吳 瓊，王從毅，李 妍，唐 莉

0引言

隨著白內(nèi)障手術(shù)技術(shù)成熟，大量功能性人工晶狀體的使用，白內(nèi)障手術(shù)已進(jìn)入屈光手術(shù)時(shí)代?；颊邔?duì)術(shù)后脫鏡率的要求日益增加，要求良好的全程視力。多焦點(diǎn)的人工晶狀體可以滿足這部分患者的要求，已被證實(shí)有良好的臨床效果[1]。約43%白內(nèi)障患者術(shù)前角膜散光度數(shù)>1.00D，其中近3%患者角膜散光度數(shù)>3.00D[2]，白內(nèi)障摘除手術(shù)后術(shù)眼裸眼視力差并影響全程視力的最主要和最常見(jiàn)影響因素之一即角膜散光。臨床上矯正角膜散光的方法有多種，已有大量研究證實(shí)植入散光矯正型IOL矯正散光的可預(yù)測(cè)性及有效性[3]。國(guó)外已有大量關(guān)于散光人工晶狀體臨床使用效果滿意的報(bào)道[4]。散光多焦點(diǎn)人工晶狀體可以同時(shí)矯正老視及為角膜散光提供全程視力。目前臨床上觀察的多為“S”型散光矯正型人工晶狀體，對(duì)這種板式四襻散光矯正型的旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性、可預(yù)測(cè)性及有效性觀察較少。本研究觀察植入AT LISA Toric 909MP(909M)散光矯正型多焦點(diǎn)IOL和AT TORBI 709M(709M)散光矯正型單焦點(diǎn)IOL的臨床效果。

組別眼數(shù)年齡(歲)眼軸長(zhǎng)度(mm)UDVA(LogMAR)CDVA(LogMAR)術(shù)前角膜散光度(D)909M組3559.40±5.1223.98±0.650.96±0.350.65±0.412.34±0.42709M組2162.14±4.723.97±0.651.07±0.350.70±0.462.43±0.41 t-1.9990.02-1.18-0.433-0.821P0.0510.9840.2430.6670.415

注：909M組：白內(nèi)障超聲乳化術(shù)后植入AT LISA Toric 909MP散光矯正型多焦點(diǎn)IOL；709M組：白內(nèi)障超聲乳化術(shù)后植入AT TORBI 709M散光矯正型單焦點(diǎn)IOL術(shù)。

1對(duì)象和方法

1.1對(duì)象選取2017-12/2018-12在西安市第四醫(yī)院行超聲乳化人工晶狀體植入術(shù)的合并散光大于1.0D的白內(nèi)障患者40例56眼，綜合主治醫(yī)師的建議和患者本人意愿確定植入IOL的類型，并根據(jù)植入IOL的類型分組，單焦點(diǎn)散光709M組17例21眼，多焦點(diǎn)散光909M組23例35眼。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)具有清晰的認(rèn)知能力；(2)均符合白內(nèi)障的診斷標(biāo)準(zhǔn)；(3)角膜散光為規(guī)則散光，且散光大于1.0D；(4)能有效地配合隨訪。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)嚴(yán)重的全身疾?。?2)青光眼、角膜病、視網(wǎng)膜疾病、黃斑疾病、外傷史及眼部手術(shù)治療史；(3)角膜不規(guī)則散光。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)審批通過(guò)，所有患者對(duì)治療方案和研究?jī)?nèi)容均知情同意，并簽署知情同意書。兩組術(shù)前各參數(shù)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，表1)，具有可比性。

1.2方法

1.2.1術(shù)前檢查術(shù)前進(jìn)行視力檢查包括裸眼遠(yuǎn)視力(uncorrected distant visual acuity，UDVA)、最佳矯正遠(yuǎn)視力(corrected distant visual acuity，CDVA)、裸眼中視力 (uncorrected intermediate visual acuity，UIVA)、裸眼近視力(uncorrected near visual acuitv，UNVA)。矯正視力通過(guò)電腦驗(yàn)光儀(H-791-CT-500M)客觀驗(yàn)光及顯然驗(yàn)光結(jié)合插片完成。同時(shí)進(jìn)行裂隙燈顯微鏡、眼底、眼壓、驗(yàn)光、生物測(cè)量(IOL Master)、角膜內(nèi)皮鏡、眼B超等檢查。

1.2.2植入IOL手術(shù)中植入AT LISA Toric 909MP(909M)散光矯正型多焦點(diǎn)IOL及AT TORBI 709M(709M)散光矯正型單焦點(diǎn)IOL。術(shù)前在線計(jì)算植入IOL型號(hào)和軸向，并計(jì)算出預(yù)期殘余散光度數(shù)。

1.2.3手術(shù)方法所有手術(shù)由同一位醫(yī)師完成。使用Stellaris超聲乳化機(jī)，術(shù)前充分散大瞳孔，滴表面麻醉劑(鹽酸奧布卡因滴眼液)，患者取坐位并保持頭位及眼位端正，牛角標(biāo)記器在角鞏膜緣上分別做0°、180°共2個(gè)標(biāo)記點(diǎn)，常規(guī)消毒鋪巾后用標(biāo)記器在角膜緣位置標(biāo)出切口及晶狀體軸向位置，1.8mm透明角膜主切口，前房?jī)?nèi)注入黏彈劑，連續(xù)環(huán)形撕囊約5.0～5.5mm，水分離、水分層，常規(guī)超聲乳化吸出晶狀體核，注吸皮質(zhì)，拋光前囊膜和后囊膜，將IOL植入囊袋內(nèi)，初步調(diào)位至距目標(biāo)軸位10°～20°，從晶狀體后方吸出黏彈劑后再精細(xì)調(diào)位至目標(biāo)軸位，輕壓IOL光學(xué)部，使其盡量貼服后囊，術(shù)畢水密切口不宜注水過(guò)急，以免IOL再次旋轉(zhuǎn)，手術(shù)結(jié)束取出開(kāi)瞼器后最終確認(rèn)軸位方向。

組別UDVAUIVAUNVACDVA909M組0.02±0.070.40±0.100.04±0.06-0.20±0.07709M組0.01±0.080.96±0.121.18±0.15-0.20±0.07 t0.366-18.854-39.85-0.096P0.716<0.001<0.0010.924

注：909M組：白內(nèi)障超聲乳化術(shù)后植入AT LISA Toric 909MP散光矯正型多焦點(diǎn)IOL；709M組：白內(nèi)障超聲乳化術(shù)后植入AT TORBI 709M散光矯正型單焦點(diǎn)IOL術(shù)。

1.2.4術(shù)后隨訪分別于術(shù)后1wk，1、3mo門診隨訪。術(shù)后3mo記錄術(shù)眼的UDVA、CDVA、UIVA、UNVA。行離焦曲線繪制：遮蓋非測(cè)試眼，在最佳矯正遠(yuǎn)視力下，患者注視視力表，從+3.00～-5.00D試鏡，每次減少0.50D，記錄每次的視力，繪制離焦曲線。IOL Master檢查角膜曲率、術(shù)后角膜散光度數(shù)。顯然驗(yàn)光檢查術(shù)后殘余屈光度。散大瞳孔后暴露IOL的軸位標(biāo)記，OPD-Scan Ⅲ后照法測(cè)量實(shí)際軸位與植入時(shí)IOL軸位差值計(jì)算出IOL旋轉(zhuǎn)度。對(duì)比敏感度(contrast sensitivity，CS)：RM800視功能測(cè)試儀，進(jìn)行亮光下的對(duì)比靈敏度檢測(cè)，空間頻率分別為3、6、12、18c/d 4個(gè)空間頻次。主觀視覺(jué)質(zhì)量調(diào)查問(wèn)卷：參照由美國(guó)國(guó)立眼科研究所開(kāi)發(fā)的視功能和生存質(zhì)量調(diào)查問(wèn)卷[5]，簡(jiǎn)化后挑選有代表性的觀察指標(biāo)(視覺(jué)干擾程度，戴鏡時(shí)間及遠(yuǎn)、中、近視力滿意度)進(jìn)行記錄分級(jí)。視覺(jué)干擾現(xiàn)象根據(jù)患者出現(xiàn)的嚴(yán)重程度(分為無(wú)、輕微、中度、重度、非常嚴(yán)重5個(gè)級(jí)別)，是否脫鏡及戴鏡時(shí)間也分級(jí)記錄，遠(yuǎn)、中、近視力滿意度也按照5個(gè)級(jí)別進(jìn)行評(píng)分(1～5分，1分為非常滿意，5分為完全不滿意)。

2結(jié)果

2.1術(shù)后3mo視力情況治療后兩組的UDVA及CDVA較術(shù)前明顯改善，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。909M組與709M組之間UDVA、CDVA差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但909M組的UIVA及UNVA明顯優(yōu)于709M組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)，見(jiàn)表2。

組別術(shù)前角膜散光度術(shù)后3mo殘余散光度差值tP909M組2.34±0.420.40±0.09-1.94±0.4326.416<0.001709M組2.43±0.410.37±0.09-2.06±0.3825.009<0.001 t-0.8211.1541.085P0.4150.2540.283

注：909M組：白內(nèi)障超聲乳化術(shù)后植入AT LISA Toric 909MP散光矯正型多焦點(diǎn)IOL；709M組：白內(nèi)障超聲乳化術(shù)后植入AT TORBI 709M散光矯正型單焦點(diǎn)IOL術(shù)。

圖1909M組和709M組白內(nèi)障患者平均離焦曲線。

2.2離焦曲線909M組離焦曲線呈雙峰狀，分別在遠(yuǎn)焦點(diǎn)(0.00D)、近焦點(diǎn)(-2.50D)達(dá)至峰值，中距離焦點(diǎn)時(shí)視力有所下降，但視力均維持在0.4以上，具有一定的中距離視力。709M組僅在0.00D處有視力峰值，見(jiàn)圖1。

2.3兩組散光矯正情況及術(shù)后旋轉(zhuǎn)比較術(shù)后兩組散光情況均明顯改善，兩組術(shù)前散光度與術(shù)后3mo殘余散光度的差值比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表3。術(shù)后3mo，909M組和709M組術(shù)后平均殘余散光度較術(shù)前平均散光明顯減小，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組平均殘余散光度數(shù)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后3mo 86%患者殘余散光小于0.5D。術(shù)后3mo 909M組、709M組IOL平均旋轉(zhuǎn)度分別為3.21°±0.57°、3.60°±0.59°，均在10°以內(nèi)，無(wú)10°以上的偏差，且兩組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-2.457，P=0.107)，95%的患者發(fā)生5°以內(nèi)的旋轉(zhuǎn)。

2.4兩組的視覺(jué)對(duì)比敏感度比較治療后兩組在不同空間頻率下的視覺(jué)對(duì)比敏感度，709M組平均CS值優(yōu)于909M組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)，見(jiàn)表4。

2.5術(shù)后患者滿意度及脫鏡率909M組和709M組術(shù)后視覺(jué)干擾最多的為夜間光暈，分別為909M組30%(7/23),709M組18%(3/17)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。無(wú)夜間視力不良及明顯眩光的抱怨，不影響生活。909M組脫鏡率為91%(21/23)，709M組的脫鏡率僅為18%(3/17)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=22.097，P<0.001)，見(jiàn)表5。909M組有3例患者在夜間駕車時(shí)偶爾需配戴眼鏡，無(wú)全程戴鏡患者，有12例患者在長(zhǎng)期從事計(jì)算機(jī)工作時(shí)有輕微視物模糊，訴中距離視力稍欠缺，2例習(xí)慣視近戴鏡，在閱讀時(shí)需戴鏡自覺(jué)舒適。

2.6并發(fā)癥1例膨脹期白內(nèi)障術(shù)中發(fā)生囊口撕裂，IOL仍囊袋內(nèi)植入，術(shù)后IOL輕度下移，無(wú)旋轉(zhuǎn)發(fā)生，術(shù)后視力改善欠佳。其余患者目前無(wú)并發(fā)癥發(fā)生。

3討論

白內(nèi)障患者中合并散光患者比例較大，在治療白內(nèi)障的同時(shí)，矯正散光，才能提供真正意義上的全程視力。且散光的存在限制了很多患者使用多焦點(diǎn)人工晶狀體實(shí)現(xiàn)術(shù)后脫鏡的愿望。709M IOL為單焦點(diǎn)的散光矯正型IOL，909M IOL是集散光矯正和老視矯正為一體的IOL，在矯正角膜散光的同時(shí)解決老視，降低術(shù)后殘余散光增加脫鏡率。-0.18μm的球面像差用于校正角膜的正球面像差。兩者的球鏡矯正范圍為-10.0～+32.0D，0.5D遞增，柱鏡的矯正范圍為+1.0～+12.0D，0.5D遞增?？傊睆綖?1mm，光學(xué)直徑為6mm。均可以通過(guò)1.8mm的微小切口，更大程度地降低術(shù)源性散光。兩者均為預(yù)裝式設(shè)計(jì)減少操作降低感染及對(duì)IOL的損傷。四襻板式設(shè)計(jì)且不同于以往的“S”型IOL，在手術(shù)過(guò)程中可以向目標(biāo)軸位做順或逆時(shí)針的旋轉(zhuǎn)，不必像以往的“S”型IOL只可做單方向的旋轉(zhuǎn)，更易旋轉(zhuǎn)的目標(biāo)軸位。909M較709M增加了近焦附加+3.75D，因此具備視近功能。目前臨床上矯正散光的人工晶狀體種類繁多，也有關(guān)于散光人工晶狀體使用相關(guān)臨床療效觀察的報(bào)道，但以往的散光矯正型人工晶狀體為“S”型設(shè)計(jì)，對(duì)于這兩款板式四襻散光矯正型IOL的旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性、可預(yù)測(cè)性及有效性觀察較少。本研究具體評(píng)價(jià)了這兩款人工晶狀體臨床效果和安全性。

組別3c/d6c/d12c/d18c/d909M組1.66±0.091.45±0.081.30±0.071.19±0.07709M組2.17±0.221.90±0.051.77±0.051.61±0.05 t-12.019-23.645-25.918-24.136P<0.001<0.001<0.001<0.001

注：909M組：白內(nèi)障超聲乳化術(shù)后植入AT LISA Toric 909MP散光矯正型多焦點(diǎn)IOL；709M組：白內(nèi)障超聲乳化術(shù)后植入AT TORBI 709M散光矯正型單焦點(diǎn)IOL術(shù)。

表5 兩組之間術(shù)后患者滿意度及脫鏡率對(duì)比例(%)

組別夜間光暈有無(wú)脫鏡率脫鏡未脫鏡909M組7(30)16(70)21(91)2(9)709M組3(18)14(82)3(18)14(82)

注：909M組：白內(nèi)障超聲乳化術(shù)后植入AT LISA Toric 909MP散光矯正型多焦點(diǎn)IOL；709M組：白內(nèi)障超聲乳化術(shù)后植入AT TORBI 709M散光矯正型單焦點(diǎn)IOL術(shù)。

本研究顯示術(shù)后909M組和709M組的視力均顯著改善(P<0.05)。909M組患者術(shù)后獲得了良好的全程視力。其中中近視力明顯優(yōu)于709M單焦點(diǎn)散光IOL組，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。離焦曲線是反映患者全程視力的一個(gè)重要指標(biāo)。離焦曲線顯示909M組呈雙峰狀，分別在遠(yuǎn)焦點(diǎn)(0.00D)、近焦點(diǎn)(-2.50D)達(dá)至峰值，中距離焦點(diǎn)時(shí)視力有所下降，但視力均維持在0.4以上，具有一定的中距離視力。術(shù)后的隨訪問(wèn)卷顯示僅有部分患者自覺(jué)中距離視力在從事計(jì)算機(jī)及購(gòu)物時(shí)會(huì)有影響，但其他對(duì)于中視力要求不高的患者自覺(jué)中視力可以接受，不影響正常生活。兩組的術(shù)后視覺(jué)干擾主要在于夜間光暈，并未造成明顯的生活困擾，且兩組之間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但夜間視力不受影響。909M組脫鏡率為91%(21/23)，709M組的脫鏡率僅為18%(3/17)，單焦點(diǎn)組脫鏡率明顯低于多焦點(diǎn)組，多焦點(diǎn)IOL不僅擁有與單焦點(diǎn)IOL相同的使患者獲得良好遠(yuǎn)視力的能力，同時(shí)能兼顧中近距離的視力要求，滿足患者的全程視力且避免配戴眼鏡的麻煩[6]。這與國(guó)外Rasp等[7]的研究90%以上的患者植入909M后無(wú)需配戴眼鏡的研究結(jié)果一致。

術(shù)后3mo的隨訪中，909M組和709M組術(shù)后平均殘余散光度較術(shù)前平均角膜散光明顯減小，術(shù)后3mo 86%的患者殘余散光小于0.5D。術(shù)后兩組IOL平均旋轉(zhuǎn)度均在10°以內(nèi)，無(wú)10°以上的偏差，且兩組之間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，95%的患者發(fā)生5°以內(nèi)的旋轉(zhuǎn)。這與國(guó)外Roberto等的研究(95.9%患者術(shù)后觀察3～6mo沒(méi)有旋轉(zhuǎn)或者旋轉(zhuǎn)在5°以內(nèi))一致[8]。909M及709M的板式四襻散光矯正型IOL在矯正散光方面安全有效，術(shù)后旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性好，可預(yù)測(cè)性高，且在手術(shù)操作過(guò)程中發(fā)現(xiàn)此款板式四襻人工晶狀體可以順逆時(shí)針自由調(diào)整到目標(biāo)軸位，這與之前的“S”型散光矯正型IOL的只可一個(gè)方向向目標(biāo)軸位做調(diào)整明顯不同，減少術(shù)中操作難度。

日常生活中存在大量的高低不同的視場(chǎng)對(duì)比，CS則能體現(xiàn)不同空間頻率下的視功能狀態(tài)。本研究表明，909M組較709M組CS值顯著降低，影響CS值的一個(gè)重要因素就是人工晶狀體的光學(xué)特性，由于光線通過(guò)多焦點(diǎn)人工晶狀體時(shí)能量分散于不同焦點(diǎn),遠(yuǎn)近焦點(diǎn)的光能量都有不同程度減少,令成像于視網(wǎng)膜的物像對(duì)比度降低,勢(shì)必導(dǎo)致對(duì)比敏感度下降[9]。DeSilva等[10]認(rèn)為,相對(duì)于單焦點(diǎn)人工晶狀體而言,多焦點(diǎn)人工晶狀體會(huì)降低患者的對(duì)比敏感度及視覺(jué)質(zhì)量。多焦點(diǎn)IOL在提供全程視力的同時(shí)還增加了焦深，形成的多焦點(diǎn)會(huì)導(dǎo)致投射在視網(wǎng)膜的光能損失，并且瞳孔在暗光條件下相對(duì)較大，降低了視網(wǎng)膜的影像對(duì)比度[11]。此外有研究顯示[12],隨著時(shí)間的延長(zhǎng),患者逐漸適應(yīng)了視網(wǎng)膜上多個(gè)焦點(diǎn)的影像,暗光高頻率的對(duì)比敏感度提高,使夜間視覺(jué)不良情況減少。

AT LISA Toric 909MP人工晶狀體為疏水性表面處理的親水性丙烯酸材質(zhì),減少了光線散射；年輕患者眼內(nèi)球差通常為負(fù)，可以補(bǔ)償通常為正的角膜像差的趨向,然而隨著年齡增長(zhǎng)，眼內(nèi)球差負(fù)值漸小，漸減少對(duì)整個(gè)眼內(nèi)像差的補(bǔ)償，AT LISA Toric 909MP人工晶狀體球差是-0.18μm,其非球面光學(xué)設(shè)計(jì)矯正典型的角膜球差，加深了景深；此外，傳統(tǒng)的衍射設(shè)計(jì)通過(guò)階梯來(lái)實(shí)現(xiàn)衍射效果，最理想的階梯是直角方邊設(shè)計(jì)，但即使是使用最精密的切割儀器，在直角頂點(diǎn)位置不可避免會(huì)產(chǎn)生弧形角度，光線通過(guò)直角頂點(diǎn)的不規(guī)則弧度時(shí)會(huì)產(chǎn)生方向不可預(yù)知的散射，AT LISA Toric 909MP人工晶狀體使用平滑微相位技術(shù)，階梯非常平滑，相較于傳統(tǒng)的犬牙狀階梯，過(guò)渡自然，在減少散光的同時(shí)，增加了光能的利用率，故減少了患者眩光的感覺(jué)。

綜上所述，對(duì)于合并散光的白內(nèi)障患者植入散光矯正型的多焦點(diǎn)或單焦點(diǎn)人工晶狀體患者術(shù)后視覺(jué)質(zhì)量良好，且多焦點(diǎn)的散光矯正型人工晶狀體有同時(shí)矯正老視的功能，增加了術(shù)后脫鏡率。本研究在觀察過(guò)程中著重觀察了兩種類型散光人工晶狀體對(duì)散光矯正，未觀察術(shù)后實(shí)際散光與預(yù)留散光之間的出入，但從兩組術(shù)前角膜散光度與術(shù)后3mo殘余散光度的差值，可以看出兩種類型散光人工晶狀體矯正散光效果預(yù)測(cè)性很高，今后研究中還應(yīng)做更加細(xì)致的觀察研究。且由于樣本量較小，隨訪時(shí)間短，今后尚需大樣本長(zhǎng)期的隨機(jī)對(duì)照研究。