金 昱，黃國富，趙雁之

0引言

糖尿病視網(wǎng)膜病變(diabetic retinopathy，DR)是糖尿病常見微血管并發(fā)癥，對患者視功能和生活質(zhì)量產(chǎn)生嚴重不良影響，是糖尿病主要致盲原因[1]。統(tǒng)計報道，我國40歲以上糖尿病人群DR患病率超過25%，其中約有5%出現(xiàn)增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變(proliferative diabetic retinopathy，PDR)[2-3]。PDR主要以視網(wǎng)膜新生血管形成、纖維化為特點，是造成玻璃體積血、視網(wǎng)膜新生血管膜形成、牽引性視網(wǎng)膜脫離的病因，導致患者視力降低[4-5]。目前玻璃體切割術(shù)仍為治療PDR的主要手段，可切除積血玻璃體，解除纖維增殖膜對視網(wǎng)膜的牽拉影響，改善屈光間質(zhì)，復位視網(wǎng)膜。報道顯示，PDR行玻璃體切割術(shù)后視力改善率為52%～84%，視力恢復0.1以上者占25%～55%[6-7]。但處于PDR Ⅵ期的嚴重PDR患者病情較為嚴重，多合并視神經(jīng)萎縮、廣泛性視網(wǎng)膜血管閉塞、牽引性視網(wǎng)膜脫離等并發(fā)癥[8]，術(shù)前視力差，病情變化快，且常伴多器官多系統(tǒng)功能受損，手術(shù)能否改善其視力尚未明確?；诖?，為明確PDR Ⅵ期患者術(shù)后療效及其影響因素，現(xiàn)對收治的94例112眼嚴重PDR患者的臨床資料進行了回顧性分析，總結(jié)報道如下。

1對象和方法

1.1對象收集2015-01/2018-01我院收治且行玻璃體手術(shù)治療的PDR Ⅵ期患者94例112眼的臨床資料。納入標準：術(shù)前經(jīng)眼底檢查、眼科輔助檢查和術(shù)中所見確診為PDR，玻璃體積血超過3mo，滿足眼底病學組通過的PDR分期標準[9]：處于Ⅵ期；接受玻璃體切割術(shù)治療；年齡>18歲；術(shù)后至少隨訪6mo；患者及家屬已簽署知情同意書；臨床資料完善。排除標準：合并全身惡性腫瘤者；合并其他眼科疾病者；既往有除白內(nèi)障外的眼內(nèi)手術(shù)史者；有眼外傷史者；隨訪時間未達6mo者；合并心、肝、腎、肺器質(zhì)性功能障礙者；首次填充未取出者；妊娠和哺乳期女性；臨床資料不全者。其中男54例66眼，女40例46眼；年齡20～79(平均53.6±10.8)歲；糖尿病病程6mo～20a，平均10.6±5.7a；合并不同程度玻璃體積血90眼，房角新生血管1眼，視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞19眼，視神經(jīng)萎縮2眼；其中IOL眼2眼。按照是否合并黃斑病變分為黃斑病變者(牽拉性視網(wǎng)膜脫離合并顯著黃斑病變，61例70眼)與無黃斑病變組(牽拉性視網(wǎng)膜脫離未累及黃斑，33例42眼)。黃斑病變組中黃斑牽拉17眼，黃斑囊樣水腫26眼，黃斑脫離13眼，黃斑出血2眼，黃斑裂孔1眼，黃斑前膜11眼。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2方法

1.2.1治療方法所有患者均由同一富有經(jīng)驗的醫(yī)師完成玻璃體切割手術(shù)，經(jīng)睫狀體扁平部三通道，術(shù)中切割全部玻璃體，切凈視網(wǎng)膜表面新生血管膜與纖維增殖膜，剝除黃斑前膜；視網(wǎng)膜下增殖者，切開視網(wǎng)膜，行視網(wǎng)膜光凝，解除視網(wǎng)膜牽拉，探查視網(wǎng)膜裂孔，解除裂孔邊緣牽拉，以氣/液交換、內(nèi)放液的方式復位視網(wǎng)膜，光凝封閉后部裂孔，冷凝周邊裂孔，完成眼內(nèi)全視網(wǎng)膜激光光凝；光凝反應不佳者術(shù)后行眼底熒光造影后補充激光光凝，根據(jù)視網(wǎng)膜裂孔位置和視網(wǎng)膜脫離時間、范圍及病變情況決定采用硅油或氣體填充玻璃體腔，視網(wǎng)膜牽拉解除未見裂孔者輔以灌注液填充；晶狀體混濁影響術(shù)野者聯(lián)合行白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)或后路晶狀體切除術(shù)。本組94例112眼中，16眼行晶狀體切除術(shù)，其中12眼行IOL植入術(shù)；發(fā)生醫(yī)源性裂孔者6眼(發(fā)生于剝除后極部粘連增殖膜時)；91眼給予眼內(nèi)激光光凝，72眼予眼硅油填充，19眼灌注液填充，21眼全氟化碳氣體填充。術(shù)后給予常規(guī)抗生素和糖皮質(zhì)激素點眼，硅油、氣體填充者術(shù)后俯臥，監(jiān)測眼壓，眼壓異常者予對癥處理。所有患者手術(shù)前后均未給予抗血管內(nèi)皮生長因子類藥物干預。

2結(jié)果

2.1兩組患者手術(shù)前后視力變化黃斑病變組、無黃斑病變組術(shù)后視力分級優(yōu)于同組術(shù)前(Z=5.236、6.798，均P<0.05)，無黃斑病變組術(shù)后6mo視力分級優(yōu)于黃斑病變組(Uc=3.215，P<0.05，表1)。

2.2兩組患者手術(shù)前后視力改善效果比較黃斑病變組術(shù)后視力改善有效率和術(shù)后視力≥0.10所占比例均低于無黃斑病變組(P<0.01，表2)。

2.3嚴重PDR患者手術(shù)前后黃斑區(qū)P1波振幅密度比較術(shù)后6mo所有患者黃斑區(qū)1～5環(huán)P1波振幅密度均較術(shù)前上升，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05,表3)；術(shù)后6mo，黃斑病變組患者(1+2)環(huán)(黃斑中心10°范圍內(nèi))P1波振幅密度為26.76±12.52μV/deg2，低于無黃斑病變組(77.50±16.58μV/deg2)，差異有統(tǒng)計學意義(t=18.346，P<0.01)。

表1 兩組患者手術(shù)前后視力變化眼

視力黃斑病變組術(shù)前術(shù)后6mo無黃斑病變組術(shù)前術(shù)后6mo總計術(shù)前術(shù)后6mo無光感020002光感430043手動258150408指數(shù)2410633013<0.059133012130.05～0.10010000100.11～0.3072115922300.31～0.50120618>0.5001324325 合計70704242112112

表2 兩組患者手術(shù)前后視力改善效果比較

眼(%)

表3嚴重PDR患者手術(shù)前后黃斑區(qū)P1波振幅密度比較

時間1+2環(huán)3環(huán)4環(huán)5環(huán)術(shù)前26.17±10.028.23±3.686.45±3.294.01±2.15術(shù)后6mo60.25±18.7524.51±6.5715.63±5.9312.62±4.98 t-21.713-29.113-18.250-22.135P<0.01<0.01<0.01<0.01

2.4嚴重PDR患者OCT檢查結(jié)果和視網(wǎng)膜復位情況結(jié)果OCT檢查黃斑病變組術(shù)前黃斑牽拉17眼(圖1)，手術(shù)解除牽拉后黃斑區(qū)形態(tài)恢復正常(圖2)；黃斑脫離13眼其中12眼術(shù)后恢復正常形態(tài)，1眼存在黃斑水腫；黃斑囊樣水腫26眼(圖3)術(shù)后黃斑形態(tài)均恢復正常(圖4)；黃斑前膜11眼玻璃體手術(shù)均剝離增殖前膜，其中10眼黃斑形態(tài)恢復正常；黃斑裂孔1眼玻璃體術(shù)后裂孔Ⅰ期閉合；黃斑出血2眼出血吸收后黃斑結(jié)構(gòu)正常。94例112眼患者中，患眼手術(shù)次數(shù)1～4(1.5±0.6)次；其中1次手術(shù)視網(wǎng)膜解剖復位95眼(84.8%)，2次復位10眼(8.9%)，3次復位2眼(1.8%)，4次復位1眼(0.9%)，未復位4眼(3.6%)，其中1眼術(shù)后復發(fā)玻璃體出血牽拉視網(wǎng)膜脫離，1眼出現(xiàn)新視網(wǎng)膜裂孔，2眼硅油填充出現(xiàn)局限性視網(wǎng)膜脫離，總復位率為96.4%。

2.5嚴重PDR患者術(shù)后療效單因素分析不同術(shù)前血壓、是否行全視網(wǎng)膜光凝術(shù)、是否聯(lián)合行超聲乳化手術(shù)+IOL植入術(shù)、不同玻璃體腔填充物患者視力改善有效率比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，合并黃斑病變、糖尿病病程較長者患者視力改善有效率低于未合并黃斑病變者，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05，表4)。

圖1術(shù)前黃斑牽拉OCT圖像。

圖2術(shù)后黃斑牽拉解除后OCT圖像。

圖3術(shù)前黃斑囊樣水腫。

圖4術(shù)后黃斑囊樣水腫消除。

2.6嚴重PDR患者術(shù)后療效影響因素多因素分析納入單因素分析中有統(tǒng)計學意義數(shù)據(jù)進行Logistic分析，進行因素賦值，合并黃斑病變(否=0，是=1)、糖尿病病程(<5a=0，5～10a=1，>10a=2)，進行多因素分析發(fā)現(xiàn)，合黃斑病變、糖尿病病程均為影響嚴重PDR患者術(shù)后療效的獨立因素(P<0.05，表5)。

3討論

PDR Ⅵ期是DR疾病發(fā)展的終末期階段，玻璃體切割術(shù)是治療PDR的首選，雖無法直接糾正視網(wǎng)膜微血管異常，但可有效清除玻璃體腔積血，改善屈光介質(zhì)混濁，解除新生血管膜與玻璃體后皮質(zhì)對視網(wǎng)膜的牽拉，封閉視網(wǎng)膜裂孔，復位脫離視網(wǎng)膜，減輕晚期玻璃體氧化損傷[11]。本研究Ⅵ期PDR患者94例112眼均行玻璃體切割術(shù)，統(tǒng)計顯示患者1次視網(wǎng)復位率高達84.8%，與陳丹丹等[12]報道的86%相近，成功的視網(wǎng)膜復位系改善PDR患者視力的前提，提示玻璃體切割術(shù)對PDR患者視力存在一定的改善作用。早期文獻報道，PDR患者術(shù)后改善率在50%～84%間，其中達0.1以上約有25%～55%[13-14]。本研究中，所有PDR Ⅵ期患者術(shù)后6mo視力改善有效率為72.3%(81/112)，視力>0.1患者占56.3%(63/112)，與上述報道范圍相同，但黃斑病變組PDR患者視力改善率及視力>0.1所占比例均明顯低于無黃斑病變組，且其術(shù)后視力光感/無光感眼數(shù)較無黃斑病變組PDR患者高。早期認為，DR患者術(shù)后視力喪失原因主要與嚴重黃斑病變、視神經(jīng)萎縮、缺血性神經(jīng)病變、術(shù)前虹膜病變、視網(wǎng)膜血管閉塞和手術(shù)并發(fā)癥等因素有關(guān)[15-16]。Guthrie等[17]指出，黃斑區(qū)脫離3mo或6mo以內(nèi)病例術(shù)后視力恢復較好，該觀點認為黃斑區(qū)病變時間越短，患者視力恢復越好。也有學者指出，視盤纖維血管增殖、黃斑疾病是引起DR患者術(shù)后降低的主要原因。本研究中光感與無光感者大部分均為合并黃斑病變者，術(shù)前病變累及黃斑，造成黃斑牽引、黃斑水腫，嚴重者甚至出現(xiàn)黃斑脫離及裂孔，導致黃斑區(qū)視網(wǎng)膜內(nèi)外層細胞功能受損，甚至產(chǎn)生不可逆性凋亡，即便采用玻璃體切割術(shù)亦難以達到完全解剖復位的效果，并影響其術(shù)后視力恢復。

表4 嚴重PDR患者術(shù)后療效單因素分析眼(%)

因素眼數(shù)有效(n=81)無效(n=31)統(tǒng)計值P合并黃斑病變8.3520.003 是7044(62.9)26(37.1) 否4237(88.1)5(11.9)糖尿病病程8.1890.016 <5a1917(89.5)2(10.5) 5～10a2724(88.9)3(12.5) >10a6643(65.2)23(53.5)術(shù)前血壓2.4540.117 正常7853(67.9)25(32.1) 高血壓3428(82.4)6(17.6)全視網(wǎng)膜光凝術(shù)-0.211 是9163(69.2)28(30.8) 否2118(85.7)3(14.3)聯(lián)合行超聲乳化手術(shù)+IOL植入術(shù)-0.574 是1210(83.3)2(16.7) 否10071(71.0)29(29.0)玻璃體腔填充物0.4130.813 硅油7253(73.6)19(26.4) 灌注液1914(73.7)5(26.3) 全氟化碳氣體2114(66.7)7(33.3)

注：-：表示采用Fisher確切概率法。

表5 嚴重PDR患者術(shù)后療效影響因素多因素分析

因素βSEWald χ2POR95% CI合并黃斑病變2.6320.65416.196<0.00113.9023.858～50.091糖尿病病程2.0140.52614.660<0.0017.4932.673～21.009

mfERG則為精確評定視網(wǎng)膜局部各功能尤其是黃斑區(qū)局部功能的有效篩查手段，其響應信號包括1階函數(shù)線性部分與2階函數(shù)高階反映非線性部分，前者主要反映視網(wǎng)膜外層細胞功能，后者則反映內(nèi)層細胞功能[18-19]。目前對DR的mfERG特點多圍繞1階函數(shù)展開，主要通過分析不同區(qū)域P1波潛伏期和反應密度來預測疾病的發(fā)生與進展，一般DPR早期mfERG以潛伏期延長為特征，伴反應密度降低[20]。Mcanany等[21]表示，對PDR黃斑水腫患者監(jiān)測P1波潛伏期和反應密度有助于評定其視功能恢復情況。本研究發(fā)現(xiàn)，PDR Ⅵ期患者在接受玻璃體切割術(shù)后mfERG各環(huán)P1波反應密度均明顯增加，表明手術(shù)可明顯改善其黃斑區(qū)、后極部視功能，但與無黃斑病變組比較，黃斑病變組(1+2)環(huán)P1波振幅密度較低，提示黃斑病變程度影響嚴重PDR患者術(shù)后視功能恢復。也有學者指出，玻璃體腔填充物、手術(shù)方式選擇、術(shù)前血壓均可能對PDR術(shù)后視力恢復產(chǎn)生影響[22-23]。本研究進行單因素和多因素分析發(fā)現(xiàn)，術(shù)前血壓、是否行全視網(wǎng)膜光凝術(shù)、是否聯(lián)合行超聲乳化手術(shù)+IOL植入術(shù)、玻璃體腔填充物均對嚴重PDR患者術(shù)后療效無明顯影響，僅黃斑病變、糖尿病程為影響患者術(shù)后療效的主要因素，分析原因為合并黃斑病變患者黃斑區(qū)毛細血管通透性較高，易引起血管滲漏，造成黃斑水腫、黃斑牽引等不可逆病變，導致視力喪失；而隨糖尿病病程進展，葡萄糖及其代謝物進入晶狀體，組織鹽分隨糖排除，滲透壓降低，而水分子經(jīng)由晶狀體囊過度至晶狀體內(nèi)，造成晶狀體膨脹，引起曲率改變，影響視力恢復。但也有報道認為，玻璃體腔出血、新生血管性青光眼、持續(xù)性高眼壓、并發(fā)性白內(nèi)障等手術(shù)并發(fā)癥均影響PDR患者術(shù)后視力恢復[24-25]。因此為降低嚴重PDR患者術(shù)后視力喪失風險，術(shù)中必須妥善處理纖維血管殘端，仔細止血，預防玻璃體出血，正確應用硅油或惰性氣體填充起到壓迫止血效果；此外，在復位視網(wǎng)膜的基礎(chǔ)上采用有效的視網(wǎng)膜光凝同樣可促進新生血管萎縮，封閉新生血管，降低再出血風險[26]。

綜上，大部分PDR Ⅵ期患者通過玻璃體切割術(shù)均可改善視力，但合并黃斑病變患者視力改善有效率不及未合并黃斑病變者，黃斑病變、糖尿病病程是影響嚴重PDR患者術(shù)后療效的重要因素。但本研究入組樣本數(shù)量較少，隨訪觀察時間尚短，且未納入抗血管內(nèi)皮生長因子應用、手術(shù)并發(fā)癥對視力的影響，后續(xù)需進一步擴充樣本數(shù)量進行遠期研究證實。

1李雪，張萍.糖尿病視網(wǎng)膜病變的臨床治療新進展.國際眼科雜志 2019；19(1):69-72