劉 青，寧 超，楊捷玲，岳小丁

0引言

玻璃體為人體眼球組織，位于晶狀體后面，呈無色透明狀，具有固定視網(wǎng)膜、屈光的作用。由于正常玻璃體不含血管，所以玻璃體積血(vitreous hemorrhage, VH)一般來自脈絡膜或視網(wǎng)膜等鄰近組織的血管或新生血管[1]。許多關于VH病因調查研究發(fā)現(xiàn)，糖尿病視網(wǎng)膜病變(diabetic retinopathy, DR)是引起VH發(fā)生的最主要原因，DR繼發(fā)VH后會嚴重損傷患者視力，甚至導致失明[2-3]。所以DR新生血管及VH的盡早發(fā)現(xiàn)和積極治療是避免糖尿病致盲的關鍵所在。DR的發(fā)生與患者糖尿病病程、血糖控制情況等因素相關[4]，但關于DR引起VH發(fā)生的影響因素分析很少。鑒于此，本研究回顧性分析收治的DR患者臨床資料，對DR繼發(fā)VH的相關危險因素進行分析，現(xiàn)報告如下。

表1 DR發(fā)生VH的單因素分析

項目無VH組(n=78)VH組(n=87)t/χ2P性別(男/女,例)30/4843/442.0040.157年齡(x±s,歲)65.11±9.3757.85±9.035.065<0.001病程(x±s,a)10.52±6.5411.73±7.411.1070.270吸煙(例,%)68(87.18)70(80.46)1.3570.244飲酒(例,%)62(79.49)73(83.91)0.5400.462收縮壓(x±s,mmHg)141.36±22.37150.28±20.302.6850.008舒張壓(x±s,mmHg)75.48±11.3983.29±10.634.555<0.001FPG(x±s,mmol/L)8.53±2.8110.35±4.333.1620.0022hPG(x±s,mmol/L)14.15±3.8814.20±3.920.0820.935HbA1c(x±s,%)7.48±1.028.62±1.555.512<0.001TG(x±s,mmol/L)1.70±0.782.19±0.973.5490.001TC(x±s,mmol/L)5.42±1.475.95±1.502.2870.024HDL(x±s,mmol/L)1.16±0.410.84±0.345.477<0.001LDL(x±s,mmol/L)2.40±0.792.77±0.842.9050.004UREA(x±s,mmol/L)7.14±3.248.27±4.881.7310.085CRE(x±s,μmol/L)92.71±31.29124.38±43.215.228<0.001

注：UREA：尿素；CRE：肌酐。

1對象和方法

1.1對象選取2016-11/2018-11收治的165例DR患者臨床資料進行回顧性分析。年齡34～80(平均62.11±10.47)歲，病程2～21(平均10.87±7.93)a，吸煙138例，飲酒135例。納入標準：(1)均為2型糖尿病；(2)患者均符合DR診斷標準[5]；(3)選取單眼入組(如雙眼病變一致，選取右眼)。排除標準：(1)非糖尿病病因引起的慢性心臟病、肝病或腎病；(2)具有眼部外傷史；(3)高度近視、新生血管性青光眼等其他眼??；(4)1型糖尿病。患者均知情同意，本研究經(jīng)倫理委員會批準同意。

1.2方法了解所有DR患者詳細病史，并進行眼科檢查，包括裸眼及矯正視力檢查、眼前節(jié)檢查、非接觸眼壓檢查、眼底檢查等，結合眼部照相、熒光素眼底血管造影術檢查、眼部B超等檢查，對患者DR病情進行評估。發(fā)生VH患者87眼。統(tǒng)計DR患者一般資料(性別、年齡、病程等)和生化檢查數(shù)據(jù)(血糖代謝指標、血脂代謝指標、腎功能指標等)。各指標達標標準：(1)空腹血糖(fasting blood glucose，F(xiàn)PG)<7.8mmol/L；(2)餐后2h血糖(2 hour postprandial blood glucose，2hPG)<10.0mmol/L；(3)糖化血紅蛋白(glycosylated hemoglobin，HbA1c)<7.0%；(4)甘油三酯(triglyceride，TG)<1.5mmol/L；(5)總膽固醇(total cholesterol，TC)<4.5mmol/L；(6)高密度脂蛋白(high density lipoprotein，HDL)>1.0mmol/L；(7)低密度脂蛋白(low density lipoprotein，LDL)<2.6mmol/L。

統(tǒng)計學分析：應用SPSS 22.0軟件進行統(tǒng)計分析。正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差表示，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數(shù)數(shù)據(jù)以百分率(%)表示，組間比較采用χ2檢驗。DR發(fā)生VH的獨立危險因素分析采用多因素Logistic回歸模型。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義，均為雙側檢驗。

2結果

2.1 DR患者基本資料選取165例DR患者中，男73例(44.2%)，女92例(55.8%)；年齡34～80(平均62.11±10.47)歲，病程2～21(平均10.87±7.93)a；FPG平均水平為9.75±4.86mmol/L，達標率為18.8%(31/165)，2hPG平均水平為14.17±4.12mmol/L，達標率為18.2%(30/165)，HbA1c平均水平為8.13%±1.87%，達標率為19.4%(32/165)；平均TG水平為1.97±0.83mmol/L，達標率為32.7%(54/165)，平均TC水平為5.72±1.54mmol/L，達標率為21.2%(35/165)，平均HDL水平為0.98±0.51mmol/L，達標率為43.6%(72/165)，平均LDL水平為2.63±0.90mmol/L，達標率為48.5%(80/165)。

2.2 DR患者嚴重程度及VH發(fā)生情況分析DR患者中59眼為非增殖期糖尿病性視網(wǎng)膜病變(nonproliferative diabetic retinopathy，NPDR)，106眼為增殖期糖尿病性視網(wǎng)膜病變(proliferative diabetic retinopathy，PDR)，其中87眼發(fā)生VH，發(fā)生率為82.1%。

2.3 DR發(fā)生VH的單因素分析無VH組和VH組間性別、病程、吸煙、飲酒、2h PG和UREA比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，年齡、收縮壓、舒張壓、FPG、TG、TC、HDL、LDL和CRE比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表1。

2.4 DR發(fā)生VH的多因素分析以是否發(fā)生VH為因變量(未發(fā)生VH=0，發(fā)生VH=1)，將單因素分析有影響的因素設為自變量，采用逐步回歸篩選變量，進行多因素Logistic回歸分析，各因素賦值見表2。分析結果顯示，HbA1c是VH發(fā)生的獨立危險因素(P<0.05)，HDL是VH發(fā)生的獨立保護因素(P<0.05)，見表3。

3討論

隨著生活方式的改變及生活質量的提高，糖尿病發(fā)病率也逐年升高，糖尿病本身及其并發(fā)癥嚴重威脅人類健康，使之成為僅次于腫瘤和心腦血管疾病的第三大疾病[6]。DR是糖尿病主要并發(fā)癥之一，可對視力造成嚴重影響，甚至引起失明。而DR繼發(fā)的VH引起視網(wǎng)膜脫離是DR致盲的重要原因之一。為了使DR進展為VH引起失明的幾率最大程度減少，需了解影響DR繼發(fā)VH的相關因素，才能更有效延緩DR進展，預防VH發(fā)生[7-8]。

表2 各影響因素賦值情況

變量賦值年齡(歲)<60=0,≥60=1收縮壓(mmHg)<140=0,≥140=1舒張壓(mmHg)<90=0,≥90=1FPG(mmol/L)<7.8=0,≥7.8=1HbA1c(%)<7=0,≥7=1TG(mmol/L)<1.7=0,≥1.7=1TC(mmol/L)<5.7=0,≥5.7=1HDL(mmol/L)<0.7=0,≥0.7=1LDL(mmol/L)<3.12=0,≥3.12=1CRE(μmol/L)<106=0,≥106=1

表3 DR發(fā)生VH的多因素分析

變量βSEWald χ2OR95%CIP年齡(歲)0.1320.0981.8141.1410.942～1.3830.225收縮壓(mmHg)0.1520.1481.0551.1640.871～1.5560.305舒張壓(mmHg)0.2010.1252.5861.2230.957～1.5620.109FPG(mmol/L)0.1840.1751.1061.2020.853～1.6940.294HbA1c(%)0.2620.0879.0691.3001.096～1.5410.003TG(mmol/L)0.8840.5412.6702.4210.838～6.9890.103TC(mmol/L)0.7500.5781.6842.1170.682～6.5720.195HDL(mmol/L)-1.6370.6047.3460.1950.06～0.6360.007LDL(mmol/L)1.2451.0341.4503.4730.458～26.3550.317CRE(μmol/L)0.6621.0340.4101.9390.255～14.7120.522

本研究納入的165例DR患者中，87例患者發(fā)生VH，占52.7%，提示DR極易發(fā)展至VH。由于以往研究發(fā)現(xiàn)，血壓、血糖、血脂異常會對血液代謝調節(jié)及血液動力學造成嚴重影響，三者均為導致DR發(fā)生的危險因素，有效控制“三高”能降低DR發(fā)生率[9]。另外，糖尿病腎病與DR發(fā)生機制相似，均屬于糖尿病微血管并發(fā)癥，表現(xiàn)為血管活性物質代謝紊亂、微血管基底膜厚度增加，兩者之間相互影響，相互促進。UREA和CRE作為反映腎功能的指標，也可能與DR或VH相關[10]。所以本研究將患者一般資料、血糖、血脂代謝指標、血壓及腎功能指標作為變量進行分析，結果發(fā)現(xiàn)HbA1c和HDL是引起VH發(fā)生的獨立相關因素。

HbA1c是血清中的糖類與紅細胞中血紅蛋白相結合的產(chǎn)物，其含量高低與患者是否使用胰島素、是否空腹無關。糖尿病患者近3mo血糖控制情況可通過檢測HbA1c來反應，所以其是監(jiān)測糖尿病控制情況的有效指標[11]。目前許多研究認為，糖毒性產(chǎn)物及相關產(chǎn)物對細胞信號通路的影響是高血糖致微血管病變的主要機制[12]。在病理學上，高血糖長期持續(xù)存在會促進多元醇代謝，增強氧化應激水平，損傷毛細血管內皮細胞，形成微血栓，從而影響微循環(huán)，視網(wǎng)膜供氧量下降，視網(wǎng)膜細胞受刺激后分泌多種生長因子，進一步破壞血-視網(wǎng)膜屏障，形成視網(wǎng)膜新生血管，使VH 發(fā)生幾率大大增加[13]。HDL為一種富含磷脂質的血清蛋白，具有膽固醇輸出作用，可促進膽固醇代謝，與冠狀動脈粥樣硬化密切相關，但對于眼底血管形成的影響機制尚不清楚[14]。本研究顯示HDL是影響VH發(fā)生的保護因素，分析原因，可能與HDL抗氧化、抗血栓、促纖溶作用有關，其通過促進膽固醇逆向轉運，使眼底微血管代謝得以改善，使微血管受血脂的影響減輕，從而起到保護微血管作用[15-16]。

綜上所述，2型糖尿病DR患者發(fā)生VH的危險因素為HbA1c，保護因素為HDL，對于2型糖尿病DR患者而言，臨床上不僅要對DR和VH特征性改變進行識別，還要嚴格控制血糖、血脂，對生化指標進行適當干預以延緩疾病進一步進展。本研究不足之處在于樣本量偏少，還需進行多中心大樣本量研究驗證本文結論。