李 沙，陳 琳，劉 兵，張 詠

0引言

小淚囊淚囊炎患者由于淚囊長(zhǎng)期慢性炎癥，不適當(dāng)或過(guò)多的淚道探通、置管等治療可引起淚囊本身或與周?chē)M織粘連、瘢痕攣縮、淚囊腔變小[1]，增加了經(jīng)鼻內(nèi)鏡下鼻腔淚囊吻合術(shù)的手術(shù)難度[2]，影響手術(shù)效果。本研究就小淚囊淚囊炎行內(nèi)鏡下鼻腔淚囊吻合術(shù)(EN-DCR)中使用不同填塞材料后的術(shù)后并發(fā)癥和療效進(jìn)行分析。

1對(duì)象和方法

1.1.1診斷標(biāo)準(zhǔn)淚囊炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者有溢淚、溢膿史；(2)淚道沖洗檢查時(shí)返流液有黏液性或膿性分泌物。小淚囊的納入標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)中暴露和切開(kāi)淚囊時(shí)，使用自制的7mm×2mm×2mm大小的無(wú)菌模型，置入術(shù)區(qū)，測(cè)量淚囊大小，小于7mm×2mm×2mm(垂直徑×水平徑×矢狀徑)，尤其是淚囊水平徑≤2mm，同時(shí)確認(rèn)淚囊萎縮者。

1.1.2排除標(biāo)準(zhǔn)(1)鼻息肉者；(2)鼻腔腫瘤或行放化療者；(3)鼻部外傷者；(4)鼻中隔偏曲者；(5)鼻甲肥大者；(6)嚴(yán)重血液系統(tǒng)疾病等。

1.2方法

1.2.1術(shù)前準(zhǔn)備行鼻內(nèi)鏡檢查和常規(guī)體格檢查，術(shù)前常規(guī)滴用左氧氟沙星滴眼液1d，4次/d；1g/L鹽酸賽洛唑啉鼻用噴霧劑2次/d。

1.2.2手術(shù)方法徹底暴露淚囊后，使用自制的7mm×2mm×2mm大小的無(wú)菌模型測(cè)量淚囊大小，并觀察淚囊是否小于正常淚囊大小、是否萎縮，作為是否納入研究的標(biāo)準(zhǔn)。將淚囊“[”形切開(kāi)，清理囊腔黏膜和創(chuàng)面，自淚小點(diǎn)置入淚道硅膠管。A組將MeroGel即美樂(lè)膠鼻用敷貼緊密疊卷成錐形，用鐮狀刀將其置入造口內(nèi)，剝離子平伏創(chuàng)面，注入妥布霉素地塞米松眼膏，MeroGel進(jìn)一步填敷于鼻黏膜創(chuàng)口。B組將明膠海綿修剪折疊成錐形，用鐮狀刀將其置入造口內(nèi)，剝離子平伏創(chuàng)面，注入妥布霉素地塞米松眼膏，明膠海綿填塞鼻腔。C組將膨脹海綿修剪成合適大小的錐形，用鐮狀刀置入造口內(nèi)，平伏黏膜瓣，注入妥布霉素地塞米松眼膏，鼻腔繼續(xù)填塞膨脹海綿，妥布霉素地塞米松注射液1mL使其膨脹。D組將凡士林紗條修剪成合適大小，用鐮狀刀將其送入造口內(nèi)，并平伏黏膜瓣，鼻黏膜瓣和淚囊創(chuàng)面涂抹妥布霉素地塞米松眼膏，凡士林紗條填塞鼻腔。

1.2.3術(shù)后處理所有患者術(shù)后1g/L鹽酸賽洛唑啉鼻用噴霧劑2次/d，連續(xù)1wk。每3d將妥布霉素地塞米松眼膏自上下淚點(diǎn)注入淚道造口，2wk后改為每1wk一次。左氧氟沙星滴眼液持續(xù)點(diǎn)眼3mo。C、D兩組患者術(shù)后1wk分別于鼻內(nèi)鏡下取出膨脹海綿和凡士林紗條。術(shù)后2、4wk，之后每隔1mo時(shí)均行鼻內(nèi)鏡檢查，直到吻合口上皮化、吻合口周邊鼻腔黏膜無(wú)異常增生等。隨訪至6mo。

療效標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)后滲血情況：觀察患者術(shù)后鼻腔和眼角滲血量與持續(xù)時(shí)間：(1)基本無(wú)滲血(1級(jí))；(2)少量滲血(2級(jí))：活動(dòng)后和飲食后眼角、鼻腔有少量的一過(guò)性滲血，待活動(dòng)停止后滲血停止，后滲血量逐漸減少，術(shù)后3d基本未見(jiàn)明顯滲血；(3)較多量滲血(3級(jí))：靜臥時(shí)眼角、鼻腔有持續(xù)性的滲血，約1～2滴/min，活動(dòng)后加重，可達(dá)6～10滴/min，術(shù)后3d滲血量逐漸略有減少，持續(xù)到術(shù)后1wk～10d。溢淚、溢膿癥狀和造口恢復(fù)情況：(1)治愈：溢淚、溢膿癥狀消失，淚道沖洗通暢，鼻內(nèi)鏡下觀察淚道吻合口形成并上皮化，邊界清晰，周邊無(wú)粘連，未見(jiàn)或僅有少量肉芽及息肉增生；(2)好轉(zhuǎn)：溢膿癥狀消失，溢淚癥狀減輕，淚道沖洗基本通暢，偶有少量返流，鼻內(nèi)鏡下觀察淚道吻合口形成并上皮化，邊界稍模糊，周邊輕度粘連，僅有少量肉芽及息肉增生；(3)無(wú)效：癥狀無(wú)明顯緩解，淚道沖洗不通暢甚至返流液伴有分泌物，吻合口閉鎖。治愈和好轉(zhuǎn)均視為有效，二者相加統(tǒng)計(jì)有效率。

統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：應(yīng)用SPSS19.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料以眼數(shù)表示，四組患者的滲血情況行Kruskal-WallisH檢驗(yàn)，有效率比較行χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，兩兩比較時(shí)P’<0.0083為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1術(shù)后滲血情況A組49眼患者中，術(shù)后43眼基本無(wú)滲血，6眼少量滲血；B組45眼患者中，術(shù)后11眼基本無(wú)滲血，27眼少量滲血，7眼較多量滲血；C組47眼患者中，術(shù)后30眼基本無(wú)滲血，11眼少量滲血，6眼較多量滲血，1wk后取出膨脹海綿時(shí)38眼出現(xiàn)二次滲血，30眼訴疼痛感較強(qiáng)，7眼訴輕微疼痛；D組44眼患者中，術(shù)后28眼基本無(wú)滲血，10眼少量滲血，6眼較多量滲血，1wk后取出凡士林紗條時(shí)37眼出現(xiàn)二次滲血，35眼訴疼痛感較強(qiáng)，6眼訴輕微疼痛。四組患者術(shù)后滲血量比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=37.608，P<0.001)；進(jìn)一步進(jìn)行兩兩比較，除C組和D組比較無(wú)差異外(PC組 vs D組=0.974)，其余各組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.0083)。

2.2溢淚、溢膿癥狀和造口恢復(fù)情況A組49眼患者中，術(shù)后治愈者30眼，好轉(zhuǎn)15眼，無(wú)效4眼，有效率91.8%；術(shù)后6wk時(shí)46眼吻合口黏膜已上皮化，術(shù)后2mo時(shí)所有患者吻合口黏膜均已上皮化。B組45眼患者中，術(shù)后治愈者23眼，好轉(zhuǎn)8眼，無(wú)效14眼，有效率68.9%；術(shù)后3mo時(shí)33眼吻合口處黏膜上皮化，術(shù)后4mo時(shí)所有患者吻合口黏膜均上皮化。C組47眼患者中，術(shù)后治愈者24眼，好轉(zhuǎn)9眼，無(wú)效14眼，有效率70.2%；術(shù)后3mo時(shí)39眼吻合口處黏膜上皮化，術(shù)后4mo時(shí)所有患者吻合口黏膜均上皮化。D組44眼患者中，術(shù)后治愈者22眼，好轉(zhuǎn)9眼，無(wú)效13眼，有效率70.5%；術(shù)后3mo時(shí)36眼吻合口處黏膜上皮化，術(shù)后4mo時(shí)所有患者吻合口黏膜均上皮化。四組患者有效率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=9.492，P<0.023)；進(jìn)一步進(jìn)行兩兩比較，A組與其余各組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.0083)。

3討論

淚囊位于淚囊窩內(nèi)，頂端為盲端，上1/3為內(nèi)眥韌帶所覆蓋，其鼻側(cè)附著于骨膜，顳側(cè)于前后淚嵴之間覆以淚筋膜，下端移行于淚骨管。造成難治性、復(fù)發(fā)性淚囊炎的原因很多，如手術(shù)方式技巧、全身病變、局部炎癥等都會(huì)引起[3]。淚囊為一裂隙狀膜樣囊，呈楔形或近橢圓形，上端為盲端，較寬，下端較窄，國(guó)人淚囊長(zhǎng)度(淚囊頂部至下端狹窄處)為13.3±2.2mm；內(nèi)側(cè)壁寬(淚囊內(nèi)側(cè)壁前后最寬的距離)為6.0±1.1mm；橫徑(淚囊長(zhǎng)軸左右方向最寬處)為4.9±0.9mm；容積為0.33±0.07mL[4]。目前國(guó)內(nèi)外對(duì)小淚囊尚無(wú)明確定義，國(guó)內(nèi)王旻等[1]和喬磊等[5]將淚囊水平徑≤2mm、矢狀徑≤4mm、垂直徑≤8mm定義為小淚囊；王婷婷等[6]將淚囊橫徑<2mm定義為小淚囊，淚囊橫徑為2～5mm定義為中淚囊，淚囊橫徑>5mm定義為大淚囊。國(guó)外Ageev等[7]和Machado等[8]通過(guò)對(duì)淚囊的超聲研究也對(duì)淚囊的大小判定做出了相似的定義。淚囊炎是眼科常見(jiàn)病，它作為感染源，是內(nèi)眼手術(shù)后感染的重要原因。

鼻腔淚囊吻合術(shù)是臨床較為多用的治療慢性淚囊炎的手術(shù)方式，由于小淚囊淚囊炎患者術(shù)后吻合口易被肉芽組織所堵塞，且吻合口黏膜之間易出現(xiàn)粘連，瘢痕收縮致造孔閉鎖[9]，多年來(lái)小淚囊淚囊炎曾一度被劃定為DCR術(shù)的禁忌證。近年來(lái)，隨著DCR手術(shù)技巧的不斷提高，小淚囊已不再是DCR術(shù)的禁忌證，但小淚囊淚囊炎DCR術(shù)后的療效仍然不佳。如何減少術(shù)后肉芽組織的增生并盡量避免吻合口黏膜的粘連，對(duì)于小淚囊DCR術(shù)后的療效是至關(guān)重要的。

MeroGel即美樂(lè)膠，是一種酯化透明脂酸，為線性聚糖，能自然地形成細(xì)胞外基質(zhì)的成分。透明質(zhì)酸具有良好的生物相容性，具有促使傷口愈合、抑制瘢痕形成的作用，還有促進(jìn)創(chuàng)傷修復(fù)又防止組織粘連的特點(diǎn)，同時(shí)能減少黏膜水腫并抑制細(xì)菌生長(zhǎng)；且其可吸收，能自行分解，不需要取出。Miller等研究認(rèn)為，美樂(lè)膠是鼻內(nèi)鏡下鼻腔淚囊吻合術(shù)的理想選擇，它能顯著促進(jìn)淚囊鼻腔黏膜吻合口上皮化進(jìn)程，平均時(shí)間為術(shù)后9.1±1.4d，且美樂(lè)膠可使創(chuàng)面貼附良好，有利于創(chuàng)面愈合，并且引流的淚液在一定程度上抑制吻合口瘢痕增生與肉芽組織形成，可保持吻合口開(kāi)放[10-12]。

本研究中，A、B兩組患者術(shù)后均無(wú)需經(jīng)鼻腔換藥，減少了術(shù)后疼痛感，增加了術(shù)后舒適度，但B組患者明膠海綿溶解時(shí)間較快，性狀稀疏，術(shù)后滲血情況較多。由結(jié)果可知，A組滲血量少，B組滲血量較多，且B組由于術(shù)后滲血導(dǎo)致的血痂殘留，造口粘連情況較嚴(yán)重。雖然C、D組術(shù)后滲血情況較B組略佳，但C、D組術(shù)后需經(jīng)鼻腔換藥，患者痛苦較大，尤其是D組的凡士林紗條，疼痛感更為顯著。由于膨脹海綿和凡士林紗條均不能長(zhǎng)時(shí)間滯留于鼻腔內(nèi)，術(shù)后1wk需將其取出，吻合口較早地失去“支撐”，以致于后期肉芽不可避免地增生，黏膜間也易形成粘連，從而降低術(shù)后效果，降低成功率。反觀A組的美樂(lè)膠，由于其良好的止血效果，術(shù)后吻合口基本無(wú)血痂殘留，后期美樂(lè)膠持續(xù)呈凝膠狀，可促進(jìn)吻合口成形。由本研究結(jié)果可知，A組與其他組的總體成功率均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，而其他組間對(duì)比無(wú)差異。

術(shù)后2wk時(shí)，A組患者的吻合口黏膜已無(wú)明顯充血水腫現(xiàn)象，B、C、D三組患者的吻合口處黏膜依然處于高度充血、水腫狀態(tài)，部分患者可見(jiàn)液性滲出?？梢?jiàn)美樂(lè)膠不僅能促使淚囊黏膜與鼻黏膜完美吻合，同時(shí)可以減輕早期創(chuàng)面的炎癥反應(yīng)，有利于創(chuàng)面的修復(fù)[13]。四組患者中，使用美樂(lè)膠的A組患者，其吻合口黏膜上皮化的時(shí)間要遠(yuǎn)遠(yuǎn)先于其他三組。再者，不論是造口肉芽增生所致還是吻合口粘連閉鎖所致的手術(shù)失敗，A組患者后期的有效率也遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于另三組。

圖1裁剪后的MeroGel。

圖2折疊成錐形的MeroGel。

對(duì)于難治性小淚囊淚囊炎患者，許多國(guó)內(nèi)外的學(xué)者曾使用絲裂霉素C預(yù)防吻合口瘢痕粘連，以提高其遠(yuǎn)期療效[14-15]。由于絲裂霉素C存在一定的副作用，對(duì)于不同患者的黏膜瓣無(wú)法準(zhǔn)確地把控其所需劑量[16]，使用絲裂霉素C后的黏膜常常無(wú)法達(dá)到預(yù)期的生長(zhǎng)趨勢(shì)。近年來(lái)，隨著各類(lèi)淚道填塞材料的引入，絲裂霉素C已鮮少用于DCR術(shù)中。MeroGel早期的致密性和可塑性(圖1～2)，能夠充分地支撐淚囊造口，后期降解后的凝膠狀在物理性質(zhì)上進(jìn)一步地防止了吻合瓣的粘連；而在藥理性質(zhì)上可促進(jìn)黏膜的修復(fù)，促進(jìn)吻合口上皮化。

由此可見(jiàn)，MeroGel應(yīng)用于鼻內(nèi)鏡下DCR術(shù)，不論是在術(shù)后恢復(fù)時(shí)間上、術(shù)后所承受的痛苦，以及術(shù)后療效方面，MeroGel的作用都是極其顯著的，尤其對(duì)于曾經(jīng)劃為DCR禁忌證的難治性小淚囊淚囊炎患者。