艾超，冀召帥，唐蕾，王新，張維

(清華大學附屬北京清華長庚醫(yī)院/清華大學臨床醫(yī)學院，北京 102218)

隨著惡性腫瘤發(fā)病率的不斷升高、科研水平的不斷進步，抗腫瘤藥物的種類和使用量在急劇升高[1-2]。抗腫瘤藥物在配置過程中由于操作不當導致藥物溢出，在空氣中形成肉眼看不見的氣溶膠或氣霧，通過皮膚或呼吸道進入操作人員體內(nèi)，這種長期的藥物暴露會對操作人員帶來嚴重的不良事件，例如流產(chǎn)、免疫力低下、月經(jīng)紊亂、脫發(fā)等[3]。早在2002年，衛(wèi)生部頒布《醫(yī)療機構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定》指出：要根據(jù)臨床需要逐步建立全靜脈營養(yǎng)和腫瘤化療藥物等靜脈用藥調(diào)配中心(室)，實行集中調(diào)配和供應；其主要目的之一就是降低毒性藥物對醫(yī)護人員的職業(yè)傷害。在我國目前的特殊藥品管理中，如麻醉精神藥品、高危藥品、抗菌藥物等已有明確的管理制度指導這類藥品的安全使用和管理。而針對抗腫瘤藥物目前尚缺乏明確有效的管理原則，筆者從職業(yè)接觸性毒性分級和安全防護角度，建立抗腫瘤藥物分級標準和防護標準，以期減少職業(yè)暴露，提高用藥安全性。

1 抗腫瘤藥物使用的問題和危害

由于部分從事腫瘤治療的醫(yī)師、護士、藥師未經(jīng)過系統(tǒng)的相關(guān)基礎(chǔ)知識培訓，對抗腫瘤藥物的毒性認知程度不足，防護意識偏弱，應急處理知識不足。袁琰琴[4]對臨床一線接觸抗腫瘤藥物的護士調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，護士對接觸抗腫瘤藥物的職業(yè)防護的認知和行為均較薄弱，僅56%～66%的護士接受過職業(yè)防護知識培訓、掌握液體外濺后污染處理方法、掌握藥物不慎接觸皮膚或黏膜后的處理方法及藥物配置方法。包健安等[5]對10家靜脈用藥配置中心(PIVAS)調(diào)配人員抗腫瘤藥物職業(yè)暴露進行評估，結(jié)果表明10家PIVAS工作環(huán)境中均存在不同程度的抗腫瘤藥物污染，且不局限于藥物調(diào)配區(qū)域；隨著運行年限的增長，抗腫瘤藥物污染有向普通控制區(qū)擴散的趨勢；現(xiàn)有防護裝備下，工作人員的手套與口罩內(nèi)側(cè)存在不同程度的抗腫瘤藥物殘留。而長期頻繁接觸化療藥物，由于腫瘤藥物的蓄積作用產(chǎn)生急慢性損傷，例如惡心、皮疹、臟器損傷、脫發(fā)、流產(chǎn)等[6-8]。因此建立完善的抗腫瘤藥物毒性分級原則和防護標準，提升醫(yī)務人員對抗腫瘤藥物的認識，降低職業(yè)暴露風險是亟待解決的問題。

2 抗腫瘤藥物毒性分級標準及防護標準的建立

2.1職業(yè)接觸毒性分級依據(jù) 采用現(xiàn)行的GB5044-85[9]標準對抗腫瘤藥物毒性危害程度進行分級，該標準的分級原則是依據(jù)六項分級指標(急性毒性、急性中毒發(fā)病狀況、慢性中毒患病狀況、慢性中毒后果、致癌性和最高容許濃度)綜合分析，全面權(quán)衡，以多數(shù)指標的歸屬定出危害程度的級別，適用于判斷毒性數(shù)據(jù)不全的藥物(如抗腫瘤藥物)。GB5044-85版《職業(yè)性接觸毒性危害程度分級依據(jù)》見表1。

2.2毒性分級標準建立 抗腫瘤藥物涉及的品種較多，各藥物由于作用機制不同其產(chǎn)生療效和毒副反應差異較大，統(tǒng)一按照高危藥品管理就會缺失管理重點。因此我院在高危藥品管理的基礎(chǔ)上，按照GB5044-85版分級標準，建立抗腫瘤藥物毒性分級目錄，將其分為極度危害(1級)、高度危害(2級)、中度危害(3級)、輕度危害(4級)、無危害(5級)、無法分類(暫無數(shù)據(jù)或數(shù)據(jù)不全)(6級)等6級進行管理，整理后的抗腫瘤藥物毒性分級目錄見表2，本目錄中所含藥物毒性數(shù)據(jù)信息來源分級原則是依據(jù)六項分級指標綜合分析，全面權(quán)衡，以多數(shù)指標的歸屬定出危害程度的級別。

表1 職業(yè)性接觸毒性危害程度分級依據(jù)

表2 抗腫瘤藥物毒性分級目錄

自化學物質(zhì)毒性數(shù)據(jù)庫(http：//www.drugfuture.com/toxic/search.aspx)及上海有機所物質(zhì)毒性數(shù)據(jù)庫(http：//www.organchem.csdb.cn/scdb/main/tox_introduce.asp)。此外，為便于加強區(qū)分和管理，我院建立專項貨位號原則[10-11]，采用4位編碼對抗腫瘤藥物貨位號進行編號，如R101，其中首位的“R”代表抗腫瘤藥物；第2位的“1”代表該藥物的毒性分級，可參考毒性分級目錄(表2)；第3和第4位“01”為流水號。藥師或護士通過貨位號即可判斷出該藥品的毒性級別。

2.3分級防護標準 我院結(jié)合2010版《靜脈用藥集中調(diào)配質(zhì)量管理規(guī)范》[12]的相關(guān)防護要求，按照抗腫瘤藥物毒性大小制定了分級防護標準，將R1和R2歸類于高度防護，因R6藥品其毒性大小無法確定，為確保安全性也歸屬于高度防護；將R3和R4歸屬于中度防護，R5級歸屬于低度防護類。不同分級藥物的具體防護標準見表3。

表3 抗腫瘤藥物安全防護標準

2.4標準實施過程中的問題與改進 本標準自建立后，我院在實施過程中發(fā)現(xiàn)了一些不足之處：①空間要求方面，對于大部分普通病區(qū)均無法滿足負壓的要求，且病房空間改造耗時較長、成本較高；②個人防護方面，在患者用藥時，按照本標準的建議，護理人員需要先穿戴個人防護再進行給藥，但由于護士防護意識薄弱、穿戴時流程繁瑣、成本管控等原因，護士人員防護通常較難執(zhí)行；③垃圾分類收集方面，護士對細胞毒性垃圾分類收集意識差，且清理不到位，容易導致污染的擴散。針對以上問題，我院在充分考慮節(jié)約成本和臨床可執(zhí)行性等因素后，在血液腫瘤病區(qū)專設(shè)化療室，通過空間改造使其符合負壓標準，目前暫設(shè)床位6張，常規(guī)入院化療的患者優(yōu)先安排在血液腫瘤病區(qū)，治療當天直接轉(zhuǎn)移至化療室用藥，化療期間給藥、護理照顧、垃圾清理等工作由專職護理人員負責，該護理人員應經(jīng)過抗腫瘤藥物職業(yè)防護培訓并熟練各項抗腫瘤藥物溢出、不良反應應急處置工作。通過專區(qū)用藥、專人負責，既節(jié)約了病房空間改造的成本，又提升了護理人員在個人防護和垃圾分類的可操作性，最終降低了抗腫瘤藥物職業(yè)暴露的風險；同時專人專崗、系統(tǒng)規(guī)范化護理，可以有效降低化療不良事件的發(fā)生[13]。

3 結(jié)束語

隨著抗腫瘤藥物研究的不斷深入，抗腫瘤藥物的毒性和危害性引起了人們更多的重視。及早地建立抗腫瘤藥物毒性分級及安全防護管理模式，加強抗腫瘤藥物的管理，對降低職業(yè)暴露、提高安全性很有必要。同時本分類模式也有一定的局限性，例如本分類標準僅從藥物的毒性、職業(yè)接觸危害性角度來對抗腫瘤藥物進行分類，沒有考慮到抗腫瘤藥物的療效、價格等因素；再者受限于目前的腫瘤藥物臨床研究和使用數(shù)據(jù)的缺少，在評估時可能會有主觀判斷的差異?？鼓[瘤藥品分級管理模式應該不斷更新和完善，以不斷地滿足臨床管理和使用需求。