吳秀娟，余本敏，馮 薇，趙正清，徐 靜，阮永蘭

妊娠期高血壓疾病(hypertension disorders complicating pregnancy，HDCP)是包括妊娠合并慢性高血壓、妊娠期高血壓(gestational hypertension,GHp)、子癇前期(pre-eclampsia，PE)及子癇、慢性高血壓并發(fā)子癇前期等在內(nèi)的一組疾病，為妊娠期常見并發(fā)癥，嚴(yán)重威脅母嬰健康[1]。研究顯示：>35歲的女性、過高或過低的孕前體質(zhì)指數(shù)(BMI)及孕次、產(chǎn)次增加等是HDCP發(fā)生的危險(xiǎn)因素[2]。隨著高齡孕產(chǎn)婦和高危孕產(chǎn)婦比例上升，妊娠期高血壓疾病發(fā)病率隨之增加[3]。孕婦患病后缺乏疾病知識和自護(hù)經(jīng)驗(yàn)，其生理、心理、社會支持都存在一定障礙，亟須專業(yè)、可及的指導(dǎo)和干預(yù)。目前HDCP的護(hù)理形式包括開設(shè)妊娠期高血壓?？谱o(hù)理門診[4]、妊娠期高血壓一日病房教育[5]、妊娠期高血壓個(gè)案管理[6]、醫(yī)院家庭社區(qū)一體化管理等[7]。由于孕婦行動不便，HDCP患病人數(shù)增多，醫(yī)護(hù)人員數(shù)量不足等因素，醫(yī)院或社區(qū)提供的教育護(hù)理服務(wù)已不能滿足孕婦需求，醫(yī)護(hù)人員需積極采取措施，為HDCP孕婦提供更便捷、更有效的延續(xù)護(hù)理管理。高血壓居家護(hù)理平臺(以下簡稱平臺)是我院實(shí)現(xiàn)病人居家管理的延伸服務(wù)方式，具有方便、高效、互動性強(qiáng)的特點(diǎn)，能突破時(shí)間與空間限制，為HDCP孕婦提供個(gè)性化延續(xù)護(hù)理，提高孕婦治療依從性，建立健康行為，有效控制血壓，減少母嬰不良結(jié)局?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

便利選取2016年7月—2017年7月就診于某市婦幼保健院婦產(chǎn)科的100例孕婦為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合第8版《婦產(chǎn)科學(xué)》中關(guān)于妊娠期高血壓疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]；②簽署知情同意書，自愿參加本研究；③可以配合?？谱o(hù)士完成隨訪，可以使用手機(jī)APP。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并重度并發(fā)癥及其他嚴(yán)重慢性疾病。采用孕婦自愿原則，將研究對象分為觀察組和對照組，每組50例，兩組孕婦在年齡、文化程度、孕周、BMI等方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)實(shí)施對比研究。

表1 兩組孕婦基線資料

1.2 干預(yù)方法

1.2.1 成立HDCP管理小組

由2名專科護(hù)士、1名產(chǎn)科醫(yī)生、1名營養(yǎng)師組成。?？谱o(hù)士負(fù)責(zé)孕婦數(shù)據(jù)收集、量表調(diào)查、隨訪管理及居家護(hù)理平臺護(hù)理診所線上干預(yù)及咨詢，如遇醫(yī)療問題轉(zhuǎn)介?？漆t(yī)生及營養(yǎng)師解決。小組成員接受統(tǒng)一培訓(xùn)，包括量表使用、資料收集、平臺使用及HDCP相關(guān)教育知識培訓(xùn)，內(nèi)容參考2015版妊娠期高血壓疾病診治指南[9]。

1.2.2 實(shí)施干預(yù)

1.2.2.1 對照組

確診當(dāng)天即接受HDCP管理小組護(hù)士常規(guī)健康指導(dǎo)，內(nèi)容包括飲食、休息與活動、血壓控制目標(biāo)、用藥知識、情緒管理等；發(fā)放居家監(jiān)測記錄單，孕婦每天記錄血壓數(shù)值及意外突發(fā)事件等；通過高血壓教育門診或電話定期隨訪，隨訪內(nèi)容包括孕婦血壓控制情況、服藥依從性、病情變化及胎兒情況。

1.2.2.2 觀察組

在對照組基礎(chǔ)上接受居家護(hù)理平臺干預(yù)。居家護(hù)理平臺是由移動手機(jī)終端(微信)和應(yīng)用云平臺組成的軟件系統(tǒng)，擁有面向護(hù)士和病人的2個(gè)客戶端口，需要使用者通過身份驗(yàn)證及綁定方可進(jìn)入。護(hù)士端口：?？谱o(hù)士通過護(hù)士端口開設(shè)護(hù)理診所，病人掃碼并綁定加入，其功能主要包括4項(xiàng)。①在線解答與互動。護(hù)士利用碎片化時(shí)間回復(fù)病人提問及預(yù)約申請。②科普推送。通過文字、圖片、視頻等形式發(fā)布健康知識。③護(hù)理轉(zhuǎn)診。遇到疑難病例可提交線上會診，危重病例立即由綠色通道轉(zhuǎn)入院區(qū)。④病人管理。護(hù)士可使用診所設(shè)置功能對HDCP分娩后無須再接受管理的產(chǎn)婦解除綁定。病人端口：病人綁定成功后可使用3項(xiàng)功能。①實(shí)時(shí)互通和預(yù)約申請。病人隨時(shí)可以在平臺上進(jìn)行提問及提交電話預(yù)約、門診預(yù)約、隨訪申請等。②科普學(xué)習(xí)。接受診所推送的高血壓病教育資料自由學(xué)習(xí)。③血壓管理。動態(tài)記錄血壓值，接收護(hù)士端口建議和評價(jià)。居家護(hù)理平臺在HDCP孕婦管理中的優(yōu)勢：①實(shí)現(xiàn)專家級護(hù)理保障。平臺組建護(hù)士均須取得本省?？谱o(hù)士資格認(rèn)證，并具備高血壓病、母嬰護(hù)理相關(guān)知識及較好的管理能力。②提供科學(xué)精準(zhǔn)的護(hù)理指導(dǎo)。護(hù)士接收到孕婦申請后，根據(jù)平臺上的孕婦信息進(jìn)行綜合評估，給予針對性指導(dǎo)和科學(xué)精準(zhǔn)化建議。③具有安全保密性能。平臺對登錄與訪問進(jìn)行權(quán)限控制及加密，護(hù)士和孕婦只能看到和使用綁定權(quán)限范圍內(nèi)的信息資料和功能。其運(yùn)行和維護(hù)由專業(yè)技術(shù)團(tuán)隊(duì)負(fù)責(zé)。

孕婦確診當(dāng)天接受HDCP管理小組護(hù)士常規(guī)健康指導(dǎo)后關(guān)注居家護(hù)理平臺，登錄平臺，進(jìn)入“妊娠期高血壓”界面，完成信息登記；HDCP管理小組護(hù)士向孕婦介紹平臺功能(發(fā)片、提問、預(yù)約、教育)及專家信息，演示平臺各項(xiàng)功能的使用方法，并與孕婦現(xiàn)場互動，直至孕婦掌握；告知孕婦平臺使用過程中對中晚期孕婦輻射影響不大，可以放心使用；告知孕婦家屬也可通過掃描進(jìn)入孕婦賬號，共同參與平臺互動；囑孕婦1～2周將記錄有食譜種類、運(yùn)動方式、頻次、時(shí)間、血壓、體重及各種檢驗(yàn)結(jié)果的記錄單上傳，直至分娩；HDCP管理小組護(hù)士根據(jù)孕婦個(gè)體情況進(jìn)行點(diǎn)評和指導(dǎo)，幫助孕婦建立健康的生活方式；孕婦有疑問可隨時(shí)在平臺上提問，HDCP管理小組護(hù)士24 h內(nèi)回復(fù)；如孕婦血壓升高，自覺有頭痛、頭暈或出現(xiàn)肢體水腫等癥狀，HDCP管理小組護(hù)士可將其轉(zhuǎn)診給小組醫(yī)生，必要時(shí)安排孕婦進(jìn)入綠色通道至院內(nèi)就診；借助平臺的提醒功能，保證孕婦與護(hù)士間及時(shí)互動；HDCP管理小組護(hù)士可借助平臺護(hù)理診所每周宣傳1次妊娠高血壓相關(guān)知識，如充分休息、合理鍛煉、飲食營養(yǎng)、用藥知識、自我觀察病情和事故預(yù)防等，或提醒孕婦按時(shí)測量血壓、定期產(chǎn)檢，指導(dǎo)產(chǎn)后隨訪等。

1.3 評價(jià)方法

確診為HDCP的孕婦自愿參加本研究后，現(xiàn)場完成入組時(shí)健康行為調(diào)查，干預(yù)6周后以電話隨訪形式完成孕婦干預(yù)后的健康行為調(diào)查。收集孕婦入組時(shí)及干預(yù)6周末持續(xù)2 d的血壓值。分娩后1周通過查閱電子病歷及分娩記錄等收集孕婦妊娠結(jié)局資料。①健康行為：采用Walker等發(fā)展的健康促進(jìn)生活方式量表[10]對兩組孕婦健康行為進(jìn)行比較。該量表包括自我實(shí)現(xiàn)、健康責(zé)任、壓力處理、人際關(guān)系、運(yùn)動、營養(yǎng)6個(gè)維度，共48個(gè)條目，每個(gè)條目均是以提升健康層次為向?qū)У恼娼】敌袨?，采?級計(jì)分方式，由“從來沒有”“偶爾如此”“時(shí)常如此”“都是如此”分別計(jì)0分、1分、2分、3分，得分越高表示其健康行為越好。預(yù)試驗(yàn)量表Cronbach′s α系數(shù)為0.908。②血壓控制情況：由HDCP管理小組護(hù)士指導(dǎo)孕婦使用電子血壓計(jì)(歐姆龍血壓計(jì))進(jìn)行家庭血壓測量，每日4次(06：00～08:00，12:00～14:00，16:00～18:00，20:00～22:00)，最終計(jì)算平均值上傳至居家護(hù)理平臺。③妊娠結(jié)局：產(chǎn)婦結(jié)局包括產(chǎn)后出血、胎盤早剝、先兆子癇。胎兒結(jié)局包括胎兒宮內(nèi)窘迫、新生兒窒息(Apger評分<8分)、圍生期死亡。分娩情況包括自然分娩及剖宮產(chǎn)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組孕婦干預(yù)前后健康行為得分比較(見表2)

表2 兩組孕婦干預(yù)前后健康行為得分比較 分

2.2 兩組孕婦干預(yù)前后血壓控制情況比較(見表3)

表3 兩組孕婦干預(yù)前后血壓控制情況比較 mmHg

注：1 mmHg=0.133 kPa

2.3 兩組孕婦干預(yù)前后妊娠結(jié)局比較(見表4)

表4 兩組孕婦干預(yù)前后妊娠結(jié)局比較 例

3 討論

3.1 創(chuàng)建居家護(hù)理平臺的意義

現(xiàn)代社會智能手機(jī)普及使用，移動居家護(hù)理平臺作為新的醫(yī)療方式逐漸用于慢性病管理。郭天智等[11]通過網(wǎng)絡(luò)平臺跟蹤管理妊娠期高血壓孕婦，開展延續(xù)性護(hù)理，強(qiáng)化HDCP孕婦對疾病相關(guān)知識的掌握，提高孕婦遵醫(yī)行為和自我管理能力，使孕婦血壓控制得到改善。夏改秀等[12]利用微信平臺進(jìn)行延續(xù)性健康教育，使HDCP孕婦各類并發(fā)癥得到有效預(yù)防，母嬰結(jié)局得以改善。但上述平臺并非居家慢性病管理專用平臺，難以保證孕婦隱私及系統(tǒng)化管理。我院采用的高血壓病居家護(hù)理平臺對高血壓等慢性病進(jìn)行在線管理，可以實(shí)現(xiàn)服藥、運(yùn)動、健康知識的實(shí)時(shí)提醒和推送，實(shí)現(xiàn)線上咨詢、答疑與互動，從而彌補(bǔ)微信和QQ平臺的不足。同時(shí)，考慮到專科護(hù)士在改進(jìn)妊娠高血壓疾病教育方式，有針對性地對孕婦進(jìn)行個(gè)體化教育，增強(qiáng)護(hù)患溝通，提高孕婦自我管理能力，維持長期良好的病情控制等方面起著重要作用[3]，但實(shí)際醫(yī)療活動中，?？谱o(hù)士有固定門診時(shí)間，常規(guī)管理的HDCP孕婦只有在產(chǎn)檢時(shí)可以見到?？谱o(hù)士，其得到的系統(tǒng)性、持續(xù)性HDCP健康教育指導(dǎo)有限，故居家護(hù)理平臺加入專科護(hù)士與孕婦之間的在線互動功能，打通了醫(yī)院與孕婦之間線上線下服務(wù)環(huán)節(jié)，實(shí)現(xiàn)了“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療保健”的有機(jī)融合，孕婦足不出戶即可享受便捷、智能、個(gè)性化的優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)，彌補(bǔ)了常規(guī)教育的不足，有利于全面提高HDCP孕婦及家屬的健康知識和關(guān)注意識，從而促進(jìn)HDCP孕婦行為的科學(xué)性、合理性。

3.2 居家護(hù)理平臺干預(yù)對孕婦健康行為的影響

妊娠期高血壓會隨孕周增加而逐漸加重，若早期不進(jìn)行干預(yù)，會對母嬰產(chǎn)生嚴(yán)重傷害[13]。姜燕[14]研究顯示：HDCP孕婦妊娠期高血壓疾病相關(guān)知識欠缺，她們非常期望醫(yī)護(hù)人員能提供科學(xué)、實(shí)用、個(gè)體化的健康教育知識。而高血壓居家護(hù)理平臺可以在孕婦和醫(yī)護(hù)人員之間搭建疾病管理橋梁，平臺上滾動發(fā)布HDCP相關(guān)知識及健康生活方式內(nèi)容，如低鹽飲食、合理運(yùn)動、遵醫(yī)囑使用降壓藥物、心理調(diào)節(jié)等，有利于孕婦隨時(shí)瀏覽；平臺定期推送健康廣播，有利于提醒孕婦定期復(fù)診；專科護(hù)士對孕婦進(jìn)行一對一教育指導(dǎo)和答疑互動，利用網(wǎng)絡(luò)的便捷與高效，將健康教育指導(dǎo)延續(xù)到孕婦生產(chǎn)，有利于增強(qiáng)孕婦在日常疾病自我管理中的自信心和動力，促進(jìn)孕婦實(shí)現(xiàn)和維護(hù)自我管理行為。此外，部分孕婦主動報(bào)告自覺癥狀和自身生活習(xí)慣、行為，有利于強(qiáng)化其疾病相關(guān)知識，家屬參與其中，可以幫助其了解孕婦病情和治療內(nèi)容，孕婦和家屬積極參與癥狀認(rèn)識和收集，及時(shí)、有效地與醫(yī)務(wù)人員溝通，能夠達(dá)到共同管理疾病的目的。表2結(jié)果顯示：干預(yù)后，觀察組健康行為得分高于對照組(P<0.01)，表明與常規(guī)妊娠期高血壓健康教育比較，居家護(hù)理平臺干預(yù)在提高HDCP孕婦對疾病的認(rèn)識，促進(jìn)孕婦孕期健康行為，提高孕婦自我管理能力方面效果更好。

3.3 居家護(hù)理平臺干預(yù)對孕婦血壓的影響

表3結(jié)果顯示：干預(yù)后兩組血壓水平較干預(yù)前均有所下降，但觀察組血壓控制更為理想(P<0.01)，表明應(yīng)用高血壓居家護(hù)理平臺干預(yù)更利于HDCP孕婦維持良好的血壓水平。原因可能是本研究HDCP管理小組護(hù)士通過居家護(hù)理平臺發(fā)布健康資訊，宣教妊娠期高血壓病危害及防治意義，孕婦通過居家護(hù)理平臺定期上傳血壓及體重?cái)?shù)據(jù)、飲食圖片、運(yùn)動種類及睡眠狀況，報(bào)告有無頭痛、頭暈等癥狀，有利于專科護(hù)士動態(tài)觀察孕婦病情并進(jìn)行個(gè)性化教育，針對性地指導(dǎo)孕婦進(jìn)行血壓控制，如注意用藥、改變生活方式及調(diào)理精神因素、環(huán)境因素等。孕婦通過加密窗口與專科護(hù)士聯(lián)系，進(jìn)行線上續(xù)藥、付款、預(yù)約門診等，可以增加與醫(yī)護(hù)人員的個(gè)性化聯(lián)系，提高孕婦服藥依從性。

3.4 居家護(hù)理平臺干預(yù)對孕婦妊娠結(jié)局的影響

申葉等[1]文獻(xiàn)報(bào)道顯示：控制孕期血壓水平，避免器官或胎盤受累，能有效預(yù)防和減少嚴(yán)重的不良母嬰結(jié)局發(fā)生，改善母嬰預(yù)后。表4結(jié)果顯示：觀察組自然分娩率高于對照組，母親結(jié)局和胎兒結(jié)局好于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，與孟利等[15]研究結(jié)果一致。HDCP孕婦在分娩時(shí)機(jī)尚未成熟時(shí)由于疾病等因素行剖宮產(chǎn)終止妊娠，不僅會導(dǎo)致剖宮產(chǎn)率上升，對產(chǎn)婦造成創(chuàng)傷，不利于產(chǎn)婦恢復(fù)，而且提前終止妊娠也會導(dǎo)致圍生兒死亡率增高[16]。而護(hù)士借助居家護(hù)理平臺與孕婦互通互動，可以與孕婦建立良好的護(hù)患關(guān)系；其將孕期保健、自我監(jiān)測及孕期安全護(hù)理等健康知識適時(shí)推送，可以不斷影響孕婦心理和行為；利用平臺提醒功能，通過對話框提醒孕婦定期產(chǎn)檢，可以極大地提高孕婦治療依從性及對疾病控制的主動權(quán)[17]；該平臺利用?？谱o(hù)士業(yè)余、碎片化時(shí)間，對HDCP孕婦實(shí)施在線延續(xù)性護(hù)理服務(wù)，為孕婦提供專業(yè)、系統(tǒng)、持續(xù)的健康照護(hù)，有利于控制危險(xiǎn)因素，阻止病情進(jìn)一步發(fā)展，保障母嬰安全，減少不良妊娠結(jié)局。

4 小結(jié)

高血壓居家護(hù)理平臺利用移動互聯(lián)網(wǎng)促進(jìn)護(hù)士與孕婦交流，在高危孕婦健康管理方面具有實(shí)用性和便捷性，也利于?？谱o(hù)士充分發(fā)揮自身能力，為HDCP孕婦提供個(gè)性化延續(xù)護(hù)理服務(wù)。與未使用居家護(hù)理平臺相比，應(yīng)用高血壓居家護(hù)理平臺干預(yù)有利于提高孕婦治療依從性，建立孕婦健康行為，有效控制孕婦血壓，減少母嬰不良結(jié)局。但居家護(hù)理平臺在臨床推廣中也存在一定阻礙，如HDCP孕婦及家屬整體自我照護(hù)能力不足，容易造成干預(yù)效果欠佳；平臺實(shí)施會造成醫(yī)護(hù)人員服務(wù)時(shí)間過長，負(fù)擔(dān)加重，醫(yī)療成本增加等。需要護(hù)理專業(yè)團(tuán)隊(duì)與其他領(lǐng)域?qū)I(yè)人士一起努力改進(jìn)，共同促進(jìn)居家護(hù)理平臺技術(shù)在孕產(chǎn)婦健康領(lǐng)域的應(yīng)用和發(fā)展，為高危孕產(chǎn)婦提供全方位、多學(xué)科綜合診療服務(wù)，確保母嬰健康。