潘俊娣 葉 斌 戴木根 李巧媚 徐躍元

麗水市中心醫(yī)院消化內(nèi)科 (浙江 麗水， 323000)

肝硬化多由病毒性肝炎引起，因肝細胞壞死、殘存肝細胞結(jié)節(jié)性再生、結(jié)締組織增生與纖維隔形成，導致肝小葉結(jié)構(gòu)破壞和假小葉形成，肝臟逐漸變形、變硬[1，2]。急性腎損傷(AKI) 是失代償期肝硬化的重要并發(fā)癥，其機制為肝硬化導致腎小球濾過率減低，腎小管對尿素氮、水和鈉的重吸收相對增加，使血尿素氮升高、尿量減少、尿比重增高、尿鈉排泄減少，臨床主要表現(xiàn)為氮質(zhì)血癥、水電解質(zhì)和酸堿平衡失衡，可伴少尿或無尿[3，4]。肝硬化合并AKI病死率高，約為65.1%～92.8%[5]，因此尋找肝硬化合并AKI早期敏感生物標志物，對于預防及治療肝硬化合并AKI有重要意義。中性粒細胞明膠酶相關(guān)脂質(zhì)運載蛋白(NGAL)是脂質(zhì)運載蛋白家族成員，能介導內(nèi)皮功能紊亂，暴露膠原組織、釋放組織因子，加速血小板附著和聚集，加劇腎臟損傷程度[6，7]。肝型脂肪酸結(jié)合蛋白(L-FABP)能刺激過氧化物酶體增殖物激活受體、轉(zhuǎn)化生長因子受體和及Ⅳ型膠原的表達，促進體內(nèi)脂肪細胞分化,加重腎臟纖維化程度[8，9]。本研究擬探討肝硬化合并AKI患者尿NGAL、L-FABP變化及臨床意義，為肝硬化合并AKI的早期診斷、預后判斷及治療提供理論及臨床依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2012年4月至2015年4月在我科確診的乙型肝炎肝硬化患者198例，符合我國2002年版肝硬化診斷標準[10]，年齡為(40～74)歲，平均(57.5±17.8)歲,男98例、女100例，AST(15.7～100.6)U/L，平均(56.4±45.9)U/L；ALT(15.87～157.90)U/L，平均(78.9±69.4)U/L；HBsAg陽性120例，HBsAg陰性78例；病程為9月～4年。依據(jù)肝硬化患者肝硬化患者是否合并AKI(符合我國2015版肝硬化急性腎損傷的早期臨床診斷)[11]，分為AKI組100例，非AKI組98例；選擇同期于我院門診健康體檢者96例作為對照組，對照組均無肝病史、肺栓塞病史、惡性腫瘤、6周內(nèi)手術(shù)史、下肢外傷史、心功能不全、腦血管意外、長期臥床史。均簽署知情同意書。非AKI組、AKI組BMI水平、高血壓、高脂血癥比例高于對照組(P<0.05)，而三組在性別、年齡、吸煙、飲酒等一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。本研究經(jīng)我院醫(yī)學倫理委員會審批。

1.2 納排標準 可自由交流和溝通；排除標準：合并其他腎臟疾??；肝腎綜合征、泌尿系結(jié)石或腫瘤、急慢性腎小球腎炎、腎病綜合征、泌尿系結(jié)石或腫瘤。

1.3 主要儀器和試劑 貝克曼AU-480全自動生化分析儀(美國庫爾特公司)，德鐵HBS-1096B酶標儀(南京德鐵實驗設備有限公司)，超凈工作臺(上海恒躍醫(yī)療器械有限公司)。血肌酐、尿蛋白試劑盒為AU-480全自動生化分析儀原廠自帶試劑，NGAL、L-FABP ELISA試劑盒購于上海邦奕生物科技有限公司。

1.4 觀察指標與方法 AKI組、非AKI組及對照組患者清晨空腹及肱靜脈抽血；取靜脈血10ml置于無菌管中，室溫靜置30 min，3000rpm離心10min，分離血清，同時收集入院時、12h、24h、48h尿液，貝克曼AU-480全自動生化分析儀測定24h蛋白尿定量、血肌酐，德鐵HBS-1096B酶標儀測定入院時、12h、24h、48h尿NGAL、L-FABP水平。腎小球濾過率(eGFR)的計算依據(jù)文獻《不同腎小球濾過率方程在中國糖尿病患者的臨床應用及評價》[12]。

2 結(jié)果

2.1 三組人群一般情況比較 見表1。非AKI組、AKI組BMI水平、高血壓、高脂血癥比例高于對照組(P<0.05)，而三組在性別、年齡、吸煙、飲酒等一般資料上比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

表1 3組人群一般情況比較

2.2 三組人群NGAL、L-FABP水平比較 見表2。

表2 兩組患者入院48h及對照組人群NGAL、L-FABP水平比較

與對照組比較，aP<0.01；與非AKI組比較，bP<0.01

2.3 AKI組不同分期患者入院48h NGAL、L-FABP水平比較 見表3。

表3 AKI組不同分期的患者入院48h NGAL、L-FABP水平比較

與1期比較，cP<0.01；與2期比較，dP<0.01

2.4 兩組患者不同入院時間NGAL、L-FABP水平比較 見表4。

表4 不同入院時間NGAL、L-FABP水平比較

與入院時比較，eP<0.01；與入院12h時比較，fP<0.01; 與入院24h時比較，gP<0.01

2.5 三組人群24h尿蛋白定量、GFR、血肌酐水平比較 見表5。

表5 三組人群24h尿蛋白定量、GFR、血肌酐水平比較

與對照組比較，aP<0.01；與非AKI組比較，bP<0.01

2.6 NGAL、L-FABP與2h尿蛋白定量、GFR血肌肝相關(guān)性分析 見表6，NGAL、L-FABP與24h尿蛋白定量、血肌酐顯著正相關(guān)，與GFR顯著負相關(guān)。

表6 NGAL、L-FABP與24h尿蛋白定量、GFR及血肌酐相關(guān)性分析

2.7 肝硬化患者合并AKI的多元logistic回歸分析 見表7。以肝硬化是否發(fā)生急性腎損傷為應變量(是=1，否=0)，單因素分析有意義的因素為自變量進行多因素logistic逐步回歸分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)高水平的NGAL、L-FABP 以及低水平的GFR均為肝硬化合并急性腎損傷發(fā)生的危險因素。

表7 肝硬化合并急性腎損傷發(fā)生的多元Logistic回歸分析

2.8 GFR、NGAL及L-FABP的AUC曲線及靈敏度、特異度分析 見表8、圖1，NGAL、L-FABP兩者的AUC相近，皆小于GFR；NGAL、L-FABP診斷肝硬化合并急性腎損傷的靈敏度、特異度相近(χ2=1.665、1.243，P>0.05)，皆小于GFR(χ2=15.054、14.543，P<0.01)。

表8 ROC曲線及靈敏度、特異度分析

圖1 GFR、NGAL、L-FABP的ROC曲線(A:GFR;B:NGAL;C:L-FABP)

3 討論

肝硬化合并AKI的高危因素之一為血液動力學改變，NGAL 是多肽鏈構(gòu)成的分泌性糖蛋白，當腎小管上皮細胞損傷時大量分泌，參與炎癥反應，誘導血小板活化、功能亢進，凝血因子含量增多或活性增強，導致止血、凝血及抗凝系統(tǒng)失衡，使血液呈現(xiàn)易于血栓形成的一種病理生理狀態(tài)[13]；同時NGAL能強烈刺激白細胞介素-1(IL-1)、血小板衍生因子(PDGF)、腫瘤壞死因子-α等炎癥因子的分泌,并與金屬基質(zhì)蛋白酶-2、9(MMP-2、9)形成復合體降低其活性，導致細胞外基質(zhì)(EMC)沉淀與腎小球血管內(nèi)壁上[14]。L-FABP具有促進細胞外基質(zhì)合成，血管生成分化，促進血管鈣化和血管細胞亞群成骨分化、細胞纖維化以及促膠原合成與致硬化的作用，同時L-FABP能嚴重損害血管內(nèi)皮細胞，導致凝血激酶激增，同時凝血黃素A2也增多，使得中性細胞、脂肪細胞、血栓物質(zhì)高度黏附于血管內(nèi)壁上，加速AKI的進展[15]。本研究中，非AKI組、AKI組NGAL、L-FABP表達水平高于對照組，AKI組NGAL、L-FABP表達水平高于非AKI組，這與上述結(jié)論符合。而隨著AKI分期的加重以及AKI入院時間的延長，NGAL、L-FABP水平逐漸增加，說明NGAL、L-FABP與AKI病情嚴重程度密切相關(guān)，可作為評價肝硬化合并AKI的早期敏感生物學指標。在大鼠急性腎損傷模型中，大鼠腎小球血管內(nèi)皮細胞NGAL、L-FABP異常高度表達[16]。近期研究表明同時高度表達的NGAL可通過增加細胞周期蛋白依賴性激酶活性，促進細胞增殖，進而使腎小球血管血管內(nèi)壁增粗狹窄，導致腎小球濾過率減低；高水平的L-FABP能誘導體內(nèi)蛋白質(zhì)與血糖非酶結(jié)合形成糖基化終末產(chǎn)物，糖基化終末產(chǎn)物能誘導自由基的產(chǎn)生，在ROS途徑使內(nèi)皮下間隙的氧化型低密度脂蛋白增多，使得腎小球血管內(nèi)壁脂質(zhì)化程度加速，加劇AKI損傷程度[17，18]。本研究中，非AKI組、AKI組蛋白尿定量、血肌酐水平高于對照組，GFR水平低于對照組；AKI組蛋白尿定量、血肌酐水平高于非AKI組，GFR水平低于非AKI組，NGAL、L-FABP與蛋白尿定量、血肌酐正相關(guān)關(guān)系明顯，與GFR負相關(guān)關(guān)系明顯，明NGAL、L-FABP能加劇腎臟損傷程度，降低腎小球濾過率，導致尿蛋白水平及血肌酐水平激增。

本研究同時發(fā)現(xiàn)，高水平的NGAL、L-FABP 以及低水平的GFR均為肝硬化合并急性腎損傷發(fā)生的危險因素，NGAL、L-FABP兩者的AUC相近，皆小于GFR；NGAL、L-FABP診斷肝硬化合并急性腎損傷的靈敏度、特異度相近，皆小于GFR。說明NGAL、L-FABP診斷肝硬化合并AKI具有較高的靈敏度、特異度，可作為判定肝硬化合并AKI的生物學標志物，值得在臨床上推廣應用。

綜上所述，肝硬化合并急性腎損傷患者尿NGAL、L-FABP水平明顯升高，其與腎功能分級、腎損傷程度正相關(guān)關(guān)系明顯；高水平的NGAL、L-FABP 以及低水平的GFR均為肝硬化合并急性腎損傷的危險因素；NGAL、L-FABP診斷肝硬化合并急性腎損傷具有較高的靈敏度、特異度，可作為判定肝硬化合并急性腎損傷的生物學標志物，值得在臨床上推廣應用。