楊陽 陳海紅

【摘 要】回顧性分析我院耳鼻咽喉頭頸外科近5年來收治的淚道引流管置入術(shù)后拔管困難的慢性淚囊炎患者7例（共10只眼），經(jīng)鼻內(nèi)鏡行鼻腔淚囊吻合術(shù)后的效果。

【關(guān)鍵詞】慢性淚囊炎;淚道置管;鼻內(nèi)鏡下鼻腔淚囊造口術(shù)

慢性淚囊炎是眼科較常見的疾病，多見于中老年女性，反復(fù)的患眼溢淚、流膿、分泌物增多給患者帶來了巨大的困擾。治療慢性淚囊炎的方法較多，淚道引流管置入術(shù)因其操作簡單，手術(shù)時(shí)間短，損傷小，手術(shù)費(fèi)用低等優(yōu)勢在我國基層醫(yī)院廣泛應(yīng)用[1]，但是引流管的留置時(shí)間一直存在爭議[2，3，4]，且由于術(shù)后隨訪依從性不佳等因素，導(dǎo)致部分患者淚道引流管留置時(shí)間較長，甚至達(dá)數(shù)十年之久，造成拔管困難，這部分患者最終常常因溢淚流膿的癥狀再發(fā)而再次就診，對于這部分病人，鼻內(nèi)鏡下鼻腔淚囊造口術(shù)成為首選的治療手段。我院耳鼻咽喉頭頸外科近5年來已收治淚道引流管置入術(shù)后拔管困難的慢性淚囊炎患者7例（共10只眼），經(jīng)鼻內(nèi)鏡行鼻腔淚囊吻合術(shù)后效果滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

自2015年1月至2019年4月，我院共收治了淚道引流管置入術(shù)后拔管困難的慢性淚囊炎患者7例（共10只眼），所有患者均為女性，慢性淚囊炎發(fā)病年齡25-81歲，平均發(fā)病年齡51歲，所有患者均在外院行患眼淚道引流管置入術(shù)，且一直未成功取出患眼淚道引流管（拔管困難），引流管放置時(shí)間1月-6年，平均3.5年，置管術(shù)后再次流膿或溢淚出現(xiàn)時(shí)間1月-5年，平均2.9年。

1.2 術(shù)前檢查

7例患者術(shù)前均行鼻竇CT平掃+三維重建，患眼淚道區(qū)均可見管樣高密度影。其中3例患者（共3只眼）經(jīng)鼻內(nèi)鏡檢查可于下鼻道處見引流管末端，但鼻內(nèi)鏡下拔管困難。7例患者（共10只眼）經(jīng)淚小點(diǎn)沖洗淚道不通暢。

1.3 手術(shù)

（1）患者平臥位，全麻成功后常規(guī)消毒鋪巾。

（2）1%利多卡因加少量腎上腺素棉片行鼻腔表面麻醉并收縮鼻腔粘膜，l%利多卡因（加適量1‰腎上腺素）行鼻丘及中鼻甲前端黏膜下浸潤麻醉。

（3）鼻中隔偏向患側(cè)者先予矯正鼻中隔。

（4）在STORZ0°鼻內(nèi)鏡及攝像系統(tǒng)下，以鉤突為后緣，將鼻腔外側(cè)壁淚囊區(qū)黏膜向前切開1.0×1.5厘米U型帶蒂黏膜瓣，存放于中鼻道，暴露淚囊區(qū)骨質(zhì)，磨除部分淚骨、上頜骨額突，暴露淚囊壁。

（5）自上淚小點(diǎn)探入淚道探針至淚囊，鉤突刀弧形切開暴露的淚囊前壁，向后翻轉(zhuǎn)，所有病例中淚囊內(nèi)均見白色或黃色不完整管狀物暴露，確定為碎裂的淚道引流管，用探針向上及向下探查淚囊，陸續(xù)取出多枚小片狀管壁樣異物，沖洗淚道，可見引流液自淚囊口流出。

（6）將黏膜瓣復(fù)位，覆蓋裸露的骨面。

（7）充分止血后，將布地奈德雷諾考特浸泡過的小塊錐形納吸棉塞入淚囊造口并固定。

1.4 術(shù)后隨訪

所有患者均于術(shù)后3-5天出院，術(shù)后2周行鼻內(nèi)鏡檢查，取出淚囊造口處納吸棉，此后每隔2日行淚道沖洗，持續(xù)1-3個月，隨訪時(shí)間3月-5年。

1.5 療效判斷

治愈：淚道沖洗通暢，術(shù)前溢淚或流膿癥狀消失，鼻內(nèi)鏡檢查顯示淚囊造口寬敞，造口周邊上皮化良好。好轉(zhuǎn)：淚道沖洗尚通暢，癥狀有改善，鼻內(nèi)鏡顯示淚囊造口存在，但有狹窄或瘢痕攣縮情況，但仍通暢。無效：淚道沖洗不通，溢淚或流膿癥狀無改善，鼻內(nèi)鏡檢查顯示造口非常狹窄甚至閉鎖。

2 結(jié)果

7例（共10只眼）患者中，6例（共9只眼）術(shù)后3個月癥狀全部消失，隨訪3月-5年未再復(fù)發(fā)，淚道沖洗通暢，鼻內(nèi)鏡檢查造口通暢，無狹窄。1例（共1只眼），術(shù)后3個月仍有少量溢淚癥狀，再繼續(xù)淚道沖洗治療2個月后癥狀消失，鼻內(nèi)鏡檢查造口通暢。

3 討論

慢性淚囊炎是臨床中較常見的疾病，好發(fā)于中老年女性，鼻淚管的狹窄導(dǎo)致淚液流出不暢，在淚囊中積聚，使淚囊黏膜逐漸增生、肥厚，進(jìn)而細(xì)菌滋生，引起患者溢淚、流膿表現(xiàn)，因主要表現(xiàn)為眼部癥狀，幾乎所有患者均首診于眼科。慢性淚囊炎嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，徹底解決反復(fù)溢淚問題并減少其復(fù)發(fā)一直是臨床醫(yī)生追求的目標(biāo)。目前治療慢性淚囊炎的方法眾多，眼科常規(guī)選用的有淚道沖洗、淚道探通、淚道掛線、淚道引流管置入、YAG激光和KTP激光治療、U型管置管術(shù)等[5]，可以根據(jù)不同情況選擇較合適的治療方法，但是各個方法療效不一，且復(fù)發(fā)率較高。就診于耳鼻喉科的慢性淚囊炎患者絕大部分是經(jīng)眼科常規(guī)治療無效或再次復(fù)發(fā)的病例，耳鼻喉科治療慢性淚囊炎較常應(yīng)用的是鼻腔淚囊吻合術(shù)，隨著鼻內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，鼻內(nèi)鏡下鼻腔淚囊造口術(shù)已成為廣大慢性淚囊炎患者的優(yōu)先選擇[6，7]，特別是對于淚道引流管置入術(shù)后拔管困難的病例，常規(guī)的淚道沖洗或探通已經(jīng)無效，選擇鼻內(nèi)鏡下鼻腔淚囊造口術(shù)不僅可以清除嵌頓、老化的引流管，還能同時(shí)解除引起慢性淚囊炎的根本原因，優(yōu)勢更加凸顯[8]。

本研究回顧了我院5年間收治的慢性淚囊炎淚道置管后拔管困難的7例患者，證明了鼻內(nèi)鏡下鼻腔淚囊造口術(shù)治療慢性淚囊炎療效較好，可以作為慢性淚囊炎淚道置管后拔管困難的修正治療手段。相比于普通慢性淚囊炎患者，以往已行淚道置管術(shù)且拔管困難的病例，行鼻內(nèi)鏡下鼻腔淚囊造口術(shù)的難度更大，有以下幾方面要點(diǎn)需要臨床醫(yī)生重視：

（1）術(shù)前重視檢查。鼻內(nèi)鏡檢查可初步了解到淚道引流管的放置情況，此回顧研究中有3例患者（共3只眼）經(jīng)鼻內(nèi)鏡檢查均可于下鼻道處查見引流管末端，有助于我們掌握引流管的顏色、質(zhì)地，做到心中有數(shù)。術(shù)前的鼻竇CT掃描則可了解鼻淚管內(nèi)硅膠管的長度，形態(tài)及斷裂程度等，以便我們在手術(shù)當(dāng)中能找到碎裂的硅膠管，避免遺漏的風(fēng)險(xiǎn)。

（2）手術(shù)中需將硅膠管徹底清除，以免碎片殘留堵塞造口或長期刺激引起肉芽生長。關(guān)鍵在于要盡可能暴露淚囊，骨窗的大小直接影響淚囊壁翻轉(zhuǎn)效果及造口的大小從而影響手術(shù)效果[9]。淚囊壁的弧形切口要適當(dāng)延長，可以用探針深入淚囊的上方及下方探查是否有殘留的碎片。同時(shí)，術(shù)中沖洗淚道可以幫助判斷造口是否成功以及是否有殘留碎片堵塞通道。

（3）術(shù)后淚道沖洗。黏膜愈合過程中的肉芽和逐漸出現(xiàn)的瘢痕遮蓋淚囊造口是鼻腔淚囊造口術(shù)后慢性淚囊炎復(fù)發(fā)的原因，曾行淚道置管的患者，淚囊壁因受管壁刺激更容易生長肉芽或瘢痕，術(shù)后造口閉鎖的發(fā)生率可能會更高，因此，對于存在拔管困難的患者，術(shù)后相對較長的定期淚道沖洗治療是必要的，可以有效減少造口處肉芽生長和瘢痕攣縮[10]。

總之，通過臨床實(shí)踐和隨訪觀察，我們發(fā)現(xiàn)，對于慢性淚囊炎患者，傳統(tǒng)的淚道置管術(shù)雖然操作方便，價(jià)格便宜，但是存在拔管困難的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)增加了再次手術(shù)的難度。鼻內(nèi)鏡下鼻腔淚囊造口術(shù)療效較好，復(fù)發(fā)率低，可作為慢性淚囊炎淚道置管后拔管困難的修正治療。當(dāng)然，我們收集的病例數(shù)量較少，且其遠(yuǎn)期的療效尚未進(jìn)行評估，未來仍需更多這方面的研究[11]。

（通訊作者：陳海紅）

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