許曉晗

一、什么情況下會(huì)產(chǎn)生心肌缺血呢？

這個(gè)受到“供”、“需”兩方面因素的影響：一是為心臟供血的冠狀動(dòng)脈所能提供血液的多少，二是心肌所需要血液和氧氣的多少。正常的冠狀動(dòng)脈能滿(mǎn)足各種狀態(tài)下的心肌血氧需求，也就是達(dá)到“供需平衡”，不大可能引起心肌缺血。但當(dāng)冠狀動(dòng)脈硬化導(dǎo)致管腔狹窄，并且使心肌的血流增加受到限制時(shí)，就會(huì)造成“供需失衡”，引起心肌缺血，臨床上表現(xiàn)為心絞痛的發(fā)作。因此，冠狀動(dòng)脈狹窄與血液供應(yīng)減少是主要矛盾，只有消除冠脈狹窄對(duì)血流增加的限制，才能從根本上解決心肌缺血的問(wèn)題。

二、怎么治療心肌缺血呢？

目前治療心肌缺血的方法主要有三種，即藥物治療、介入支架手術(shù)治療和外科搭橋手術(shù)治療。每種治療手段都有自身的特點(diǎn)，具體患者的治療選擇需根據(jù)自身情況來(lái)定。每一患者的年齡、性別、病程、心血管系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)和功能狀態(tài)不同、伴隨的心血管危險(xiǎn)因素和伴發(fā)疾病不同，選擇某種治療模式時(shí)他們面臨的風(fēng)險(xiǎn)、近期和遠(yuǎn)期療效以及費(fèi)用支出也不相同，因此治療模式的選擇必須個(gè)體化。

三、支架和搭橋手術(shù)能夠一勞永逸嗎？

臨床經(jīng)驗(yàn)告訴我們：對(duì)很多藥物治療效果欠佳的病人，選擇支架與搭橋手術(shù)解決冠狀動(dòng)脈的狹窄確實(shí)有非常顯著的作用，尤其是在急性心肌梗死等危及生命的情況下，往往可以起到立竿見(jiàn)影的效果。但是不容忽視的是，有些患者在支架或者搭橋手術(shù)之后雖然堅(jiān)持按照醫(yī)生的要求口服很多藥物治療，但由于不按照健康的生活方式去做，還是復(fù)發(fā)了心絞痛，依然在忍受著病痛的折磨。還有一些患者受到某些因素的限制（如病變廣泛或全身情況不能耐受手術(shù)治療等）而無(wú)法通過(guò)手術(shù)治療消除冠脈狹窄，我們不禁會(huì)問(wèn)“有沒(méi)有別的辦法來(lái)改善這些患者的癥狀呢”。這時(shí)醫(yī)生與患者的希望便再次回歸到我們的藥物治療上來(lái)。

四、還有別的藥可以治療心肌缺血嗎？

除了常規(guī)應(yīng)用硝酸酯類(lèi)藥物解除痙攣擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈、阿司匹林抗血小板、他汀類(lèi)藥物穩(wěn)定斑塊等治療外，心肌缺血作為一種代謝紊亂，許多研究表明幾種傳統(tǒng)的改善血液動(dòng)力學(xué)的藥物聯(lián)合治療心絞痛，并不比單藥的效果好，而且有可能增加藥物的副作用。因而需要改善心臟缺血不同作用理念、不同作用機(jī)理的藥物聯(lián)用，以進(jìn)一步優(yōu)化缺血性心臟病的治療方案。近年來(lái)，與傳統(tǒng)治療不同的心肌能量代謝治療得到了越來(lái)越多臨床醫(yī)師的關(guān)注。

目前臨床上常用的代謝藥物選擇如下：

1、曲美他嗪（TMZ）：是目前作用機(jī)理最為明確的能量代謝藥物。就像增加了能量轉(zhuǎn)換器馬達(dá)的功率一樣，曲美他嗪能夠利用有限的氧產(chǎn)生更多ATP（ATP是人體細(xì)胞代謝活動(dòng)不可缺少的物質(zhì)），從而改善心肌缺血及心臟功能，緩解心絞痛。研究表明：曲美他嗪?jiǎn)嗡幹委熡行?，與β受體阻滯劑等血流動(dòng)力學(xué)藥物聯(lián)用能增加療效，沒(méi)有血流動(dòng)力學(xué)影響，尤其適用于老年、糖尿病及心功能不全的心絞痛患者。

2、其他藥物：磷酸肌酸，是心肌代謝中的主要功能物質(zhì)，可在心臟各個(gè)位點(diǎn)上提供能量，還有一些中藥，在能量的運(yùn)輸 、儲(chǔ)存和分配中起重要作用。

總之，心肌能量代謝合理化是一種治療缺血性心臟病的新方法，尤其是與改善冠脈血流藥物聯(lián)合應(yīng)用。影響代謝的藥物將為心血管病治療提供新途徑，并對(duì)現(xiàn)有治療予以補(bǔ)充和改善。