楊海波 陳永祥 馬生茂 張亞政 陳曉昌

（寧夏回族自治區(qū)人民醫(yī)院心胸外科 寧夏 銀川 750011）

近年來我國冠心病的發(fā)病率逐年上升，冠心病已成為健康的嚴重威脅［1］。冠狀動脈搭橋術(shù)是治療冠心病的有效手段。非體外循環(huán)與體外循環(huán)冠狀動脈搭橋手術(shù)哪種方式更具有優(yōu)勢一直是爭論的焦點。選取我科2016年1月－2018年1月施行非體外循環(huán)冠狀動脈搭橋術(shù)患者54例及體外循環(huán)冠狀動脈搭橋術(shù)患者47例進行對比分析兩組療效。匯報如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

1.1.1 非體外循環(huán)組：54名患者其中男32例，女22例，年齡48～75歲，平均年齡63.2歲，有心肌梗死病史15例，伴不穩(wěn)定性心絞痛24例，伴高血壓37例，伴糖尿病5例。術(shù)前冠狀動脈造影提示單支病變1例，兩支病變8例，三支病變 45例，無合并其它心臟畸形。

1.1.2 體外循環(huán)組：47名患者其中男38例，女9例，年齡43-67歲，平均年齡61.5歲，有心肌梗死病史8例，伴不穩(wěn)定性心絞痛18例，伴高血壓30例，伴糖尿病7例。術(shù)前冠狀動脈造影提示兩支病變4例，三支病變 43例，無合并其它心臟畸形。

1.2 方法

1.2.1 非體外循環(huán)組：全麻氣管插管，正中開胸，取左側(cè)乳內(nèi)動脈、大隱靜脈備用，給予肝素1.5mg/kg，心臟固定器固定心臟，冠脈內(nèi)置分流栓，左側(cè)乳內(nèi)動脈與左前降支吻合，大隱靜脈與其它靶血管吻合，升主動脈夾側(cè)壁鉗，將大隱靜脈與主動脈吻合，魚精蛋白中和肝素，止血、關(guān)胸。

1.2.2 體外循環(huán)組：全麻氣管插管，正中開胸，取左側(cè)乳內(nèi)動脈、大隱靜脈備用，給予肝素3mg/kg，常規(guī)建立體外循環(huán)、轉(zhuǎn)機、降溫、阻斷循環(huán)，心臟停跳，冠狀動脈搭橋方法同上。

1.3 統(tǒng)計學方法 統(tǒng)計數(shù)據(jù)分析用SPSS15.0，計量資料以均數(shù)±標準差表示，組間比較用t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2.結(jié)果

兩組患者均治愈出院，無死亡病例。非體外循環(huán)與體外循環(huán)冠狀動脈搭橋手相比，手術(shù)時間顯著縮短，術(shù)中出血量明顯減少，術(shù)后拔除氣管插管時間顯著縮短、術(shù)后引流液量明顯減少、拔除心包、縱膈引流管時間顯著縮短，血管活性藥物應(yīng)用時間顯著縮短（P＜0.05），見表。

表 兩組患者各項觀察指標比較

3.討論

冠心病已成為威脅生命的第一殺手，冠狀動脈搭橋手術(shù)是治療冠心病的有效手段，冠狀動脈搭橋術(shù)包括非體外循環(huán)和體外循環(huán)。20世紀60年代首例體外循環(huán)冠狀動脈搭橋術(shù)順利完成，體外循環(huán)使心臟處于靜止狀態(tài)，為冠狀動脈的血管吻合創(chuàng)造了條件，但體外循環(huán)可能引起一系列并發(fā)癥，為減少并發(fā)癥，非體外循環(huán)冠狀動脈搭橋術(shù)得到了發(fā)展[2,3]。

體外循環(huán)的不良反應(yīng)包括：①心肌缺血再灌注損傷：體外循環(huán)可導致心肌細胞缺血、缺氧，氧自由基清除能力下降，當心肌恢復供血后產(chǎn)生大量氧自由基，將對心肌細胞造成損傷。心肌缺血時也可導致心肌細胞的乳酸性酸中毒，從而增強了Na+/H+的交換速率，細胞的H+量增多，致細胞內(nèi)的Na+超載，隨之在包膜上Na+/Ca2+交換體的作用下，進入細胞的Ca2+大量增加，引起了線粒體的Ca2+超載[4]。心肌受損后將導致心室順應(yīng)性、收縮力、心臟輸出量減低，心律失常的發(fā)生也將大幅提高。②全身炎癥反應(yīng)綜合征：體外循環(huán)可致全身炎性反應(yīng)，大量細胞因子及炎性介質(zhì)釋放。③腎功能不全：體外循環(huán)時腎臟灌注壓力下降，腎血流減少，腎血流恢復后將造成缺血再灌注損傷，增加術(shù)后需要透析治療的腎功能不全發(fā)生的風險。④神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙：體外循環(huán)可致患者昏迷、認知功能障礙等。⑤體外循環(huán)時會造成組織缺血、缺氧，乳酸升高，同時也會出現(xiàn)過度換氣，造成酸堿平衡紊亂。

冠狀動脈搭橋手術(shù)70%并發(fā)癥與體外循環(huán)有關(guān)[5]。也有研究表明避免體外循環(huán)可減少神經(jīng)認知功能障礙[5]。非體外循環(huán)冠狀動脈搭橋術(shù)是在心臟跳動下完成的，避免了體外循環(huán)造成的不良反應(yīng)。隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，非體外循環(huán)搭橋手術(shù)技術(shù)逐漸成熟，固定器的不斷改進，橋血管近期及遠期通暢率已于體外循環(huán)組無統(tǒng)計學差異[7]。非體外循環(huán)下冠狀動脈搭橋手術(shù)可以在避免體外循環(huán)的基礎(chǔ)上保證患者治療效果。

本次結(jié)果表明非體外循環(huán)與體外循環(huán)冠狀動脈搭橋手相比，手術(shù)時間顯著縮短，術(shù)中出血量明顯減少，術(shù)后拔除氣管插管時間顯著縮短、術(shù)后引流液量明顯減少、拔除心包、縱膈引流管時間顯著縮短，血管活性藥物應(yīng)用時間顯著縮短。故非體外循環(huán)冠狀動脈搭橋是值得臨床應(yīng)用的手術(shù)方式。