操 靜，溫 敏，石義容，李國保

2型糖尿病合并肺結(jié)核(type 2 diabetes mellitus complicated with pulmonary tuberculosis，T2DM-PTB)病情復(fù)雜、病程長，發(fā)病率呈逐年上升趨勢[1]，病人臨床特征及營養(yǎng)狀況等方面存在特殊性，給護(hù)理人員飲食指導(dǎo)帶來新的問題與挑戰(zhàn)[2]。研究顯示：T2DM-PTB病人營養(yǎng)不良發(fā)生率為42.1%～86.3%[3]。營養(yǎng)不良不僅可導(dǎo)致T2DM-PTB病人體內(nèi)蛋白質(zhì)水平低下，病灶修復(fù)功能下降；還可損害機(jī)體免疫功能，導(dǎo)致病程反復(fù)加重。隨著醫(yī)療技術(shù)不斷發(fā)展及病人健康要求不斷提高，越來越多的研究者開始關(guān)注T2DM-PTB病人的營養(yǎng)問題，他們發(fā)現(xiàn)量化、科學(xué)化的營養(yǎng)指導(dǎo)，例如：如何搭配病人日常飲食，量化食物以保證各營養(yǎng)達(dá)標(biāo)；如何保證不同飲食習(xí)慣病人的營養(yǎng)指導(dǎo)依從性等，是目前T2DM-PTB病人營養(yǎng)護(hù)理存在問題之一；其次，大多數(shù)T2DM-PTB病人營養(yǎng)管理僅限于護(hù)士常規(guī)宣教，而營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查、評估、跟蹤管理和營養(yǎng)師指導(dǎo)及醫(yī)護(hù)一體化營養(yǎng)管理方案有待成熟；此外，T2DM-PTB病人延續(xù)性營養(yǎng)管理機(jī)制有待加強(qiáng)。為此，本研究引進(jìn)多種量化表格和科學(xué)計(jì)算軟件，秉承醫(yī)護(hù)一體化合作理念，充分發(fā)揮聯(lián)合營養(yǎng)管理的優(yōu)勢，構(gòu)建T2DM-PTB病人量化營養(yǎng)健康指導(dǎo)方案，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 文獻(xiàn)研究

以“(糖尿病or 消渴癥)and(肺結(jié)核or 肺癆or結(jié)核or癆癥)and(營養(yǎng)or 飲食or 食療)”為中文檢索式，檢索中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫、維普等數(shù)據(jù)庫；以“diabetes and (pulmonary tuberculosis or tuberculosis or sputum) and (nutrition or diet)”為英文檢索式，檢索PubMed數(shù)據(jù)庫，收集2007年—2017年國內(nèi)外關(guān)于T2DM-PTB病人的營養(yǎng)指導(dǎo)相關(guān)研究；利用NoteExpress軟件和Excel建立數(shù)據(jù)庫對研究進(jìn)行綜合整理、分析，確定T2DM-PTB病人各營養(yǎng)素量化要求參考值。

2 T2DM-PTB病人營養(yǎng)素量化研究

2.1 營養(yǎng)素量化研究方法

2.1.1 飲食日記法

選取2018年1月—2018年6月在我院肺病醫(yī)學(xué)部接受住院治療的172例T2DM-PTB病人作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合T2DM-PTB診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡>18歲；③意識清楚；④智力正常，自己或他人配合能完成飲食記錄；⑤既往無精神疾病史或心理健康問題；⑥營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查2002(NRS-2002)評分<3分(經(jīng)口攝食，營養(yǎng)狀態(tài)可改善者)；⑦自愿參加本研究，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①未接受系統(tǒng)性抗結(jié)核治療或者堅(jiān)持治療不超過1個(gè)月；②患有原發(fā)性肺結(jié)核(PTB)、血行播散型PTB及其他肺外結(jié)核(TB)；③合并心腦血管、腎病等嚴(yán)重并發(fā)癥；④伴有惡性腫瘤及其他重大軀體疾?。虎菰陔S訪過程中不接受飲食調(diào)查、評估及干預(yù)；⑥蛋白質(zhì)過敏。調(diào)查研究對象能量及營養(yǎng)素?cái)z入水平的具體方法：讓調(diào)查對象回憶并用日常用語記錄過去3 d攝入的所有食物，包括三餐及各種零食；要求調(diào)查對象記錄的3 d要避開各種節(jié)假日及婚、喪、嫁、娶等特殊情況，以便于研究者評估病人飲食習(xí)慣，制訂個(gè)性化食譜，為后期飲食指導(dǎo)提供可靠依據(jù)[4]。

2.1.2 食物交換份法

將食物按照來源、性質(zhì)分成四大類(谷物類、蔬果類、肉蛋類、油脂類)、八小類(谷物類、蔬菜類、水果類、大豆類、奶類、肉蛋類、硬果類、油脂類)，為達(dá)到平衡和控制總熱能，規(guī)定每份所含熱能約90 kcal(1 kcal=4.18 kJ)，然后量化這份食物的重量及其蛋白質(zhì)、脂肪和糖類含量；對于成分不典型食物，采用等值谷薯交換法、等值蔬菜類交換法、等值水果交換法、等值肉蛋類交換法、等值大豆食品交換法、等值奶類食品交換法、等值油脂類食品交換法對其營養(yǎng)素含量進(jìn)行量化[5]。

2.2 營養(yǎng)健康指導(dǎo)

2.2.1 飲食健康教育

采用仿真食品模型對病人進(jìn)行飲食健康教育，每份模型采用“90 kcal為一個(gè)食品交換份”的計(jì)算方法，幫助病人確認(rèn)食物類型及重量，對其進(jìn)行日常飲食指導(dǎo)與控制。

2.2.2 營養(yǎng)素?cái)z入量要求

每日熱量攝入要求根據(jù)成年糖尿病病人每日能量供給量(kcal)計(jì)算，計(jì)算公式為：標(biāo)準(zhǔn)體重(kg)×熱量攝入標(biāo)準(zhǔn)[kcal/(kg·d)][6]。其中，病人標(biāo)準(zhǔn)體重計(jì)算方法為：≤40歲者標(biāo)準(zhǔn)體重(kg)=身高(cm)-105；>40歲者標(biāo)準(zhǔn)體重(kg)=身高(cm)-100[7]。熱量攝入標(biāo)準(zhǔn)見表1。熱量攝入標(biāo)準(zhǔn)中病人體型判斷標(biāo)準(zhǔn)見表2。熱量攝入標(biāo)準(zhǔn)中病人活動(dòng)強(qiáng)度判斷標(biāo)準(zhǔn)見表3。T2DM-PTB病人每日進(jìn)食的總熱量應(yīng)考慮盜汗、高熱等額外消耗的能量，其每日進(jìn)食總熱量需上調(diào)10%，故T2DM-PTB病人膳食熱量攝入計(jì)算公式為：標(biāo)準(zhǔn)體重(kg)×熱量攝入標(biāo)準(zhǔn)[kcal/(kg·d)]×(1+10%)[8]。熱量、蛋白質(zhì)、糖類、脂肪攝入要求詳見表4。

表1 熱量攝入標(biāo)準(zhǔn) kcal/(kg·d)

表2 體型判斷標(biāo)準(zhǔn)

注：BMI為體質(zhì)指數(shù)，BMI=體重(kg)/身高(m2)

表3 活動(dòng)強(qiáng)度判斷標(biāo)準(zhǔn)

表4 營養(yǎng)素?cái)z入量表

2.2.3 營養(yǎng)素?cái)z入注意事項(xiàng)

①病人用餐應(yīng)定時(shí)、定量、定餐，結(jié)合飲食習(xí)慣，將其每日所需飲食采用早餐1/5，中餐和晚餐各2/5分配，其間可適當(dāng)加餐；②消化功能差的病人可采用少食多餐模式，如1/7，2/7，2/7，2/7四餐分配制[15]；③病人應(yīng)注意預(yù)防低血糖、戒煙酒。

3 T2DM-PTB病人飲食量化研究

3.1 制訂個(gè)體化食譜

T2DM-PTB病人入院第1天由主管護(hù)士對病人進(jìn)行3 d飲食日記評估，了解病人飲食習(xí)慣；主管醫(yī)生、責(zé)任護(hù)士和營養(yǎng)師根據(jù)病人情況，討論制訂病人個(gè)體化食譜；責(zé)任護(hù)士將食譜執(zhí)行方案告知病人，并對病人進(jìn)行督導(dǎo)、隨訪。

例如：病人，女，35歲，身高158 cm，體重57 kg，中體力勞動(dòng)，消化功能正常。

計(jì)算病人每日熱量攝入3步曲：

①計(jì)算病人標(biāo)準(zhǔn)體重：標(biāo)準(zhǔn)體重=158-105=53(kg)；②確定病人熱量攝入標(biāo)準(zhǔn)：病人BMI=57/1.582=22.8(kg/m2)，屬體型正常，中體力勞動(dòng)，其熱量攝入標(biāo)準(zhǔn)為35 kcal/(kg·d)；③計(jì)算病人每日熱量攝入量：53×35×(1+10%)=2 041 kcal。

每份主食含熱量90 kcal，故該病人主食=2 041 kcal/90 kcal=23份(包括三餐米、面、油、蔬菜、水果等)；病人每日蛋白質(zhì)攝入量=(1.5～2.0) g/kg×53 kg=79.5～106 g；每日糖類攝入量250～300 g；每日脂肪攝入量≤60 g，提倡使用含不飽和脂肪酸的植物油。

基于以上要求，采用X1～X8作為變量名分別代表八小類食物(對應(yīng)關(guān)系見表5)，根據(jù)食物交換份法中食物營養(yǎng)物質(zhì)含量(見表6)及病人具體營養(yǎng)要求，列出方程，計(jì)算病人八小類食物每日攝入量。

表5 8種食物類別變量名

表6 食物營養(yǎng)物質(zhì)含量表

8個(gè)變量因子滿足方程：

其中，

4個(gè)方程式8個(gè)未知數(shù)，無法對矩陣求解，因此必須提供方程式的約束條件：

表7 8種食物每日攝入數(shù)量

根據(jù)每日所需飲食采用早餐1/5，中餐和晚餐各2/5分配，其間可適當(dāng)加餐的原則,為病人合理搭配飲食，如9份谷薯類，選擇早餐2份、中餐3份、晚餐4份；肉蛋類4份安排在中餐和晚餐各2份，如果是雞蛋，可以安排在早餐和晚餐；奶類2份安排在早餐和晚餐各1份；大豆類2份安排在中餐和晚餐，如果是豆?jié){，也可安排在早餐和晚餐；蔬菜類2份安排在中餐和晚餐；水果類2份安排在中餐和晚餐之間的加餐或早餐，以預(yù)防低血糖發(fā)生；硬果類1份安排在加餐，油脂類1份可以是豬油10 g或花生油10 g，在菜品中控制?？蛇x用的食物及具體重量參見食物交換份法。根據(jù)以上量化數(shù)據(jù)，為該病人制訂個(gè)性化1周食譜。

3.2 彈性調(diào)配食譜

參照食物交換份法及病人病情、食物頻率調(diào)查法和3 d飲食日記法調(diào)查結(jié)果，彈性調(diào)配病人喜好和病情所需營養(yǎng)食譜。

3.3 飲食指導(dǎo)

①責(zé)任護(hù)士將食譜和食物等值交換表相關(guān)知識告知T2DM-PTB病人和陪護(hù)人員，確保病人完全掌握。②結(jié)合營養(yǎng)素?cái)z入量表(表4)將常見食物種類和等值交換量制作成卡片發(fā)給T2DM-PTB病人，告知病人可根據(jù)卡片等值交換自己喜好的食物；卡片上標(biāo)注肺結(jié)核科室主管醫(yī)生及責(zé)任護(hù)士信息，病人如有問題，可隨時(shí)通過電話咨詢或微信群咨詢。③責(zé)任護(hù)士面對面向病人講解T2DM-PTB相關(guān)知識和需注意的問題，主要包括疾病基本知識、膳食營養(yǎng)、生活衛(wèi)生習(xí)慣及食物選擇等；強(qiáng)調(diào)飲食治療是血糖穩(wěn)定的基礎(chǔ)，要求病人每日于早餐前0.5 h、三餐后2 h檢測血糖，并做好血糖監(jiān)測記錄。告知病人血糖控制標(biāo)準(zhǔn)，即空腹血糖和餐前血糖<7 mmol/L，餐后2 h 血糖<10 mmol/L[16]。④向病人發(fā)放《T2DM-PTB病人營養(yǎng)健康指導(dǎo)手冊》，建議病人使用食物重量稱重的簡單量具以達(dá)到嚴(yán)格控制營養(yǎng)攝入量的目的。⑤對病人藥物治療、飲食衛(wèi)生習(xí)慣、營養(yǎng)狀況等進(jìn)行追蹤隨訪，并繼續(xù)進(jìn)行相關(guān)知識宣教。

3.4 定期隨訪

①借助前沿信息化手段，建立T2DM-PTB病人院外管理信息系統(tǒng)對病人進(jìn)行遠(yuǎn)程管理。由營養(yǎng)師團(tuán)隊(duì)組建“助您健康”微信群、QQ群，群成員包括病人、主管醫(yī)生、責(zé)任護(hù)士，病人疾病治療結(jié)束后邀請其加入微信群，以動(dòng)態(tài)跟蹤病人院外飲食方案落實(shí)情況，及時(shí)糾正病人偏離既定方案的飲食、運(yùn)動(dòng)、服藥等行為，加強(qiáng)對病人量化營養(yǎng)的管理指導(dǎo)。②固定電話隨訪，每個(gè)月1次，針對飲食食譜和食物等值交換進(jìn)行一對一強(qiáng)化教育，以提高病人飲食依從性。③住院期間病人飲食可由醫(yī)院營養(yǎng)食堂提供，也可由病人自行提供，出院后病人參照發(fā)放的1周食譜，按照量化營養(yǎng)健康指導(dǎo)方案飲食。

4 討論

4.1 T2DM-PTB病人量化營養(yǎng)健康指導(dǎo)方案體現(xiàn)科學(xué)性、具體性

護(hù)士由于T2DM-PTB營養(yǎng)知識欠缺，對T2DM-PTB病人缺乏具體化、科學(xué)化飲食指導(dǎo)，對指導(dǎo)病人如何進(jìn)行高蛋白、高熱量、高維生素飲食，具體可以吃哪些食物、怎么吃等，沒有量化指標(biāo)，病人出院后對自身營養(yǎng)管理仍處于未知狀態(tài)，導(dǎo)F致自我營養(yǎng)管理效果不佳[17]。隨著時(shí)間延長，42.1%～86.3%的T2DM-PTB病人會(huì)出現(xiàn)營養(yǎng)不良。本研究在大量循證基礎(chǔ)上，在醫(yī)護(hù)一體化大背景下，聯(lián)合營養(yǎng)師、醫(yī)師為病人制訂個(gè)體化、量化營養(yǎng)健康指導(dǎo)方案，依據(jù)食物交換份法中食物各營養(yǎng)物質(zhì)含量表量化常見食物總熱量、蛋白質(zhì)、脂肪、糖類含量；再根據(jù)病人營養(yǎng)素實(shí)際需求，通過方程式換算，利用矩陣論和MathCAD 14數(shù)學(xué)軟件計(jì)算出病人所需四大類(谷物類、果蔬類、肉蛋類、油脂類)和八小類(谷物類、蔬菜類、水果類、大豆類、奶類、肉蛋類、硬果類、油脂類)食物攝入量；最后制訂T2DM-PTB病人個(gè)性化的、具體的、可操作的食譜，對病人攝入食物的具體數(shù)量、重量及餐量安排給予規(guī)定，允許病人依據(jù)食物交換份法中食物等值交換表及自身飲食習(xí)慣彈性調(diào)配；為加強(qiáng)健康指導(dǎo)效果，該營養(yǎng)健康指導(dǎo)方案還利用食物模型估量、發(fā)放各種量具(量杯、量勺、稱重稱等)、建立微信群、QQ視頻隨訪、電話隨訪等方式對出院病人進(jìn)行追蹤、隨訪，提高了病人出院后飲食依從性及營養(yǎng)水平。

4.2 T2DM-PTB病人量化營養(yǎng)健康指導(dǎo)方案體現(xiàn)醫(yī)護(hù)一體化

對病人進(jìn)行科學(xué)的營養(yǎng)管理已成為眾多疾病綜合治療的基礎(chǔ)[18]。美國腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會(huì)(American Society for Parenteral and Enteral Nutrition，ASPEN)2011年臨床指南[19]建議由醫(yī)生、護(hù)士、藥劑師和營養(yǎng)師組成營養(yǎng)支持小組(nutrition support team，NST)，共同完成臨床營養(yǎng)支持。既往大多數(shù)T2DM-PTB病人的營養(yǎng)管理僅限于護(hù)士常規(guī)宣教，缺少營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查、評估、跟蹤管理和營養(yǎng)師指導(dǎo)。聯(lián)合營養(yǎng)管理以病人為中心，建立相應(yīng)的制度和流程，明確醫(yī)生、護(hù)士、營養(yǎng)師職責(zé)，對病人實(shí)施營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查、評估、營養(yǎng)治療和動(dòng)態(tài)效果評價(jià)，有利于充分發(fā)揮護(hù)士篩查者、評估者、教育者、督促者、協(xié)調(diào)者和管理者的作用[20]。徐九云等[21]已經(jīng)證實(shí)醫(yī)護(hù)一體化聯(lián)合營養(yǎng)管理方式可提高肺結(jié)核病人營養(yǎng)管理滿意度，改善病人營養(yǎng)狀況，充分發(fā)揮護(hù)士職能，促進(jìn)護(hù)理專業(yè)化進(jìn)程。本研究設(shè)計(jì)的T2DM-PTB病人量化營養(yǎng)管理方案由護(hù)士、醫(yī)生、營養(yǎng)師共同合作制訂，經(jīng)過修訂、實(shí)施、督導(dǎo)、再修訂的閉環(huán)處理，有利于最大限度地發(fā)揮醫(yī)護(hù)人員各自專業(yè)特點(diǎn)，為病人提供全面的醫(yī)療和護(hù)理服務(wù)，提升T2DM-PTB病人營養(yǎng)管理成效。

4.3 T2DM-PTB病人量化營養(yǎng)健康指導(dǎo)方案體現(xiàn)延續(xù)性護(hù)理

T2DM-PTB病人的營養(yǎng)管理大部分研究停留在住院期間，出院后的延續(xù)性管理機(jī)制有待加強(qiáng)。病人出院后，沒有詳細(xì)、可操作的食譜，導(dǎo)致出院病人飲食依從性差，營養(yǎng)管理意識不強(qiáng)，隨著時(shí)間延長，營養(yǎng)不良發(fā)生概率增大。曹虹[6]對住院T2DM-PTB病人進(jìn)行30 d的營養(yǎng)干預(yù)后，發(fā)現(xiàn)干預(yù)組空腹血糖、餐后2 h血糖控制情況優(yōu)于對照組，且痰菌轉(zhuǎn)陰所需時(shí)間短于對照組。金香蓮等[15]通過制訂個(gè)性化飲食護(hù)理方案對平均住院日為23 d的100例住院T2DM-PTB病人進(jìn)行營養(yǎng)干預(yù)，結(jié)果病人治愈率、生活質(zhì)量均有所提高。T2DM-PTB是消耗性疾病，長期服用抗結(jié)核藥物會(huì)導(dǎo)致病人胃腸功能紊亂，影響營養(yǎng)物質(zhì)吸收，加之該類病人需要控制血糖，其飲食要求較高，營養(yǎng)的延續(xù)性管理極為重要。出院后的T2DM-PTB病人由于缺乏醫(yī)護(hù)人員監(jiān)督和提醒，容易飲食無節(jié)制，進(jìn)食大補(bǔ)食物過多，超出機(jī)體承受范圍，血糖波動(dòng)較大，導(dǎo)致疾病復(fù)發(fā)。而建立具體化、科學(xué)化的營養(yǎng)食譜，定期督導(dǎo)病人執(zhí)行，能最大限度發(fā)揮營養(yǎng)干預(yù)作用。本研究制訂的T2DM-PTB病人量化營養(yǎng)健康指導(dǎo)方案，通過循證研究，結(jié)合病人具體情況，制訂具體化、科學(xué)化、操作性強(qiáng)的食譜，病人出院后可按照發(fā)放的一周食譜控制飲食；每周電話隨訪可有效監(jiān)督病人飲食執(zhí)行情況，并根據(jù)病人病情適當(dāng)調(diào)整；微信群、QQ群或入戶飲食指導(dǎo)可隨時(shí)與病人保持聯(lián)系，對病人實(shí)施系統(tǒng)指導(dǎo)，有利于保證出院后病人飲食行為的科學(xué)性。