楊 波，袁芳蘭，孫 勇，張 靜，許 龍

0引言

白內(nèi)障指各種原因，如外傷、免疫與代謝異常、遺傳、局部營養(yǎng)障礙造成晶狀體蛋白質(zhì)變性發(fā)生混濁的致盲性眼科疾病，手術(shù)仍是目前治療白內(nèi)障的首選方法。超聲乳化吸除術(shù)被認(rèn)為是治療白內(nèi)障有效術(shù)式，但若手術(shù)切口及撕囊操作不良則會影響術(shù)后效果[1]。為進(jìn)一步提高患者術(shù)后視力，飛秒激光聯(lián)合超聲乳化吸除術(shù)應(yīng)運(yùn)而生，飛秒激光的應(yīng)用為白內(nèi)障手術(shù)提供了一個更加精準(zhǔn)、標(biāo)準(zhǔn)化手術(shù)平臺。目前，白內(nèi)障手術(shù)已從傳統(tǒng)復(fù)明手術(shù)向屈光手術(shù)轉(zhuǎn)變，隨著人們對術(shù)后中遠(yuǎn)距視力及近視力要求提高，多焦點(diǎn)人工晶狀體植入可為患者提供更好視覺質(zhì)量[2]。為探討飛秒激光輔助超聲乳化吸除聯(lián)合多焦點(diǎn)人工晶狀體植入的臨床療效及對角膜內(nèi)皮的影響，現(xiàn)對我院94例白內(nèi)障患者進(jìn)行分組研究，報(bào)道如下。

1對象和方法

1.2方法

1.2.1術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前3d使用左氧氟沙星滴眼液滴患眼，1～2滴/次，3次/d。術(shù)前30min采用復(fù)方托吡卡胺滴眼液滴患眼散瞳，1～2滴/次，每5min 1次，共滴3次。

1.2.2手術(shù)方法對照組：行傳統(tǒng)超聲乳化吸除術(shù)聯(lián)合多焦點(diǎn)人工晶狀體植入術(shù)，患者取仰臥位，術(shù)前以鹽酸丙美卡因滴眼液實(shí)施2次表面浸潤麻醉，常規(guī)消毒鋪巾，使用開瞼器打開眼瞼，首先用聚維酮碘清潔結(jié)膜囊，然后以生理鹽水沖洗。在眼瞼顳側(cè)做2.2mm透明角膜主切口，使用“軟殼技術(shù)”在前房注入一定量無菌眼用黏彈劑，當(dāng)其隆起后在其下方注入玻璃酸鈉，使黏彈劑展開附著在角膜表面，使用撕囊鑷實(shí)施連續(xù)環(huán)形撕囊，直徑5～6mm，水分離囊膜及皮質(zhì)，并采用直接劈核法碎核，碎核后用超聲乳化儀吸出碎塊及皮質(zhì)，實(shí)施囊袋拋光，并在前房和囊袋內(nèi)再次注入玻璃酸鈉，植入多焦點(diǎn)人工晶狀體，調(diào)整位置至滿意，吸出囊袋中黏彈劑，并在囊袋中注入平衡液維持前房正常深度，實(shí)施水密封。術(shù)后于患眼結(jié)膜囊中涂抹妥布霉素地塞米松眼膏，敷料包扎，術(shù)畢。觀察組：行飛秒激光輔助超聲乳化吸除術(shù)聯(lián)合多焦點(diǎn)人工晶狀體植入術(shù)，患者取仰臥位，首先接受飛秒激光治療，根據(jù)術(shù)前患眼眼部情況設(shè)定Lensx激光儀參數(shù)，主切口采取三平面階梯模式，切口寬度2.2mm，長度1200μm；側(cè)切口采取單平面模式，切口寬度1.0mm，前囊切口5.0mm；采取方格形晶狀體頂劈核模式，激光能量12μJ，撕囊口直徑5.2mm，深度劈核。采用與對照組相同麻醉方式及開瞼，將一次性角膜接觸式壓平面鏡一端與角膜接觸鏡連接，另一端與激光探頭連接，并調(diào)整接觸式壓平面鏡負(fù)壓吸引固定患眼眼球，激活抽吸后完成錨定，完成激光過程后解除負(fù)壓抽吸，根據(jù)患眼前節(jié)情況設(shè)置主切口、側(cè)切口、前囊切口位置及晶狀體頂劈核深度后啟動激光。飛秒激光完成碎核后采取同樣方法在眼瞼顳側(cè)做透明角膜主切口，注入黏彈劑，余下步驟同對照組。術(shù)后處理：術(shù)后2wk，予以左氧氟沙星滴眼液滴患眼，1～2滴/次，4次/d；術(shù)后10d內(nèi)采用潑尼松滴眼液滴患眼，1～2滴/次，每2h 1次。

1.2.3觀察指標(biāo)(1)手術(shù)相關(guān)指標(biāo)：記錄超聲乳化時間、平均超聲能量、術(shù)中超聲乳化累積能量復(fù)合參數(shù)(CDE)值、術(shù)后7d前房閃輝值。(2)角膜內(nèi)皮細(xì)胞密度：分別于術(shù)前、術(shù)后3mo時采用SP-2000P型角膜內(nèi)皮細(xì)胞計(jì)數(shù)儀測量角膜內(nèi)皮細(xì)胞密度。(3)視力情況：分別于術(shù)前、術(shù)后3mo時采用標(biāo)準(zhǔn)對數(shù)視力表測定BCVA，將結(jié)果轉(zhuǎn)換為最小分辨角對數(shù)(LogMAR)視力記錄，數(shù)字越小視力越好[4]。采用電腦驗(yàn)光儀和綜合驗(yàn)光儀獲取UCVA。(4)并發(fā)癥：包括囊膜破裂、光暈、眼內(nèi)炎等。

2結(jié)果

2.1兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)對比觀察組超聲乳化時間、超聲能量、術(shù)中CDE值及術(shù)后7d前房閃輝值與對照組對比，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)，見表1。

2.2兩組角膜內(nèi)皮細(xì)胞密度對比兩組術(shù)前角膜內(nèi)皮細(xì)胞密度對比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，觀察組術(shù)后3mo時角膜內(nèi)皮細(xì)胞密度與對照組比，明顯更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)，見表2。

2.3兩組視力情況兩組術(shù)前BCVA及UCVA對比，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后3mo時觀察組BCVA和UCVA值均優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)，見表3。

2.4兩組并發(fā)癥對比兩組并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.382，P=0.536)，見表4。

3討論

白內(nèi)障作為臨床常見致盲性眼病，好發(fā)于40歲以上群體，且發(fā)病率隨著年齡增長而升高。手術(shù)仍是目前治療白內(nèi)障最有效的方法，隨著白內(nèi)障手術(shù)由傳統(tǒng)復(fù)明手術(shù)向屈光手術(shù)轉(zhuǎn)變，對手術(shù)操作精準(zhǔn)性和安全性提出了更高要求。

組別眼數(shù)超聲乳化時間(min)超聲能量(mJ)術(shù)中CDE值(%)術(shù)后7d前房閃輝值(ph/ms)觀察組4711.48±3.145.36±2.3716.48±5.369.54±2.53對照組4718.46±4.0712.06±3.3123.07±5.6114.37±2.64 t9.30911.2835.8239.056P<0.001<0.001<0.001<0.001

注：觀察組：行飛秒激光輔助超聲乳化吸除聯(lián)合多焦點(diǎn)人工晶狀體植入術(shù)治療；對照組：行傳統(tǒng)超聲乳化吸除聯(lián)合多焦點(diǎn)人工晶狀體植入術(shù)治療。

組別眼數(shù)術(shù)前術(shù)后3motP觀察組472543.15±341.462243.64±253.48a4.828<0.001對照組472553.48±342.272047.91±264.47a8.013<0.001 t0.1473.663P0.884<0.001

注：觀察組：行飛秒激光輔助超聲乳化吸除聯(lián)合多焦點(diǎn)人工晶狀體植入術(shù)治療；對照組：行傳統(tǒng)超聲乳化吸除聯(lián)合多焦點(diǎn)人工晶狀體植入術(shù)治療。aP<0.05vs本組術(shù)前。

組別眼數(shù)BCVA術(shù)前術(shù)后3moUCVA術(shù)前術(shù)后3mo觀察組470.92±0.270.27±0.03a1.67±0.590.41±0.08a對照組470.95±0.290.38±0.12a1.72±0.630.58±0.27a t0.5196.0970.3974.139P0.605<0.0010.692<0.001

注：觀察組：行飛秒激光輔助超聲乳化吸除聯(lián)合多焦點(diǎn)人工晶狀體植入術(shù)治療；對照組：行傳統(tǒng)超聲乳化吸除聯(lián)合多焦點(diǎn)人工晶狀體植入術(shù)治療。aP<0.05vs本組術(shù)前。

表4 兩組并發(fā)癥發(fā)生率對比眼(%)

組別眼數(shù)囊膜破裂光暈眼內(nèi)炎球結(jié)膜下出血瞳孔縮小合計(jì)觀察組471(2)2(4)01(2)1(2)5(11)對照組472(4)3(6)1(2)1(2)07(15)

注：觀察組：行飛秒激光輔助超聲乳化吸除聯(lián)合多焦點(diǎn)人工晶狀體植入術(shù)治療；對照組：行傳統(tǒng)超聲乳化吸除聯(lián)合多焦點(diǎn)人工晶狀體植入術(shù)治療。

多焦點(diǎn)人工晶狀體植入是目前治療白內(nèi)障主要方法，其接近正常眼生理功能，能使近、遠(yuǎn)物體均成像于視網(wǎng)膜上，能同時滿足視近、視遠(yuǎn)要求，避免單焦點(diǎn)人工晶狀體調(diào)節(jié)力不足的缺陷。目前臨床多采用傳統(tǒng)超聲乳化吸除與多焦點(diǎn)人工晶狀體植入相結(jié)合，傳統(tǒng)超聲乳化吸除術(shù)術(shù)后感染風(fēng)險高，部分手術(shù)操作步驟依賴人工操作，即便是具備豐富臨床經(jīng)驗(yàn)的手術(shù)醫(yī)師，也難以確保操作安全性和精準(zhǔn)性[5]。飛秒激光原理是通過光子分解，產(chǎn)生組織切割作用，自2010年起，該技術(shù)逐漸應(yīng)用于白內(nèi)障手術(shù)中。研究指出[6]，飛秒激光具有數(shù)字化操作系統(tǒng)，將其用于白內(nèi)障手術(shù)中，能提高手術(shù)操作準(zhǔn)確性、穩(wěn)定性。

白內(nèi)障超聲乳化吸除術(shù)聯(lián)合多焦點(diǎn)人工晶狀體植入術(shù)具有創(chuàng)傷小、視力恢復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，同時患者可獲取理想遠(yuǎn)、近視力[7-8]。將飛秒激光應(yīng)用于白內(nèi)障超聲乳化吸除術(shù)聯(lián)合多焦點(diǎn)人工晶狀體植入術(shù)中，可取得較滿意手術(shù)效果。本研究結(jié)果提示，觀察組超聲乳化時間較對照組短，原因是飛秒激光具有脈沖時間短、精準(zhǔn)靶向定位、瞬間功率高等特征，在眼前節(jié)光學(xué)相干斷層掃描(OCT)成像引導(dǎo)下，可精確制作透明角膜切口，并實(shí)施前囊膜切開及碎核操作，因此節(jié)約了超聲乳化時間，一方面穩(wěn)定角膜切口，另一方面可獲得更穩(wěn)定屈光狀態(tài)。由于飛秒激光可通過數(shù)字化操作系統(tǒng)預(yù)設(shè)晶狀體碎核參數(shù)，同時還能設(shè)置晶狀體切割方式，使晶狀體核充分軟化，提高超聲乳化能量利用率，減少超聲乳化能量[9]。本研究結(jié)果亦證實(shí)，觀察組超聲乳化能量低于對照組。陳卉等[10]研究提示，超聲乳化時間與前房炎癥反映存在密切關(guān)聯(lián)，且超聲乳化時間每延長1s，前房閃輝值則增加0.63ph/ms。本研究結(jié)果提示，觀察組術(shù)后7d前房閃輝值低于對照組。

角膜內(nèi)皮細(xì)胞作為角膜基質(zhì)與房水的通透屏障，其泵功能可維持角膜透明性及水化狀態(tài)，防止角膜發(fā)生水腫。行超聲乳化吸除術(shù)時，受超聲波、碎核機(jī)械損傷、超聲能量熱損傷影響，導(dǎo)致角膜內(nèi)皮細(xì)胞損傷，其損傷類型主要是造成細(xì)胞密度降低及六邊形率降低[11]。通過飛秒激光輔助，能夠精準(zhǔn)控制角膜切口大小、形狀，一方面可避免囊袋破裂，另一方面可減少超聲能量對角膜內(nèi)皮細(xì)胞損傷。本研究結(jié)果提示，觀察組術(shù)后3mo時內(nèi)皮細(xì)胞密度高于對照組，提示飛秒激光輔助超聲乳化吸除術(shù)聯(lián)合多焦點(diǎn)人工晶狀體植入術(shù)可降低手術(shù)對角膜內(nèi)皮細(xì)胞損傷。術(shù)中晶狀體頂劈核階段會產(chǎn)生CDE，CDE大小受晶狀體核硬度及切割模式影響[12]。若想降低CDE值，則必須降低超聲乳化手柄對角膜的熱損傷，同時減少器械進(jìn)出眼球內(nèi)部操作次數(shù)，從而保護(hù)角膜內(nèi)皮和前房穩(wěn)定性[13]。有關(guān)文獻(xiàn)指出[14]，CDE值越高，角膜內(nèi)皮損傷程度越嚴(yán)重。本研究結(jié)果提示，觀察組術(shù)中CDE值亦低于對照組，提示飛秒激光輔助超聲乳化吸除術(shù)聯(lián)合多焦點(diǎn)人工晶狀體植入術(shù)對患者角膜內(nèi)皮損傷較傳統(tǒng)超聲乳化吸除術(shù)聯(lián)合多焦點(diǎn)人工晶狀體植入輕。對比兩組視力恢復(fù)情況，結(jié)果提示，觀察組術(shù)后3mo時BCVA和UCVA值較對照組明顯更低，提示飛秒激光輔助超聲乳化吸除術(shù)聯(lián)合多焦點(diǎn)人工晶狀體植入術(shù)能夠提高患者術(shù)后視力，原因可能是飛秒激光的應(yīng)用可降低CDE值，減輕角膜內(nèi)皮損傷，降低患者術(shù)后角膜水腫程度，有助于視力恢復(fù)。

囊膜破裂、眼內(nèi)炎、球結(jié)膜下出血、瞳孔縮小、光暈是白內(nèi)障術(shù)后常見并發(fā)癥。相關(guān)研究指出[15]，白內(nèi)障手術(shù)中，0.8%患者會發(fā)生囊膜破裂，囊膜破裂原因多與患者合并高度近視，術(shù)中負(fù)壓吸引時導(dǎo)致眼位傾斜，激光前囊膜切開時囊膜殘留，取出囊膜時前囊膜口裂開，當(dāng)超聲乳化核塊時易造成囊膜破裂。眼內(nèi)炎的發(fā)生與晶狀體后囊膜破裂、年齡、免疫功能低下、手術(shù)器械污染等因素有關(guān)。球結(jié)膜下出血多因機(jī)械損傷，造成球結(jié)膜下小血管破裂所致。瞳孔縮小是因飛秒操作房水中前列腺素釋放增加，從而導(dǎo)致瞳孔縮小，術(shù)前可用非甾體滴眼液降低前列腺素釋放。而在本研究中，兩組并發(fā)癥對比無明顯差異，提示飛秒激光輔助超聲乳化白內(nèi)障手術(shù)聯(lián)合多焦點(diǎn)人工晶狀體植入術(shù)安全性高。雖然飛秒激光輔助超聲乳化吸除術(shù)聯(lián)合多焦點(diǎn)人工晶狀體植入術(shù)較傳統(tǒng)超聲乳化吸除術(shù)聯(lián)合多焦點(diǎn)人工晶狀體植入術(shù)有較多優(yōu)勢，但也存在一定缺陷，飛秒激光輔助超聲乳化術(shù)聯(lián)合多焦點(diǎn)人工晶狀體植入術(shù)增加了飛秒激光預(yù)處理過程，術(shù)者存在一定學(xué)習(xí)曲線，另外，加上術(shù)者對激光參數(shù)設(shè)置缺乏臨床經(jīng)驗(yàn)，不同患者之間存在個體差異性，因此在手術(shù)各階段難以避免相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生。

綜上所述，飛秒激光輔助超聲乳化白內(nèi)障手術(shù)聯(lián)合多焦點(diǎn)人工晶狀體植入術(shù)治療白內(nèi)障臨床效果明顯，能減輕對角膜內(nèi)皮的損傷，有利于患者恢復(fù)，且手術(shù)安全性高。

1劉榮鳳, 趙桂秋. 晶狀體囊袋減低張力撕囊法及常規(guī)撕囊法在白色白內(nèi)障超聲乳化吸除術(shù)中的應(yīng)用. 海南醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)2017；23(18)：2597-2600

3孫凌彪. 白內(nèi)障防治指南. 北京：人民衛(wèi)生出版社1998：1-4