楊穎，黃娟，黃亞雪，龍梅

（廣東省高州市人民醫(yī)院婦科二區(qū)，廣東 高州 525200）

腹腔熱灌注化療（hyperthermic intraperitoneal chemotherapy, HIPEC）是一種治療盆腹腔內(nèi)惡性腫瘤、殘余腫瘤的手段[1]，目前已經(jīng)成為婦科惡性腫瘤重要輔助治療手段[2]，因手術(shù)創(chuàng)傷大、留置腹腔引流管多、留置時(shí)間長(zhǎng)加上腹腔熱灌注治療的浸入性操作影響，致使患者并發(fā)疼痛、腹脹、惡心嘔吐、生活自理能力低下等一系列不良反應(yīng)，嚴(yán)重影響患者的舒適度。品管圈（quality control circle, QCC）又稱為品質(zhì)管理圈或質(zhì)量小組，是20世紀(jì)中期統(tǒng)計(jì)及質(zhì)量管理工作中的一個(gè)概念，指在同一工作現(xiàn)場(chǎng)，由工作性質(zhì)相同或相似人員自發(fā)的組建并進(jìn)行質(zhì)量管理活動(dòng)的小組[3]。品管圈被推廣應(yīng)用于各種行業(yè)，也逐漸應(yīng)用于醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域[4]。為了減少腹腔熱灌注治療的不良反應(yīng)，改善患者的舒適度，2017年3月-2017年9月，本科將品管圈手法應(yīng)用于“改善腹腔熱灌注治療患者舒適度”的主題中，對(duì)38例腹腔熱灌注治療患者進(jìn)行對(duì)策擬定和實(shí)施，取得了成效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

以2017年4月-5月實(shí)施品管圈管理前的38例腹腔熱灌注治療患者為對(duì)照組，以2017年7月-8月實(shí)施品管圈管理后的38例腹腔熱灌注治療患者為觀察組。對(duì)照組：平均年齡53歲，宮頸癌13例，子宮內(nèi)膜癌5例，卵巢癌8例，其他12例；觀察組：平均年齡52歲，宮頸癌12例，子宮內(nèi)膜癌7例，卵巢癌7例，其他12例；兩組患者均為女性，腹腔熱灌注方法、量、時(shí)間、速率均一樣，患者的性別、年齡、文化程度、病情、病種等差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

2 方法

2.1 品管圈的成立 QCC小組成立于2015年3月，圈名由全體圈員投票選出，結(jié)合婦科的名稱和促進(jìn)健康的愿景，將圈名定為“婦康圈”，已制作圈徽，形成圈文化。圈成員共7名，圈長(zhǎng)1名，負(fù)責(zé)統(tǒng)籌管理和質(zhì)量控制；護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任輔導(dǎo)員，負(fù)責(zé)指導(dǎo)和監(jiān)督；圈員5名，負(fù)責(zé)收集數(shù)據(jù)、計(jì)劃、安排和實(shí)施。

2.2 主題選定 全體圈員通過(guò)“頭腦風(fēng)暴”，針對(duì)婦科常見(jiàn)的護(hù)理問(wèn)題提出6個(gè)候選主題，采用“5、3、1”評(píng)價(jià)法匯總分?jǐn)?shù)最高者為本次活動(dòng)主題，通過(guò)評(píng)定優(yōu)先選擇了“改善腹腔熱灌注治療患者舒適度”作為本次QCC活動(dòng)主題。

2.3 擬定活動(dòng)計(jì)劃 活動(dòng)時(shí)間為2017年3月1日-2017年9月30日，歷時(shí)6個(gè)月。QCC小組按照QCC活動(dòng)十大步驟擬定活動(dòng)計(jì)劃，并繪制甘特圖。

2.4 現(xiàn)狀把握 QCC小組首先繪制出腹腔熱灌注治療患者護(hù)理的工作流程圖，然后梳理流程圖中的每一環(huán)節(jié)找出影響患者舒適度的因素制成“影響腹腔熱灌注患者舒適度查檢表”。再通過(guò)查閱大量文獻(xiàn)選定中文版的Kolcaba舒適狀況量表（General Comfort Questionnaire, GCQ）[5,6]為評(píng)定患者舒適度的工具。最后確定查檢方案：調(diào)查2017年4月-5月在婦科進(jìn)行腹腔熱灌注化療的患者，一方面向患者發(fā)放Kolcaba舒適狀況量表調(diào)查患者的舒適度，另一方面護(hù)士用“影響腹腔熱灌注患者舒適度查檢表”遵循三現(xiàn)原則調(diào)查影響患者舒適度的因素，對(duì)患者的每一次腹腔熱灌注治療后均進(jìn)行調(diào)查，直至該患者熱灌注治療結(jié)束。

2.4.1 先由圈員教會(huì)患者使用Kolcaba舒適狀況量表，然后發(fā)放量表給患者自行完成查檢。量表內(nèi)容包括生理、心理、精神、社會(huì)文化和環(huán)境4個(gè)維度共28項(xiàng)，采用1-4 Likert Scale評(píng)分法，1表示非常不同意，4表示非常同意；反項(xiàng)題1表示非常同意，4表示非常不同意；分?jǐn)?shù)越高說(shuō)明越舒適。結(jié)果回收38例對(duì)照組患者的舒適量表總平均分為2.48，折算為百分比是62%。

2.4.2 QCC小組采用“影響腹腔熱灌注患者舒適度查檢表”對(duì)患者進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)查檢，調(diào)查38例對(duì)照組患者數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)（表1）顯示腹痛、留置管道不適、腹脹、生活自理能力低下4項(xiàng)的累積占比達(dá)78%，繪制柏拉圖根據(jù)80/20法則，將腹痛、留置管道不適、腹脹、生活自理能力低下作為本次活動(dòng)的改善重點(diǎn)。

表1 影響腹腔熱灌注治療患者舒適度的不良因素統(tǒng)計(jì)

2.5 目標(biāo)設(shè)定 根據(jù)7名圈員對(duì)圈能力進(jìn)行評(píng)價(jià)打分，計(jì)算得到平均分為3.32，滿分為5分，則圈能力為3.32÷5×100%=66%。目標(biāo)值=現(xiàn)況值+（現(xiàn)況值×改善重點(diǎn)×圈能力）=62%+[(1-62%)×78%×66%]=81.56%。因此，本次QCC活動(dòng)的目標(biāo)是在2017年9月30日前將腹腔熱灌注治療患者舒適度由62%改善至81.56%。

2.6 解析 分別對(duì)腹痛、留置管道不適、腹脹、生活自理能力低下四項(xiàng)改善重點(diǎn)用特性要因圖（魚(yú)骨圖）從人、機(jī)、物、環(huán)、法進(jìn)行要因分析，再將魚(yú)骨圖內(nèi)的小原因列出制成要因評(píng)價(jià)表，由圈員進(jìn)行打分，根據(jù)80/20原則圈選出要因，并通過(guò)真因驗(yàn)證確定真因?yàn)椋烘?zhèn)痛效果欠佳、腹腔熱灌注液體殘留量多、腸脹氣、管道固定欠穩(wěn)妥、人文關(guān)懷欠缺。

2.7 對(duì)策擬定 對(duì)確定的5個(gè)要因由圈員思考并提出改善對(duì)策，全體圈員就每一提出的對(duì)策依可行性、經(jīng)濟(jì)性、效益性進(jìn)行打分，按得分高低排序確定5個(gè)對(duì)策。

2.8 對(duì)策實(shí)施 對(duì)2017年7月-8月在婦科進(jìn)行腹腔熱灌注治療的觀察組患者實(shí)施以下對(duì)策。

2.8.1 加強(qiáng)疼痛管理 （1）藥物鎮(zhèn)痛：在行腹腔熱灌注術(shù)前30 min遵醫(yī)囑予哌替啶注射液75 mg-100 mg肌肉注射；（2）物理治療：予子午流注開(kāi)穴止痛（每天2次，每次30分鐘）；（3）及時(shí)正確評(píng)估患者疼痛程度，NRS評(píng)分≥4分及時(shí)報(bào)告醫(yī)生給予鎮(zhèn)痛處理；（4）耐心傾聽(tīng)患者對(duì)疼痛的感受及認(rèn)真觀察患者對(duì)疼痛的反應(yīng)，建立良好的護(hù)患合作關(guān)系，同時(shí)詳細(xì)給予患者宣教疼痛的原因、機(jī)理等相關(guān)知識(shí)，介紹減輕疼痛的措施如：聽(tīng)音樂(lè)、與家人交談、放松按摩等，幫助患者選擇適合自己的非藥物減輕疼痛的方法。

2.8.2 預(yù)防堵管，減少腹腔熱灌注液體殘留量 （1）腹腔熱灌注治療由原來(lái)隔天1次改為每天1次，縮短灌注管的留置時(shí)間，減少纖維蛋白凝結(jié)形成阻塞管口；（2）在灌注進(jìn)水預(yù)熱階段，由原來(lái)只是從2條入水管進(jìn)水改為先從2條入水管進(jìn)水500 mL后，換另2條出水管為進(jìn)水管進(jìn)行沖洗，以保證在治療前4條灌注管的通暢；（3）在灌注治療期間嚴(yán)防堵管，一旦發(fā)現(xiàn)出水減慢馬上擠壓出水管口同時(shí)旋轉(zhuǎn)管道，或出入水口對(duì)換，或改變患者體位以保證液體出入平衡；（4）在熱灌注治療結(jié)束前5 min停止進(jìn)水，協(xié)助患者向出水管側(cè)臥以減少灌注液體殘留；治療結(jié)束后予半坐臥位，囑患者多翻身一次以利于殘留液排出；若液體殘留量≥1,000 mL，報(bào)告醫(yī)生，必要時(shí)予利尿處理。

2.8.3 促進(jìn)腸蠕動(dòng)，預(yù)防腹脹 （1）通過(guò)視頻、墻報(bào)、講座、示教等方式加強(qiáng)圍術(shù)期健康宣教，提高患者術(shù)后早下床活動(dòng)的依從性及預(yù)防腹脹的意識(shí)。（2）手術(shù)當(dāng)天返病房后即指導(dǎo)患者進(jìn)行深呼吸，術(shù)后第1天早上在護(hù)士及家人協(xié)助下患者下床活動(dòng)；（3）術(shù)后第1天予吳茱萸+粗鹽熱敷腹部以促進(jìn)腸蠕動(dòng)；（4）當(dāng)評(píng)估患者出現(xiàn)輕度腹脹（即叩診腹部鼓音明顯，腸鳴音＜3次/分）時(shí)，立即給予改良開(kāi)塞露肛內(nèi)注入法（用50 mL注射器抽取開(kāi)塞露40 mL連接10號(hào)吸痰管，插入肛門(mén)20 cm-30 cm后1 min內(nèi)注入完畢），一般為5 min-10 min才開(kāi)始排便。

2.8.4 妥善固定引流管 自裁工字型膠布采用高舉平臺(tái)法對(duì)管道進(jìn)行二次固定，方便患者翻身及下床活動(dòng)，避免牽拉痛；離床活動(dòng)時(shí)，予移動(dòng)輸液架輔助患者活動(dòng)，同時(shí)能夠固定引流袋。

2.8.5 加強(qiáng)環(huán)境管理，體現(xiàn)人文關(guān)懷 （1）通過(guò)6S管理，保證病房環(huán)境整潔、安靜、溫馨；（2）由護(hù)士長(zhǎng)及高級(jí)責(zé)任護(hù)士帶領(lǐng)責(zé)任護(hù)士，每天共同查房，多與患者交流，建立良好的護(hù)患合作關(guān)系，讓患者參與整個(gè)護(hù)理計(jì)劃的制訂，鼓勵(lì)其樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心及配合治療的勇氣，緩解其緊張、焦慮等情緒。（3）加強(qiáng)與患者家屬溝通，指導(dǎo)其給患者提供精神支持、生活照護(hù)。

2.9 效果確認(rèn) 采用對(duì)照組同樣的查檢方法對(duì)2017年7月-8月在婦科進(jìn)行腹腔熱灌注治療的觀察組患者進(jìn)行查檢，調(diào)查統(tǒng)計(jì)患者的Kolcaba舒適狀況評(píng)分及影響患者舒適度的因素。

2.10 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料用百分比表示，組間采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié)果

3.1 有形成果

3.1.1 患者的舒適度改善成果 實(shí)施品管圈改善后的觀察組患者Kolcaba舒適狀況量表總評(píng)均分比改善前的對(duì)照組患者高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者舒適度對(duì)比

3.1.2 影響患者舒適度不良因素的改善情況 對(duì)照組影響患者舒適度不良因素的腹痛、留置管道不適、腹脹、生活自理能力低下等前4項(xiàng)作為改善重點(diǎn)實(shí)施品管圈改善后發(fā)生率明顯下降，見(jiàn)表3。

表3 兩組影響患者舒適度不良因素的對(duì)比［n（%）］

3.1.3 目標(biāo)達(dá)標(biāo)率 （改善后-改善前）÷（目標(biāo)值-改善前）×100%=（81.75%-62%）÷（81.56%-62%）×100%=100.97%。

3.1.4 進(jìn)步率 （改善前-改善后）÷改善前×100%=（81.75%-62%）÷62%×100%=31.85%。

3.2 無(wú)形成果 全體圈員對(duì)QCC活動(dòng)前后的QCC手法運(yùn)用、團(tuán)隊(duì)精神、專業(yè)知識(shí)、溝通協(xié)調(diào)能力、發(fā)現(xiàn)及解決問(wèn)題能力、活動(dòng)信心、責(zé)任榮譽(yù)等7項(xiàng)進(jìn)行自我評(píng)價(jià)打分，結(jié)果均呈正向增長(zhǎng)。

4 討論

4.1 從本次QCC的有形成果顯示，將QCC活動(dòng)應(yīng)用于改善腹腔熱灌注治療患者舒適度，獲得了明顯的改善效果，患者的舒適度由62%提高至81.75%。7名圈員按照QCC活動(dòng)步驟擬定活動(dòng)計(jì)劃，通過(guò)全面、客觀的現(xiàn)狀調(diào)查和科學(xué)的分析，找出影響腹腔熱灌注治療患者舒適度的78%不良因素，實(shí)施疼痛管理、預(yù)防堵管、減少腹腔熱灌注液體殘留量、促進(jìn)腸蠕動(dòng)預(yù)防腹脹、妥善固定引流管、加強(qiáng)環(huán)境管理、體現(xiàn)人文關(guān)懷等有效對(duì)策后，降低了腹腔熱灌注治療患者腹痛、腹脹、留置管道不適、生活自理能力低下等不良因素的發(fā)生率，從而提高了患者的整體舒適度。

4.2 從本次QCC的無(wú)形成果顯示，開(kāi)展QCC活動(dòng)可提高參與人員的綜合素質(zhì)，這與章飛雪等[7]研究報(bào)道相符。本次活動(dòng)過(guò)程中，加強(qiáng)了醫(yī)護(hù)、醫(yī)患及護(hù)患之間的溝通，協(xié)作能力，三者關(guān)系得到更加親切、融洽；激發(fā)圈員積極性和創(chuàng)造性，每一個(gè)圈員充分發(fā)揮了個(gè)人的光和熱，積極參與護(hù)理質(zhì)量管理，增強(qiáng)了專業(yè)知識(shí)、集體榮譽(yù)感、工作責(zé)任心和學(xué)習(xí)的積極性，提高了溝通協(xié)調(diào)能力、發(fā)現(xiàn)及解決問(wèn)題能力。

4.3 品管圈作為質(zhì)量管理的利器，已廣泛應(yīng)用于護(hù)理質(zhì)量管理中[8]。本科自2015年開(kāi)展QCC活動(dòng)，全科醫(yī)護(hù)人員積極參與，應(yīng)用QCC方法解決了不少臨床中的護(hù)理問(wèn)題，改善工作流程、修訂標(biāo)準(zhǔn)，并納入到質(zhì)量管理內(nèi)容中，從而鞏固QCC活動(dòng)成果，有利于護(hù)理質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。

4.4 新醫(yī)學(xué)模式下，改善患者的舒適度是護(hù)理研究者一直面臨的實(shí)際問(wèn)題[9]。本研究引用中文版Kolcaba舒適狀況量表測(cè)評(píng)腹腔熱灌注治療患者舒適度，通過(guò)改進(jìn)護(hù)理專業(yè)技術(shù)改善了患者腹痛、腹脹等生理舒適度，也通過(guò)改善環(huán)境和加強(qiáng)健康教育、心理護(hù)理、人文關(guān)懷改善了患者心理、精神、社會(huì)文化和環(huán)境的舒適度，體現(xiàn)以患者為中心提供全面的人性化照顧，有利于促進(jìn)了護(hù)理質(zhì)量的提高和護(hù)理學(xué)科的發(fā)展。

品管圈活動(dòng)改善了腹腔熱灌注治療患者的舒適度，提高了護(hù)士發(fā)現(xiàn)問(wèn)題和解決問(wèn)題的能力，體現(xiàn)了對(duì)患者全面的人性化照顧，有利于腹腔熱灌注治療護(hù)理質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)，可廣泛應(yīng)用于護(hù)理質(zhì)量管理中。