劉少鋒，秦又發(fā)，黃柳云

（1.東莞市樟木頭醫(yī)院，廣東 東莞 523633；2.東莞市第三人民醫(yī)院 ，廣東 東莞 523000；3.東莞市企石醫(yī)院，廣東 東莞 523000）

心包積液常為全身某種疾病或心包疾病所致，多表現(xiàn)為氣短、胸悶、胸痛，病因分為感染性和非感染性，感染性包括結(jié)核、病毒、細菌、原蟲等，非感染性的包括腫瘤、結(jié)締組織病、心臟損傷、代謝性疾病等。心包積液的病因診斷多數(shù)較為困難。本例患者為混合性結(jié)締組織引起心包積液，表現(xiàn)為反復發(fā)熱、胸悶、氣促，予糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑、加強護胃治療，癥狀逐步得到控制。現(xiàn)結(jié)合病例復習相關(guān)文獻，分析如下。

1 病例介紹

1.1 病史摘要 患者，女性，25歲，主訴“反復發(fā)熱伴氣促一周”。近1周有發(fā)熱，最高體溫不詳，間有活動后氣促，伴心悸、胸悶，為心前區(qū)壓迫樣悶感，休息后可自行緩解，間有夜間呼吸困難，無端坐呼吸，為進一步治療，于2018年4月22日入我院心內(nèi)科。

1.2 入院查體 入院體查：T 41oC，P 110次/分，R 22次/分，BP 125 mmHg/70 mmHg，頸軟，頸靜脈充盈，呼吸尚順，雙肺未聞及干濕性啰音，心界向兩側(cè)擴大，腹部檢查無異常。雙下肢輕度浮腫。

1.3 入院診斷 1.心肌炎；2.心包積液；3.低蛋白血癥；4.發(fā)熱查因？

1.4 主要治療過程及轉(zhuǎn)歸 患者因“反復發(fā)熱伴氣促1周”于4月22日入我院心內(nèi)科治療，入院后完善相關(guān)檢查，血常規(guī)：WBC 6.04×109/L，NE 0.62，心功能：高敏肌鈣蛋白T 48.03 pg/mL，BNP 349.7 pg/mL，胸片：擬左下肺感染 ，B超：心影增大，不排除心包積液，4月23日心臟彩超：心包積液（少-中量），三尖瓣關(guān)閉不全（中度），左心室收縮功能正常，腹部B超：1.膽囊結(jié)石；2.子宮、雙側(cè)卵巢未見明顯異常；予抗感染、營養(yǎng)心肌、退熱等對癥處理后未見好轉(zhuǎn)，由于病情進一步加重，于4月24日轉(zhuǎn)入ICU進一步診治。轉(zhuǎn)入ICU時，體溫為40.6oC，患者呼吸淺快，雙肺呼吸音粗，雙下肺呼吸音減弱，可聞及少量濕性啰音，心率103次/分，律齊，心音遙遠。血氣分析提示呼吸性堿中毒。予重癥監(jiān)護、心電及血氧飽和度監(jiān)測、吸氧、抗感染、抗心衰、營養(yǎng)心肌等對癥支持治療，結(jié)合患者情況，診斷為心包積液、肺部感染、低蛋白血癥。

表1 患者心內(nèi)科住院期間用藥情況

心包積液病因未明確，不排除免疫性、結(jié)核性或感染性等，予完善相關(guān)檢查，4月25日腫瘤相關(guān)檢查結(jié)果陰性，血沉（ESR）為116 mm/h，偏高，4月26日免疫檢查：抗核抗體（ANA）、抗sm抗體、抗SSA抗體、抗SSB抗體結(jié)果值均偏高，4月27日抗體檢查：抗smD1抗體、抗U1-snRNP抗體、抗SSA/Ro60kD抗體、抗SSA/Ro52kD抗體均為陽性，4月29日血培養(yǎng)結(jié)果陰性，中醫(yī)科會診意見：混合性結(jié)締組織病，予強的松、羥氯喹治療，后患者熱峰逐步下降，癥狀好轉(zhuǎn)，轉(zhuǎn)普通病房繼續(xù)治療。見表1和圖1。

2 討論與分析

2.1 患者反復發(fā)熱的原因 這是1例反復發(fā)熱伴氣促入院的患者，入院后予美洛西林鈉舒巴坦鈉抗感染治療2天，后改用哌拉西林他唑巴坦使用3天仍有發(fā)熱，熱峰在40oC左右。此時，我們考慮發(fā)熱是否為感染性疾病所致。

發(fā)熱病因臨床分類為感染性疾病、惡性疾病、結(jié)締組織病和炎性血管疾病及其他4類。其中感染性疾病是最主要、最常見的病因，有研究發(fā)現(xiàn)，感染性疾病占不明原因發(fā)熱病因的54.9%，其中結(jié)核病比例為13.3%-28.6%，已成為主要感染原因。而惡性腫瘤占的比例不斷下降，結(jié)締組織和血管疾病所占比例明顯上升，國內(nèi)報道中系統(tǒng)性紅斑狼瘡、原發(fā)性干燥綜合癥、未分化結(jié)締組織病等較多見，但為排他性診斷，診斷需要時間較長[1]。

該患者白細胞不高甚至降低，抗菌藥物使用5天仍未見癥狀改善，血沉偏高，醫(yī)生考慮存在免疫系統(tǒng)疾病，進一步完善免疫相關(guān)檢查，結(jié)果顯示多項抗體陽性，考慮為混合性結(jié)締組織病?；旌闲越Y(jié)締組織病（MCTD）是一種血清中有高滴度的斑點型抗核抗體（ANA）和抗uIRNP（nRNP）抗體，臨床上有雷諾現(xiàn)象、雙手腫脹、多關(guān)節(jié)痛或關(guān)節(jié)炎、肢端硬化、肌炎、食管運動功能障礙、肺動脈高壓等特征的臨床綜合征。而不明原因發(fā)熱可能是MCTD最顯著的臨床表現(xiàn)和首發(fā)癥狀[2]。按《混合性結(jié)締組織病診斷及治療指南》給予糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑治療后，患者癥狀好轉(zhuǎn)，體溫逐步下降。

圖1 患者住院期間體溫變化情況

2.2 初始治療方案不佳的原因 患者入院診斷為心肌炎、心包積液、肺部感染，入院后予抗感染、減輕心臟負荷、營養(yǎng)心肌、退熱等對癥支持治療3天后，患者癥狀仍未見好轉(zhuǎn)。心肌炎目前還沒有特異的治療方法，主要是強調(diào)應臥床休息，以減輕心臟負擔和組織損傷。轉(zhuǎn)入ICU時診斷為心包積液、肺部感染，當心包腔內(nèi)液體聚集超過50 mL則為心包積液，引起心包積液的病因復雜，既可以原發(fā)于心包組織本身，或繼發(fā)于鄰近組織器官疾病，也可以是全身系統(tǒng)疾病的表現(xiàn)之一，臨床上主要以結(jié)核性、腫瘤性、非特異性等較為多見[3]。治療主要從病因和病理生理學兩個方面著手考慮。首先是病因?qū)W診斷一經(jīng)確立，應該積極采取有效的措施進行干預，其次的考慮應該是針對心包積液后壓迫產(chǎn)生的病理生理學改變進行干預，也就是對于心包壓塞進行干預[4]。根據(jù)患者情況，心包積液屬于急性心包炎引起，B超示積液量少，未引起心包壓塞，故主要針對引起心包積液的病因進行治療，只有從疾病本身進行救治，才能達到最佳的治療效果。

患者絕對臥床休息并予減輕心臟負荷、營養(yǎng)心肌等處理后癥狀仍未有改善，我們考慮是否為其他引起心包積液的原因。予完善相關(guān)檢查，并請中醫(yī)科會診，根據(jù)檢查結(jié)果和病人情況，診斷為混合性結(jié)締組織病?？紤]為混合性結(jié)締組織病引起心包積液，混合性結(jié)締組織病合并心血管損傷的發(fā)生率為13%-65%，包括肺動脈高壓、心包炎、心包積液以及心肌炎等，10%-30%的患者出現(xiàn)心包炎，是心臟受累最常見的臨床表現(xiàn)，心包壓塞少見[5]。根據(jù)《混合性結(jié)締組織病診斷及治療指南》給予糖皮質(zhì)激素治療，患者癥狀好轉(zhuǎn)。

3 藥學監(jiān)護

3.1 每日監(jiān)護患者的生命體征：體溫、呼吸、脈搏、血壓以及評估藥物療效和不良反應；

3.2 定期監(jiān)測患者血常規(guī)、CRP、PCT等炎性指標的變化；

3.3 監(jiān)護患者心功能；

3.4 患者使用全身性激素，監(jiān)護糖皮質(zhì)激素可能引起的消化道不良反應；

3.5 囑病人每天堅持服藥，不可自行停藥。

4 小結(jié)

混合性結(jié)締組織病，臨床表現(xiàn)為多種結(jié)締組織疾病的混合，但不能完全確定為哪種結(jié)締組織病。可累及皮膚、肌肉關(guān)節(jié)、心臟、肺臟、腎臟等器官組織，該病是一種獨立的結(jié)締組織疾病還是重疊綜合征之前多有爭議。治療以SLE、PM/DM、RA和SSe的治療原則為基礎(chǔ)。對各種表現(xiàn)針對性地治療，糖皮質(zhì)激素為首選藥物，可加用免疫抑制劑，減少糖皮質(zhì)激素的用量，注意加強護胃治療。

5 體會

臨床藥師在本次治療中對患者進行全程用藥監(jiān)護，以治療心肌炎、心包積液為切入點，在整個治療過程中，臨床藥師對患者進行密切監(jiān)護，監(jiān)測患者治療療效與不良反應，適時通過查閱相關(guān)文獻資料給予臨床醫(yī)師建議，教育患者出院后需監(jiān)測隨訪。經(jīng)過參與該案例的診治增長了臨床藥師的見識，樹立臨床思維，具體問題具體分析，使本人更深刻的認識到臨床藥師敏感度的提高需要基礎(chǔ)知識的加強和經(jīng)驗的不斷積累。