任玲，羅渝昆

解放軍總醫(yī)院超聲科，北京 100853；*通訊作者 羅渝昆 lyk301@163.com

淺表淋巴結(jié)是構(gòu)成人體免疫系統(tǒng)的重要外周免疫器官，多種全身及局限性疾病均可侵襲淋巴結(jié)，使其形態(tài)、結(jié)構(gòu)等發(fā)生改變[1]，也是惡性腫瘤的主要轉(zhuǎn)移途徑之一。因此，準(zhǔn)確評(píng)估淋巴結(jié)的性質(zhì)對(duì)于疾病的診斷、治療方法的選擇及預(yù)后評(píng)估具有重要意義[2]。二維超聲及多普勒超聲是檢查淋巴結(jié)病變的重要方法，但淋巴結(jié)病變超聲表現(xiàn)的重疊性導(dǎo)致常規(guī)超聲檢查有時(shí)難以鑒別其性質(zhì)[3]。近年，隨著影像學(xué)技術(shù)的快速發(fā)展，超聲造影已應(yīng)用于診斷淺表淋巴結(jié)的病變[4]，并取得了一定的成果。本文對(duì)靜脈超聲造影在淺表淋巴結(jié)病變診斷中的應(yīng)用進(jìn)行綜述。

1 靜脈超聲造影及檢查方法

超聲造影是將與人體軟組織存在明顯聲特性阻抗差的微泡注入體腔、管道或血管內(nèi)，利用微泡在聲場中的非線性效應(yīng)及所產(chǎn)生的強(qiáng)烈背向散射獲得對(duì)比增強(qiáng)圖像，使器官或病變易于顯示，從而有助于觀察血流灌注信息[5]。

目前，經(jīng)靜脈淋巴結(jié)超聲造影采用的造影劑是第二代超聲造影劑六氟化硫微泡（SonoVue，Bracco公司，意大利），其直徑為2～5 μm，平均直徑約為2.5 μm，小于紅細(xì)胞平均直徑7.2 μm[6]，因而可自由、順利通過毛細(xì)血管和淋巴微血管，但不能穿過血管內(nèi)皮進(jìn)入組織間隙[7]。造影時(shí)將SonoVue凍干粉與5.0 ml生理鹽水混合后人工振蕩混勻，通常經(jīng)肘靜脈團(tuán)注造影劑2.4 ml/次，然后以生理鹽水5 ml沖管。

2 靜脈淋巴結(jié)超聲造影在淺表淋巴結(jié)病變診斷中的應(yīng)用

淋巴結(jié)是血供豐富的器官，正常的淋巴結(jié)內(nèi)有足夠的血液供應(yīng)[8]。Rubaltelli等[9]研究表明，超聲造影能夠反映淋巴結(jié)的微循環(huán)情況并發(fā)現(xiàn)“新”的淋巴結(jié)疾病的診斷特征。不同組織學(xué)類型的淋巴結(jié)疾病有不同的增強(qiáng)模式[10-11]。目前的研究表明超聲造影的增強(qiáng)模式可以用于區(qū)分良性和惡性淋巴結(jié)[12]。

2.1 良性淋巴結(jié)的超聲造影表現(xiàn)

2.1.1 淋巴結(jié)炎的超聲造影表現(xiàn) 良性淋巴結(jié)的灰階超聲聲像圖表現(xiàn)為淋巴結(jié)均勻性增大，多呈偏長橢圓形，包膜清晰，表面光滑，周邊皮質(zhì)多呈分布均勻的低回聲，中央髓質(zhì)呈窄條狀高回聲，淋巴門常可顯示，居中或者稍偏一側(cè)。淋巴結(jié)由淋巴門動(dòng)脈供血，自淋巴門處逐級(jí)分支到達(dá)皮質(zhì)，血管分布規(guī)則，動(dòng)脈和靜脈血管均可見。因此，良性淋巴結(jié)的超聲造影表現(xiàn)為自淋巴門至淋巴結(jié)整體的均勻性離心性增強(qiáng)，呈均勻性高或等增強(qiáng)表現(xiàn)，甚至可見淋巴門血管結(jié)構(gòu)[10,13-14]；發(fā)生炎癥時(shí)，由于小動(dòng)脈擴(kuò)張及大量血管形成和豐富的皮質(zhì)毛細(xì)血管循環(huán)，淋巴結(jié)超聲造影整體呈均勻高增強(qiáng)表現(xiàn)[14-15]。既往研究顯示，正常和炎性淋巴結(jié)的超聲造影特征為離心和均勻增強(qiáng)模式，炎癥僅通過量（峰值）增強(qiáng)而不是通過分布的變化改變其增強(qiáng)模式[16]。

2.1.2 壞死性淋巴結(jié)炎的超聲造影表現(xiàn)（圖1）Kikuchi-Fujimoto?。↘ikuchi-Fujimoto disease，KFD）又稱為組織細(xì)胞壞死性淋巴結(jié)炎，是一種良性淋巴結(jié)腫大的自限性疾病[17]，超聲造影主要表現(xiàn)為離心性和彌漫性均勻增強(qiáng)模式，其非壞死區(qū)的血管代償性擴(kuò)張而使血流量增多，使造影劑瞬間灌注而呈彌漫性增強(qiáng)，其壞死灶較為微觀或其中血管尚存在使其增強(qiáng)較均勻。組織細(xì)胞壞死性淋巴結(jié)炎的增強(qiáng)模式符合良性淋巴結(jié)的造影特點(diǎn)，為淋巴結(jié)門血管結(jié)構(gòu)存在或增粗的體現(xiàn)[18-19]。

圖1 男，34歲，組織細(xì)胞壞死性淋巴結(jié)炎。灰階超聲圖像示淋巴結(jié)（箭）呈不均勻低回聲，未見淋巴門結(jié)構(gòu)（A）；淋巴結(jié)超聲造影示不均勻等增強(qiáng)表現(xiàn)（箭），局部見無增強(qiáng)區(qū)（星號(hào)，B）

2.1.3 淋巴結(jié)結(jié)核的超聲造影表現(xiàn)（圖2）淋巴結(jié)結(jié)核的超聲表現(xiàn)多樣，不同時(shí)期的淋巴結(jié)結(jié)核有不同的超聲表現(xiàn)[8]，灰階超聲可表現(xiàn)為淋巴結(jié)炎型、低回聲團(tuán)塊型、液化型及鈣化型。彩色多普勒血流可表現(xiàn)為淋巴門部血流型、周邊血流型、混合血流型、中央血流紊亂型及無血流型[20]。因此，淋巴結(jié)結(jié)核的超聲造影表現(xiàn)也具有多樣性，分為均勻增強(qiáng)型、不均勻增強(qiáng)型和無增強(qiáng)型，其增強(qiáng)區(qū)病理表現(xiàn)多為未被破壞的淋巴結(jié)組織及結(jié)核性肉芽腫，無增強(qiáng)區(qū)病理表現(xiàn)為干酪樣壞死及液化壞死[8,12]。非典型結(jié)核性淋巴結(jié)和轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的超聲造影模式特征存在重疊[8]。另外，Zhang等[12]、Yang等[21]報(bào)道部分結(jié)核性淋巴結(jié)的超聲造影特點(diǎn)為外周灌注、內(nèi)部有厚的增強(qiáng)隔膜。文獻(xiàn)報(bào)道[8]，淋巴結(jié)內(nèi)出現(xiàn)對(duì)稱性壞死而超聲造影表現(xiàn)為特征性的“眼鏡征”，對(duì)于結(jié)核性淋巴結(jié)的診斷具有一定的特異性。

圖2 女，32歲，結(jié)核性淋巴結(jié)。灰階超聲圖像示淋巴結(jié)（箭，A）；淋巴結(jié)超聲造影示不均勻等增強(qiáng)（箭），內(nèi)見無增強(qiáng)區(qū)（星號(hào)，B）

2.2 惡性淋巴結(jié)的超聲造影表現(xiàn)

2.2.1 轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的超聲造影表現(xiàn)（圖3、4）Poanta等[10]研究表明，轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)癌組織的腫瘤細(xì)胞首先侵入包膜內(nèi)的輸入淋巴管和包膜下竇，然后延伸至小梁旁竇和髓竇進(jìn)入淋巴結(jié)內(nèi)，呈向心性生長，并分泌血管生成誘導(dǎo)因子刺激新生血管生成[22]。由于新生的腫瘤血管和動(dòng)靜脈瘺口徑的變化，以及因腫瘤細(xì)胞大量快速增殖導(dǎo)致壓力增高使血管受壓、靜脈回流障礙、血栓形成等不利因素而形成壞死區(qū)，使造影增強(qiáng)的模式呈不均勻增強(qiáng)，表現(xiàn)為自周邊向中心的不均勻性增強(qiáng)的背景下出現(xiàn)低增強(qiáng)或無增強(qiáng)區(qū)[17,23]。與良性淋巴結(jié)相比，惡性淋巴結(jié)不僅具有更多數(shù)量的外周血管，而且具有更長的對(duì)比增強(qiáng)持續(xù)時(shí)間。破壞性缺血性壞死是惡性浸潤的重要表現(xiàn)，癌性淋巴結(jié)浸潤的超聲造影表現(xiàn)是向心性不均勻性增強(qiáng)和灌注缺損。來自不同原發(fā)性腫瘤的轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的超聲造影表現(xiàn) 可能不同[8,24]：口腔鱗狀細(xì)胞癌的轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)超聲造影表現(xiàn)為不均勻低增強(qiáng)甚至無增強(qiáng)[25]；腺癌的轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的超聲造影表現(xiàn)為高增強(qiáng)，如甲狀腺乳頭狀癌轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)內(nèi)的高回聲區(qū)[25]，為源自淋巴管并緩慢生長的淋巴結(jié)內(nèi)的局部腫瘤集落，超聲造影表現(xiàn)為高增強(qiáng)，而未被腫瘤侵犯的區(qū)域淋巴結(jié)表現(xiàn)為低增強(qiáng)[26-27]。

圖3 男，56歲，低分化鱗狀細(xì)胞癌轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)?；译A超聲圖像示多發(fā)轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)（星號(hào)），呈融合狀（A）；淋巴結(jié)超聲造影示不均勻高增強(qiáng)（箭），局部見無增強(qiáng)區(qū)（星號(hào)，B）

圖4 女，37歲，甲狀腺乳頭狀癌轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)?；译A超聲圖像示轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)（星號(hào)，A）；淋巴結(jié)超聲造影示不均勻高增強(qiáng)（箭），局部見低-無增強(qiáng)區(qū)（星號(hào)，B）

2.2.2 淋巴瘤的超聲造影表現(xiàn)（圖5）目前關(guān)于淋巴瘤的超聲造影研究很少，其增強(qiáng)模式變化很大。淋巴瘤的病理變化通常是在淋巴結(jié)內(nèi)部開始，由中心逐漸向外滲透，但是根據(jù)其侵襲性和自然轉(zhuǎn)歸判斷，病變可能極少會(huì)到達(dá)包膜下區(qū)域，周邊可能長時(shí)間保持正常[20]，因此受影響的淋巴結(jié)保留了淋巴門正常的血管[28-29]，從淋巴門血管及其分支形成新的皮質(zhì)毛細(xì)血管循環(huán)，這種改變使淋巴瘤的超聲造影表現(xiàn)為離心性均勻高增強(qiáng)，也是最常觀察到的模式，因此很難與炎性淋巴結(jié)相鑒別[23,30-33]。Rubaltelli等[9]報(bào)道淋巴瘤多表現(xiàn)為彌漫均勻的“雪花狀”增強(qiáng)，并推測與腫瘤內(nèi)小動(dòng)脈擴(kuò)張有關(guān)，微氣泡可以快速灌注和擴(kuò)散至整個(gè)淋巴結(jié)，很少有灌注缺損，迅速、整體的強(qiáng)化特點(diǎn)可能有助于淋巴瘤的鑒別診斷[15,17,23,31,34]。De Stefano等[14]研究發(fā)現(xiàn)B細(xì)胞淋巴瘤與T細(xì)胞淋巴瘤的超聲造影表現(xiàn)不同，并將淋巴結(jié)的超聲造影增強(qiáng)表現(xiàn)分為4個(gè)定性類別：第1類表現(xiàn)為淋巴結(jié)均勻性高增強(qiáng)；第2類表現(xiàn)為淋巴結(jié)均勻性等增強(qiáng)；第3類表現(xiàn)為淋巴結(jié)不均勻性增強(qiáng)；第4類表現(xiàn)為淋巴結(jié)低增強(qiáng)時(shí)，T細(xì)胞淋巴瘤的超聲造影表現(xiàn)為1類和2類，而B細(xì)胞淋巴瘤的超聲造影表現(xiàn)為3類和4類，而這些B細(xì)胞淋巴瘤患者均為HIV陽性。

圖5 男，32歲，淋巴瘤?；译A超聲圖像示腫大淋巴結(jié)（星號(hào)），呈極低回聲（A）；淋巴結(jié)超聲造影示均勻高增強(qiáng)（箭，B）

3 經(jīng)靜脈淋巴結(jié)超聲造影的時(shí)間強(qiáng)度-曲線定量分析

目前超聲造影時(shí)間-強(qiáng)度曲線定量分析已用于鑒別淋巴結(jié)病變性質(zhì)，既往研究對(duì)良、惡性淋巴結(jié)的造影時(shí)間-強(qiáng)度曲線定量分析進(jìn)行比較，但結(jié)果不完全一致，超聲造影定量分析時(shí)間-強(qiáng)度曲線結(jié)果受注射劑量、感興趣區(qū)的選擇、平均淋巴結(jié)大小、納入患者的性別比及原發(fā)腫瘤的影響[13]。因此，超聲造影時(shí)間-強(qiáng)度曲線定量分析仍需大樣本多中心研究進(jìn)一步探討。目前仍以造影強(qiáng)化表現(xiàn)評(píng)價(jià)為主。

4 總結(jié)與展望

在高分辨力超聲及彩色多普勒超聲檢查淋巴結(jié)的基礎(chǔ)上，經(jīng)靜脈淋巴結(jié)超聲造影可進(jìn)一步評(píng)價(jià)淋巴結(jié)的微循環(huán)血流信息，有助于對(duì)淋巴結(jié)病變的定性診斷及鑒別診斷。與常規(guī)超聲引導(dǎo)的細(xì)針穿刺轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)相比，超聲造影可提供一種更有效、更安全的診斷方法[25]。經(jīng)組織內(nèi)注射造影劑可實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)觀察顯影淋巴管和淋巴結(jié)，并準(zhǔn)確定位前哨淋巴結(jié)。超聲造影在評(píng)估淋巴瘤化療效果方面也具有潛在的研究價(jià)值[34]。隨著靶向超聲造影劑的研究及發(fā)展，將表面攜帶有特異性抗體的超聲造影劑作為一種示蹤技術(shù)，靶向造影微泡，可用于鑒別原發(fā)于鱗狀細(xì)胞癌或腺癌的轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)[16]等檢查，將極大地促進(jìn)其應(yīng)用。