其對(duì)照組行常規(guī)超聲心動(dòng)圖監(jiān)測(cè)，發(fā)現(xiàn)右心室內(nèi)徑變化無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），結(jié)果表明右心室內(nèi)徑等常規(guī)超聲心動(dòng)圖指標(biāo)不是早期評(píng)估蒽環(huán)類化療所致右心室功能變化的敏感指標(biāo)。近幾年國(guó)內(nèi)外學(xué)者認(rèn)為RVFAC可早期評(píng)估右心室收縮功能變化，是檢測(cè)右心室功能改變的敏感指標(biāo)[12-13]。Boczar[14]等研究發(fā)現(xiàn)，49例經(jīng)3個(gè)月蒽環(huán)類藥物化療的乳腺癌患者，其RVFAC從48.3%下降到42.1%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.01），推測(cè)相對(duì)右心室其它常規(guī)參數(shù)，RVFAC更具有評(píng)估右心室早期形態(tài)學(xué)改變的價(jià)值。

2 三尖瓣瓣環(huán)收縮期位移

三尖瓣瓣環(huán)收縮期位移（tricuspid annular plane systolic excursion，TAPSE）可由M型超聲心動(dòng)圖測(cè)得，也可由TDI獲得[15]。Tanindi等[16]對(duì)37例術(shù)后蒽環(huán)類化療乳腺癌患者血清N末端腦鈉肽前體NTproBNP水平與右心室TAPSE測(cè)值比較，發(fā)現(xiàn)第一、第二療程后TAPSE值與血清NT-proBNP值間有較好相關(guān)性（r=-0.7，P＜0.001；r=-0.62，P＜0.001)，說(shuō)明TAPSE監(jiān)測(cè)蒽環(huán)類相關(guān)右心室功能改變方面有較高的可預(yù)測(cè)性。但TAPSE測(cè)量存在一定角度依賴性，在評(píng)價(jià)右心室整體收縮功能方面敏感性較差[17]。

3 右心室心肌做功指數(shù)

心肌做功指數(shù)（myocardial performance index，MPI），也稱Tei指數(shù)，它用于綜合評(píng)估心室功能，受右心室?guī)缀涡螒B(tài)及前后負(fù)荷影響小，操作簡(jiǎn)便，已有研究用Tei指數(shù)監(jiān)測(cè)蒽環(huán)類化療患者右心室功能改變。姜志榮等[18]用右心室Tei指數(shù)評(píng)價(jià)蒽環(huán)類相關(guān)右心室心肌亞臨床功能損傷時(shí)發(fā)現(xiàn)，患者心室射血時(shí)間等參數(shù)與化療前比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義時(shí)，Tei指數(shù)出現(xiàn)明顯增高趨勢(shì)，其差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.005）；Abdar等[19]對(duì)67例接受蒽環(huán)類化療乳腺癌患者進(jìn)行化療前后Tei指數(shù)的比較，也發(fā)現(xiàn)化療后Tei指數(shù)較化療前顯著提高（P＜0.001）。上述結(jié)果說(shuō)明右室Tei指數(shù)可用于監(jiān)測(cè)蒽環(huán)類化療腫瘤患者右心室早期功能改變。但是，Tei指數(shù)對(duì)右心室收縮功能的評(píng)級(jí)缺乏特異性，且易受患者心率影響，不適合對(duì)房顫、顯著心率不齊患者行右心室功能的評(píng)估[20-22]。

4 TDI

TDI是定量評(píng)價(jià)心室室壁運(yùn)動(dòng)的新超聲心動(dòng)圖技術(shù)。它對(duì)早期評(píng)估心室收縮功能改變方面較常規(guī)超聲心動(dòng)圖敏感[23-24]。Arslan等[25]用TDI研究38例蒽環(huán)類化療患者時(shí)發(fā)現(xiàn)，右心室E't、E't/A't值不同于未經(jīng)化療的健康對(duì)照組（P＜0.0001，P＜0.0001），并且推測(cè)蒽環(huán)類化療患者心室舒張功能改變可被TDI檢測(cè)到。TDI所測(cè)參數(shù)E't、A't、E't/A't受右心室前后負(fù)荷影響小，可記錄特定位置右心室心肌組織運(yùn)動(dòng)速度，推測(cè)右心室血流動(dòng)力學(xué)改變。但是該技術(shù)只可測(cè)同聲速方向平行心肌組織的運(yùn)動(dòng)，因此TDI在監(jiān)測(cè)化療后右心室整體收縮功能改變方面存在一定局限性[26-27]。

5 應(yīng)變和應(yīng)變率顯像

應(yīng)變是指心肌的形變能力，應(yīng)變率（strain rate，SR）是指心肌形變的速度。兩者可通過(guò)TDI或STI測(cè)得。Chang等[28]研究35例乳腺癌患者發(fā)現(xiàn)，化療第二療程后患者右心室縱向應(yīng)變較化療前明顯降低（-22.49±4.97比-18.48±4.46，P=0.001）；Ya?ci-Küpeli等[29]對(duì)19例蒽環(huán)類化療癌癥患者進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，患者右心室外側(cè)壁及下壁基底部收縮期SR明顯低于對(duì)照組，P值均小于0.05。上述研究表明，應(yīng)變和SR較常規(guī)超聲心動(dòng)圖參數(shù)能更早期、準(zhǔn)確發(fā)現(xiàn)和評(píng)估化療相關(guān)右心室心肌功能改變[30]。STI所測(cè)應(yīng)變和SR可反映心肌縱向、徑向及圓周方向上的運(yùn)動(dòng)，亦可反應(yīng)心肌本身扭轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)，可適合用于評(píng)估心肌整體與局部微小運(yùn)動(dòng)。優(yōu)點(diǎn)還包括不受患者呼吸影響，圖像幀頻高，不受聲束入射角限制，時(shí)間、空間分辨率高等。張盼盼等[31]采用三維STI對(duì)40例乳腺癌術(shù)后接受蒽環(huán)類為主化療患者行STI檢測(cè)，發(fā)現(xiàn)部分右心室應(yīng)變及SR變化早于患者左心室參數(shù)，右心室整體縱向應(yīng)變、徑向應(yīng)變、圓周應(yīng)變值較化療前均減低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。STI在評(píng)估右心室整體及局部微小運(yùn)動(dòng)變化方面優(yōu)于傳統(tǒng)超聲心動(dòng)圖參數(shù)。但是，TDI所測(cè)應(yīng)變和SR容易受聲束固有角度影響，無(wú)法評(píng)估右心室心尖部等聲束角度較大部位心肌運(yùn)動(dòng)[32-33]。

6 3DE

隨著三維圖像采集及重建技術(shù)的發(fā)展，測(cè)量右心室容積的軟件應(yīng)運(yùn)而生。二維超聲心動(dòng)圖技術(shù)只可測(cè)右心室單平面圖像，3DE通過(guò)多角度多方位實(shí)時(shí)采集右心室立體圖像來(lái)獲取右心室功能參數(shù)（圖1）。它在評(píng)估蒽環(huán)類所致右心室功能改變方面較二維超聲心動(dòng)圖準(zhǔn)確、客觀、全面。此外，所測(cè)參數(shù)RVEF可同二維測(cè)量值RVFAC、TAPSE相結(jié)合，有效提高超聲技術(shù)在監(jiān)測(cè)右心室功能變化方面的能力[34-35]。3DE不足之處包括無(wú)法準(zhǔn)確測(cè)量右心室擴(kuò)大較明顯患者RVEF值；相對(duì)心臟磁共振技術(shù)容易低估右心室舒張末和收縮末容積；圖像采集過(guò)程中易受患者心率、呼吸及肺氣干擾的影響等[36-37]。目前，應(yīng)用三維超聲心動(dòng)圖技術(shù)及其參數(shù)評(píng)價(jià)蒽環(huán)類藥物化療所致右心功能改變方面的報(bào)道相對(duì)甚少，這有待在將來(lái)的研究中得到完善。

圖1 女，56歲，浸潤(rùn)性乳腺癌。蒽環(huán)類化療前行三維超聲心動(dòng)圖檢查，RVEF值為79.80%（A）；蒽環(huán)類化療1個(gè)療程后行三維超聲心動(dòng)圖檢查，RVEF值為66.38%，較化療前減低（B）；化療2個(gè)療程后行三維超聲心動(dòng)圖檢查，RVEF降為58.71%，其值較化療前和化療第一療程后均減低（C）。RVEF：右心室射血分?jǐn)?shù)

綜上所述，超聲心動(dòng)圖技術(shù)操作簡(jiǎn)便，價(jià)格合理，對(duì)身體無(wú)創(chuàng)，其所用方法和所測(cè)參數(shù)能較早發(fā)現(xiàn)蒽環(huán)類化療期所致右心室的功能改變。若所測(cè)右心室參數(shù)同左心室的相結(jié)合，可提高乳腺癌蒽環(huán)類化療相關(guān)心肌毒性反應(yīng)的早期診斷率，而減少蒽環(huán)類相關(guān)心衰疾患的發(fā)生。