李航，趙禮金

（遵義醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院 1.醫(yī)務(wù)科 2.肝膽外科，貴州 遵義 563003）

膽囊良性疾病主要包括膽囊結(jié)石、膽囊息肉樣病變、結(jié)石性膽囊炎與非結(jié)石性膽囊炎等，隨著年齡的增加，其發(fā)病率逐漸升高，已成為老年人群的常見病[1]。腹腔鏡膽囊切除術(shù)（laparoscopic cholecystectomy，LC）是治療膽囊良性疾病手術(shù)的金標(biāo)準(zhǔn)，具有手術(shù)時(shí)間短、微創(chuàng)、患者耐受性好、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，療效確切[2-3]。 如何縮短住院時(shí)間，減少醫(yī)療費(fèi)用，逐漸成為研究重點(diǎn)。國(guó)外率先開展日間手術(shù)腹腔鏡膽囊切除（day-surgery LC，LC/DS），LC/DS是指在1個(gè)工作日內(nèi)完成整個(gè)手術(shù)過程并出院的術(shù)式。研究[4]表明，LC/DS可顯著加快患者的康復(fù)，縮短住院時(shí)間。目前國(guó)內(nèi)外老年患者LC/DS尚無可參考的指南規(guī)范，有研究[5-6]認(rèn)為年齡＜65歲患者可接受LC/DS，但也有學(xué)者[7-8]認(rèn)為老年患者（≥65歲）也可接受LC/DS。本研究收集于我院接受LC/DS患者的臨床資料，比較老年患者與非老年患者接受LC/DS的治療效果，分析老年患者延遲出院的因素，探討老年患者接受LC/DS的安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2015年1月—2018年12月于遵義醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院接受LC/DS的3 455例患者的資料，老年患者（≥65歲）515例，非老年患者（14～64歲）2 940例。老年患者中高血壓245例，II型糖尿病81例，冠心病54例，腦血管疾病37例，心率失常20例，冠脈支架置入術(shù)17例，心肌梗死5例，心臟搭橋術(shù)5例，心臟二尖瓣置換術(shù)1例，慢性阻塞性肺疾病4例，支氣管哮喘2例，支氣管擴(kuò)張癥1例，肺血栓栓塞1例，甲狀腺功能減退癥 3例，甲狀腺功能亢進(jìn)癥1例。納入標(biāo)準(zhǔn)[9]：⑴ 老年患者年齡≥65歲，非老年患者年齡14～64歲；⑵ 明確診斷為膽囊良性疾病，并接受LC/DS；⑶ 伴有其他系統(tǒng)伴隨疾病，但住院期間不需要特殊處理。排除疑似癌變、手術(shù)禁忌及美國(guó)麻醉協(xié)會(huì)評(píng)分高于II級(jí)者。本研究已經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及家屬均知情同意。

1.2 臨床路徑

完成各項(xiàng)術(shù)前檢查，于手術(shù)日晨空腹入院，全麻，建立CO2氣腹，常規(guī)以三孔法操作，不能良好暴露手術(shù)視野時(shí)改為四孔法操作。膽囊嚴(yán)重炎癥、膽囊周圍嚴(yán)重黏連時(shí)行黏連松解或中轉(zhuǎn)開腹。麻醉復(fù)蘇后返回日間病房繼續(xù)觀察，根據(jù)患者臨床癥狀給予對(duì)癥治療[10-11]?；颊吒共坑跋駥W(xué)及血液檢查無明顯異常，意識(shí)清醒，生命體征平穩(wěn)，無明顯疼痛，無手術(shù)及麻醉相關(guān)并發(fā)癥，具備基本生活自理能力，可辦理出院（手術(shù)日或術(shù)后24 h內(nèi)）[8]。出院30 d后門診隨訪。

1.3 觀察指標(biāo)

⑴ 比較老年患者與非老年患者治療效果，包括出院30 d再入院率、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量。⑵ 比較老年患者與非老年患者延遲出院原因。 ⑶ 將105例延遲出院老年患者按照原因分為心理因素組、并發(fā)癥組、留置腹腔引流管組及中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)組，分析各組患者既往史及膽囊病理檢查結(jié)果，并分析老年患者LC/DS延遲出院的危險(xiǎn)因素。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 20.0對(duì)相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。采用Logistic回歸法分析老年患者LC/DS延遲出院的危險(xiǎn)因素。以P＜0.05為組間數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者治療效果比較

與非老年患者相比，老年患者手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)、術(shù)中出血量較多（均P＜0.05），而兩組出院30 d再入院率間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）（表1）。

2.2 兩組患者延遲出院原因比較

410例老年患者術(shù)后1 d出院，105例延遲出院，總延遲出院率為20.39%（105/515）。非老年患者435例患者延遲出院，總延遲出院率為14.80%（435/2 940）。老年患者總延遲出院率明顯高于非老年患者（P＜0.05）。老年患者因心理因素、留置腹腔引流管而延遲出院的發(fā)生率明顯高于非老年患者（8.74% vs.6.50%，4.47% vs.1.97%，均P＜0.05）（表2）。

表1 兩組患者治療結(jié)果比較

表2 兩組患者延遲出院原因比較[n（%）]

2.3 老年患者既往史及膽囊病理檢查結(jié)果

心理因素組與一日出院組的吸煙史、心率失常、慢性炎癥及膽囊壁厚度≥3 mm比較，均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）；并發(fā)癥組與一日出院組的上腹部手術(shù)史、息肉樣病變、膽囊壁厚度≥3 mm比較，均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）；留置腹腔引流管組與一日出院組的冠心病、II型糖尿病、膽石癥、急性炎癥、膽囊壁厚度≥3 mm比較，均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）；中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)組與一日出院組的吸煙史、冠心病、II型糖尿病、膽石癥、膽石癥伴息肉樣病變、急性炎癥、膽囊壁厚度≥3 mm者比較，均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（均P＜0.05）（表3）。

表3 老年患者既往史及膽囊病理檢查結(jié)果[n（%）]

2.4 老年患者LC/DS延遲出院危險(xiǎn)因素分析

將上述各組與一日出院組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的因素作為自變量引入Logistic回歸分析，結(jié)果顯示心率失常病史、膽囊慢性炎癥與因心理因素延遲出院有關(guān)；而膽囊急性炎癥、膽囊壁厚度≥3 mm與留置腹腔引流管延遲出院有關(guān)（表4）。

表4 老年患者LC/DS延遲出院危險(xiǎn)因素分析

3 討 論

膽囊良性疾病主要包括膽囊結(jié)石、膽囊息肉樣病變、結(jié)石性膽囊炎與非結(jié)石性膽囊炎等，隨著年齡的增加，膽囊良性疾病發(fā)病率逐漸升高[12]。膽囊切除術(shù)是目前治療膽囊良性疾病療效最為確切的方法，與開腹膽囊切除術(shù)相比，LC在手術(shù)時(shí)間、手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率和術(shù)后病死率上無明顯差異，但患者住院時(shí)間短、術(shù)后恢復(fù)快，具有明顯優(yōu)勢(shì)，已成為治療膽囊良性疾病的金標(biāo)準(zhǔn)[13]。

日間手術(shù)具有可提高醫(yī)療資源使用效率、縮短住院等候和治療時(shí)間、降低醫(yī)療費(fèi)用及促進(jìn)患者更快恢復(fù)等優(yōu)勢(shì)，已被逐漸應(yīng)用于臨床中。近年來隨著LC/DS的廣泛開展，其逐漸被應(yīng)用到老年患者中。老年人生理機(jī)能減退，老年膽囊疾病患者接受手術(shù)治療并發(fā)癥發(fā)生率和病死率均較高。有研究[14]顯示老年患者接受LC/DS是安全的。本文旨在分析老年患者LC/DS的治療效果，探討老年患者LC/DS的安全性。

Rao等[15]研究認(rèn)為，老年患者接受LC/DS的并發(fā)癥發(fā)生率低，安全可行。本研究中，2015年1月—2018年12月間本院共3 455例患者接受LC/DS，其中老年患者515例，非老年患者2 940例。相較非老年患者，老年患者手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，術(shù)中出血量較多（P＜0.05）。老年患者重要臟器功能退化，常合并全身多系統(tǒng)疾病，膽囊疾病病程較長(zhǎng)，炎癥更嚴(yán)重，手術(shù)難度增加，導(dǎo)致手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)，術(shù)中出血量增多，手術(shù)時(shí)間、手術(shù)難度是住院時(shí)間延長(zhǎng)的重要影響因素[16]。老年患者與非老年患者出院30 d內(nèi)再入院率間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），結(jié)果顯明，老年患者接受LC/DS不會(huì)發(fā)生更高的二次入院風(fēng)險(xiǎn)。這主要得益于術(shù)前嚴(yán)格落實(shí)相關(guān)安全評(píng)估，嚴(yán)格按照LC/DS病例選擇標(biāo)準(zhǔn)納入患者，確保了手術(shù)的安全性。

有研究[6]報(bào)道，全年齡段患者的LC/DS延遲出院率為4.6%～37.0%。本研究中，410例老年患者一日出院，105例患者延遲出院，延遲出院率為20.39%。435例非老年患者延遲出院，延遲出院率為14.80%。老年患者延遲出院率高于非老年患者（P＜0.05）。老年患者因心理因素而延遲出院的發(fā)生率明顯高于非老年患者（8.74% vs.6.50%）（P＜0.05），主要原因?yàn)槔夏昊颊咭蚰挲g原因而主觀增加術(shù)后觀察時(shí)間以及部分患者質(zhì)疑日間手術(shù)的安全性而拒絕出院。Victorzon等[17]研究也顯示，15.5%的LC/DS患者延遲出院原因?yàn)樾睦硪蛩?。這提醒醫(yī)務(wù)人員應(yīng)加強(qiáng)對(duì)老年患者LC/DS的健康宣教，增加患者的治療信心[18]。老年患者因留置腹腔引流管而延遲出院的發(fā)生率也高于非老年患者（4.47% vs.1.97%）（P＜0.05）。老年患者膽囊疾病病程較長(zhǎng)，病情較為復(fù)雜，解剖結(jié)構(gòu)較難辨認(rèn)，手術(shù)較為困難，根據(jù)具體情況術(shù)后預(yù)防性留置腹腔引流管也相應(yīng)增多，這也是合理的，有利于確保醫(yī)療安全[19]。考慮到老年患者的體質(zhì)較差等綜合原因，本研究中所有患者于病情控制拔除腹腔引流管。

將老年患者按照出院時(shí)間及延遲出院的原因，分為一日出院組、心理因素組、并發(fā)癥組、留置腹腔引流管組及中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)組，并對(duì)各組患者既往史及膽囊病理檢查結(jié)果進(jìn)行分析，結(jié)果顯示：心理因素組與一日出院組的吸煙史、心率失常、慢性炎癥及膽囊壁厚度≥3 mm間有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（均P＜0.05）；并發(fā)癥組與一日出院組的上腹部手術(shù)史、息肉樣病變、膽囊壁厚度≥3 mm間均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（均P＜0.05）；留置腹腔引流管組與一日出院組的冠心病、II型糖尿病、膽石癥、急性炎癥、膽囊壁厚度≥3 mm間均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（均P＜0.05）；中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)組與一日出院組的吸煙史、冠心病、II型糖尿病、膽石癥、膽石癥伴息肉樣病變、急性炎癥、膽囊壁厚度≥3 mm間均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（均P＜0.05）。

本研究中，老年患者因心理因素延遲出院的發(fā)生率為8.74%，心律失常病史、膽囊慢性炎癥與患者因心理因素而延遲出院有關(guān)。CO2氣腹對(duì)患者的心、肺功能產(chǎn)生一定的影響，可增加心臟前后負(fù)荷，增加心肌耗氧量，并增加心律失常發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。將CO2氣腹壓將至7 mmHg （1 mmHg=0.133kPa）可以降低心律失常的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。膽囊慢性炎癥病程較長(zhǎng)，患者對(duì)療效存在一定擔(dān)憂，故而推遲出院。結(jié)果提示我們，應(yīng)加強(qiáng)對(duì)伴有心率失常病史及膽囊慢性炎癥患者的健康宣教，增加其治療信心[20]。本研究中老年患者并發(fā)癥發(fā)生率為6.41%，與研究報(bào)道的4.5%～9.3%基本一致[6,21]。腹痛、嘔吐及發(fā)熱是最主要的并發(fā)癥。嚴(yán)格掌握LC/DS手術(shù)指征是降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的有效措施，同時(shí)，術(shù)前給予地塞米松和非甾體類抗炎藥及止吐藥，可以減少患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，提高患者的恢復(fù)質(zhì)量[22]。因留置腹腔引流管而延遲出院發(fā)生率為4.47%，與研究報(bào)道的2.20%～2.30%一致[6,13]。膽囊急性炎癥與膽囊壁厚度≥3 mm均提示膽囊炎癥較重，術(shù)中操作難度較大，可預(yù)防性留置腹腔引流管[23-25]。自1989年以來，腹腔鏡下膽囊切除術(shù)逐漸成為治療急性膽囊炎的金標(biāo)準(zhǔn)，但本研究結(jié)果顯示，膽囊急性炎癥是導(dǎo)致留置腹腔引流管延遲出院的危險(xiǎn)因素，可見，急性膽囊炎尤其炎癥較重時(shí)選擇日間手術(shù)應(yīng)持謹(jǐn)慎態(tài)度，且患者術(shù)后均需接受抗感染治療。老年患者的中轉(zhuǎn)開腹率為0.78%。遇到嚴(yán)重腹腔或膽囊周圍粘連時(shí)，不可強(qiáng)行操作，及時(shí)中轉(zhuǎn)開腹可確保手術(shù)安全[26-28]。

綜上所述，嚴(yán)格完善相關(guān)術(shù)前檢查并把握LC/DS納入標(biāo)準(zhǔn)，老年患者接受LC/DS是安全可行的。心率失常、膽囊慢性/急性炎癥及膽囊壁厚度≥3 mm與老年患者LC/DS延遲出院有關(guān)，值得臨床重視。