李貢輝，周瑩瑩，張楚華

跌倒是指突發(fā)、不自主的、非故意的體位改變，倒在地上或更低的平面上[1-2]。世界衛(wèi)生組織報(bào)告顯示：全球每年約有64.6萬人死于跌倒，其中65歲以上成年人因跌倒遭受死亡的人數(shù)最多[3]。避免病人跌倒不良事件的發(fā)生是我國衛(wèi)生健康委員會(huì)等級(jí)醫(yī)院評(píng)審的要求之一。眼科病人因視力下降以及自理能力、語言表達(dá)、平衡等功能減退，更易發(fā)生跌倒。加強(qiáng)眼科病人護(hù)理安全管理，分析眼科跌倒發(fā)生的根本原因和對(duì)策，探討預(yù)防跌倒發(fā)生的可行措施，對(duì)降低眼科病人跌倒發(fā)生率有重要意義。根本原因分析法(root cause analysis, RCA)是一種回溯性地科學(xué)分析醫(yī)療不良事件因果風(fēng)險(xiǎn)因素的過程，其通過找出根本原因，提出有效策略，以減少未來發(fā)生類似不良事件的可能性[4]。本研究以我院2012年—2017年非懲罰性自愿上報(bào)護(hù)理部的13例發(fā)生跌倒事件的病人作為研究對(duì)象，以跌倒管理作為質(zhì)量控制項(xiàng)進(jìn)行研究，旨在通過采用RCA找出近端原因和根本原因，探討并制定減少跌倒發(fā)生的有效措施，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

以我院眼科中心2012年7月—2017年12月非懲罰性自愿上報(bào)系統(tǒng)上報(bào)的發(fā)生跌倒的13例眼科病人為研究對(duì)象。

1.2 研究方法

1.2.1 成立RCA跌倒管理小組

由護(hù)理部主任擔(dān)任小組組長，病區(qū)總護(hù)士長擔(dān)任副組長，各科室護(hù)士長和骨干護(hù)士組成組員，并另外選取1名護(hù)士作為協(xié)調(diào)員，負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)工作、安排會(huì)務(wù)以及會(huì)議記錄等。小組成員共12人。

1.2.2 剖析近端原因

1.2.2.1 回顧實(shí)際資料

13例跌倒病人及跌倒事件具體資料詳見表1～表3。病人跌倒傷害等級(jí)按美國護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)國家數(shù)據(jù)庫(national database of nursing quality indicators，NDNQI)的標(biāo)準(zhǔn)定義[5]。無傷害：沒有傷害；1級(jí)傷害：不需要或只需要稍給治療與觀察的傷害程度，如皮膚擦傷、軟組織挫傷及不需外科縫合的皮膚小裂傷；2級(jí)傷害：需要采用縫合、外固定等醫(yī)療措施的傷害程度，如關(guān)節(jié)扭傷、軟組織撕裂傷、挫傷等；3級(jí)傷害：需要醫(yī)療處置及會(huì)診的傷害程度，如骨折、意識(shí)喪失、精神或軀體狀態(tài)改變等；死亡：病人因跌倒發(fā)生的持續(xù)性損傷而最終致死。分析跌倒病人及跌倒事件具體資料后發(fā)現(xiàn)：跌倒主要發(fā)生在60歲以上的老年人中，其主要原因可能是隨著年齡增加，老年人生理機(jī)能衰退、平衡失調(diào)、步法紊亂，加之其對(duì)醫(yī)院病區(qū)、診室等陌生環(huán)境及設(shè)施不熟悉以及眼科病人常存在用紗布遮蓋或包扎術(shù)眼的情況，使病人不習(xí)慣突然改變的視物方式而增加跌倒發(fā)生率。13例病人中，在衛(wèi)生間跌倒病人例數(shù)最多，其原因可能是衛(wèi)生間地面有積水，濕滑，且未安裝扶手裝置，防滑設(shè)施不完善，存在安全隱患。

表1 病人性別、年齡分布 (n=13)

項(xiàng)目例數(shù)性別 男3 女10年齡 ≤50歲2 51～60歲2 61～70歲4 71～80歲2 >80歲3

表2 不同年度病人跌倒地點(diǎn)分布 (n=13) 例

表3 不同年齡病人跌倒傷害等級(jí)分布(n=13) 例

時(shí)間例數(shù)1級(jí)傷害2級(jí)傷害3級(jí)傷害2012年21012013年32102014年00002015年22002016年32102017年3210合計(jì) 13 931

1.2.2.2 文獻(xiàn)檢索

通過中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫、維普、SinoMed數(shù)據(jù)庫檢索，主題詞為“跌倒”“眼科”“護(hù)理管理”“根本原因分析法”等的文獻(xiàn)，獲得近5年相關(guān)文獻(xiàn)86篇。采用頭腦風(fēng)暴法及魚骨圖QC工具，將檢索獲得結(jié)果與回顧實(shí)際資料結(jié)果相結(jié)合，尋找病人跌倒的近端原因，從環(huán)境設(shè)施、管理、病人及家屬、護(hù)理人員4方面進(jìn)行總結(jié)，見圖1。

圖1 病人跌倒近端原因魚骨圖

1.2.3 確定根本原因

剖析出近端原因后，小組成員進(jìn)行論證，通過回答原因是否存在、糾正或清除，跌倒事件是否還會(huì)發(fā)生，分析各原因之間的聯(lián)系，得出根本原因。①環(huán)境設(shè)施方面：病區(qū)走廊、衛(wèi)生間地面濕滑，有積水；過道、衛(wèi)生間缺少扶手等保護(hù)設(shè)施；臺(tái)階處缺少安全警示。②管理方面：未合理配置護(hù)理人力，尤其是門診高峰期和夜班人力資源不足；對(duì)全院各部門的培訓(xùn)力度不夠且形式單一，未制訂監(jiān)督懲罰制度。③病人及家屬方面：部分病人及家屬高估自己的能力，對(duì)跌倒不良事件的安全意識(shí)不足。④護(hù)理人員方面：低年資護(hù)士缺乏責(zé)任心和主動(dòng)巡視意識(shí)；入院跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估不到位，流于形式；對(duì)健康宣教知識(shí)掌握不扎實(shí)。

1.2.4 設(shè)計(jì)和執(zhí)行整改方案

1.2.4.1 設(shè)計(jì)

以RCA小組中的病區(qū)護(hù)士長為主導(dǎo)，逐科組織召開本科室全體護(hù)士會(huì)議，運(yùn)用“五問法”討論分析每例病人跌倒的根本原因，制訂整改方案。13例病人跌倒根本原因分布詳見表4。病人發(fā)生跌倒的根本原因中“護(hù)理人員”和“環(huán)境設(shè)施”因素分別居于第1位和第2位。具體來看，跌倒事件發(fā)生根本原因中最主要的為設(shè)備存在缺陷，總務(wù)科對(duì)公共設(shè)施、保潔人員的監(jiān)督管理不到位，病人視力存在高危因素，病人及家屬高估自己的能力，家屬重視度不夠，護(hù)士風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和健康宣教不到位，缺乏預(yù)見性護(hù)理能力等。

表4 病人跌倒原因分布 例次

1.2.4.2 執(zhí)行

①環(huán)境設(shè)施方面：檢查室申請(qǐng)安裝排氣扇，保證空氣流通，避免地面積水；衛(wèi)生間安裝顏色鮮明的安全扶手，提示病人便后借力站起；檢查室的病人座椅換為靠背椅，避免病人久站；走廊、樓梯、臺(tái)階處張貼安全警示標(biāo)識(shí)，減少病人在易跌倒路段的跌倒危險(xiǎn)。②管理方面：合理安排人力資源，醫(yī)生分批檢查病人，將有手術(shù)或門診工作的醫(yī)生主管的病人安排在第1批或第2批檢查，緩解檢查室擁擠現(xiàn)象，門診高峰期安排行政人員至門診進(jìn)行安全巡查；科主任組織醫(yī)生、護(hù)士開會(huì)學(xué)習(xí)，分析病人跌倒原因、存在問題，并提出、落實(shí)安全改進(jìn)措施。③病人及家屬方面：眼科低視力病人及雙眼矯正視力<0.1、半年內(nèi)視力突然下降、視野嚴(yán)重缺損、復(fù)視、使用散瞳藥物病人視力較差[1]，加之對(duì)醫(yī)院和病區(qū)新環(huán)境不熟悉，比一般病人更易發(fā)生跌倒，故將其列為跌倒高危人群；對(duì)自護(hù)能力盲目自信、個(gè)性要強(qiáng)或不愿麻煩家屬，依從性較差的眼科病人，責(zé)任護(hù)士也應(yīng)將其列為跌倒高危人群。護(hù)士應(yīng)對(duì)高危病人及其家屬進(jìn)行反復(fù)安全宣教，并將其列入重點(diǎn)交班對(duì)象，以最大限度防止病人發(fā)生跌倒。④護(hù)理人員方面：提高護(hù)士責(zé)任心，擴(kuò)大高危人群基數(shù)，加強(qiáng)護(hù)士對(duì)高危人群的關(guān)注度；門診護(hù)士長每周檢查候診室椅子質(zhì)量，有問題的立刻報(bào)修；門診護(hù)士長在病人就診高峰期(09:00～11:30)對(duì)候診病人進(jìn)行巡查，對(duì)有高危動(dòng)作的病人及患兒進(jìn)行告誡及制止；夜間護(hù)士加強(qiáng)巡視；加強(qiáng)病人評(píng)估，在存在跌倒、墜床風(fēng)險(xiǎn)的病人床頭懸掛警示標(biāo)志，對(duì)年老或麻醉未醒病人使用床檔保護(hù)；做好病人飲食宣教，如責(zé)任護(hù)士應(yīng)告知病人早餐在07:30前食用完畢，避免檢查過程中因發(fā)生低血糖而跌倒；做好病人如廁安全教育，告知腿腳不靈活或無力的病人使用坐廁。⑤RCA小組方面：每月對(duì)全院病人用的桌、椅、板凳及各診區(qū)公共設(shè)施(如呼叫器、床剎、衛(wèi)生間扶手、防滑墊、照明設(shè)備等)的安全性能，走廊、樓梯、臺(tái)階處的安全警示標(biāo)識(shí)，全院工作人員對(duì)跌倒防范和緊急處理流程的掌握度等進(jìn)行抽查，將抽查結(jié)果列入綜合檢查項(xiàng)目，與績(jī)效考核掛鉤，建立獎(jiǎng)懲制度。

2 討論

眼科疾病可引起視力下降、視野缺損、暗視野下降。眼科疾病病人常因不能及時(shí)做出準(zhǔn)確的動(dòng)作而跌倒。研究表明：無論是視敏度降低還是立體影像知覺退化，都會(huì)使人跌倒風(fēng)險(xiǎn)增加6倍[6]。彭翔等[7-9]研究顯示：現(xiàn)在眼科病人跌倒已經(jīng)成為醫(yī)院經(jīng)常發(fā)生的安全事件。在眼科門診護(hù)理中加強(qiáng)安全管理力度，并采取有效措施解決安全管理中的問題，有利于確保眼科門診護(hù)理質(zhì)量[9]。RCA作為一種不良事件的原因分析過程，憑借科學(xué)、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)膬?yōu)勢(shì)，已被應(yīng)用于國內(nèi)外手術(shù)室、藥物治療差錯(cuò)、心理、急診、教學(xué)以及護(hù)理領(lǐng)域的各個(gè)學(xué)科中[10-23]。本研究將我院2012年—2017年非懲罰性自愿上報(bào)護(hù)理部的13例發(fā)生跌倒事件的病人作為研究對(duì)象，將跌倒管理作為質(zhì)量控制項(xiàng)進(jìn)行研究，結(jié)果顯示：眼科病人跌倒原因來自環(huán)境設(shè)施、管理、病人及家屬、護(hù)理人員4方面。

利用RCA系統(tǒng)、全面地找出跌倒事件的根本原因，體現(xiàn)了精細(xì)化管理理念中“細(xì)”的思想。精細(xì)化管理是一種理念和技術(shù)，是遵循事物發(fā)展運(yùn)動(dòng)的規(guī)律，以最經(jīng)濟(jì)、最優(yōu)化的手段和方法去達(dá)到最理性的結(jié)果，實(shí)現(xiàn)對(duì)事物運(yùn)行過程的把握。其核心思想是精、準(zhǔn)、嚴(yán)、細(xì)[24]。其中“細(xì)”指操作細(xì)化、管理細(xì)化、執(zhí)行細(xì)化。傳統(tǒng)跌倒不良事件管理通常是從護(hù)士、病人及其家屬角度入手分析，考慮問題較片面，而RCA分析的重點(diǎn)在于改善跌倒系統(tǒng)的整個(gè)過程，其通過深度剖析人、物、管理、環(huán)境等方面明顯的和潛在的因素以及各因素之間的聯(lián)系，得出一套較為嚴(yán)格、規(guī)范的跌倒防范流程，體現(xiàn)了精細(xì)化管理的“細(xì)”。①細(xì)分目標(biāo)：本研究的干預(yù)目標(biāo)細(xì)分到各病區(qū)、門診診室、走廊、樓梯臺(tái)階等地點(diǎn)，有利于杜絕跌倒事件發(fā)生。②細(xì)分人群：研究總結(jié)出跌倒高危人群，有利于護(hù)士鎖定重點(diǎn)評(píng)估、觀察對(duì)象。③細(xì)分職能和崗位：全院多部門如醫(yī)生、護(hù)士、設(shè)備科、總務(wù)科、后勤部門各司其職、多管齊下，可以提高跌倒預(yù)防效果。④細(xì)分具體工作：醫(yī)生分批檢查門診病人、護(hù)士長彈性排班、設(shè)備科及時(shí)發(fā)現(xiàn)安全隱患、后勤人員注意保持地面干燥等，有利于為預(yù)防跌倒創(chuàng)造良好環(huán)境。⑤細(xì)分管理制度：通過責(zé)任護(hù)士自查、護(hù)士長核查、RCA小組成員不定期抽查等多方監(jiān)督和反饋，有利于確保管理措施落到實(shí)處。

綜上所述，RCA可有效識(shí)別、分析跌倒事件發(fā)生的所有可能及潛在可能，具備臨床可操作性和實(shí)用性；其分析內(nèi)容的系統(tǒng)性、全面性體現(xiàn)了精細(xì)管理理念中“細(xì)”的原則；魚骨圖、頭腦風(fēng)暴法、五問法輔助得出應(yīng)對(duì)策略，可以有效減少眼科跌倒不良事件發(fā)生。但由于干預(yù)時(shí)間較短，對(duì)比無法完全反映干預(yù)措施的有效性，故干預(yù)效果有待進(jìn)一步探究。