李紫夢(mèng)，靳英輝，王云云，陸 翠，高維杰，劉彥慧

飲食干預(yù)對(duì)老年人慢性病及機(jī)體防御機(jī)能低下具有獨(dú)特的防控作用，是任何階段必不可少的措施，其與日常生活融為一體，具有較強(qiáng)的實(shí)用性、方便性及經(jīng)濟(jì)性。近年來(lái)，研究人員雖對(duì)輕度認(rèn)知功能障礙(mild cognitive impairment，MCI)的飲食干預(yù)進(jìn)行了大量研究，但不同飲食干預(yù)對(duì)MCI的療效存在差異，且相關(guān)研究的方法學(xué)和報(bào)告質(zhì)量參差不齊，尚缺乏對(duì)其效果進(jìn)行總結(jié)和評(píng)價(jià)，因而影響其干預(yù)的實(shí)際應(yīng)用。本研究旨在對(duì)MCI相關(guān)飲食干預(yù)進(jìn)行證據(jù)總結(jié)，評(píng)價(jià)其方法學(xué)質(zhì)量，為MCI循證指南的制定提供證據(jù)支持。

1 對(duì)象與方法

1.1 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 研究類(lèi)型

指南、系統(tǒng)評(píng)價(jià)/Meta分析。

1.1.2 研究對(duì)象

MCI人群，MCI人群的納入標(biāo)準(zhǔn)及其診斷標(biāo)準(zhǔn)詳細(xì)內(nèi)容見(jiàn)系列文章——非藥物干預(yù)對(duì)輕度認(rèn)知功能障礙病人作用的證據(jù)總結(jié)與評(píng)價(jià)(一)[1]。

1.1.3 干預(yù)措施

限定為飲食干預(yù)，包括地中海飲食、維生素、咖啡、茶或其他飲食方案等。

1.1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①無(wú)法提取數(shù)據(jù)的文獻(xiàn)；②重復(fù)發(fā)表文獻(xiàn)；③非中文、英文文獻(xiàn)。

1.2 檢索策略

1.2.1 臨床實(shí)踐指南(clinical practice guideline，CPG)的檢索

①檢索資源：PubMed、中國(guó)知網(wǎng)(CNKI)及加拿大安大略注冊(cè)護(hù)士協(xié)會(huì)(Registered Nurses Association of Ontario,RNAO)官網(wǎng)、美國(guó)神經(jīng)病協(xié)會(huì)(American Academy of Neurology,AAN)官網(wǎng)、英國(guó)國(guó)家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所(National Institute for Health and Clinical Excellence，NICE)官網(wǎng)、蘇格蘭院際指南網(wǎng)(Scottish Intercollegiate Guideline Network，SIGN)，檢索時(shí)限均為2014年1月—2018年2月。②檢索式：中文檢索式為(“輕度認(rèn)知功能障礙”或“輕度認(rèn)知功能損害”或“輕度認(rèn)知功能減退”)合并(“指南”或“臨床實(shí)踐指南”或“指引”或“常規(guī)”或“共識(shí)”或“推薦”)。英文檢索式為[“cognitive dysfunction”(MeSH Terms)or“mild cognitive impairment *”or“mild cognitive disorder”or“mild cognitive decline”or “MCI”or“MCD”]and [“guideline”(MeSH terms) or“guideline *”or“practice guideline” or“consensus *”or“routine *”or“recommendation”]。

1.2.2 系統(tǒng)評(píng)價(jià)的檢索

①檢索資源：計(jì)算機(jī)檢索維普、萬(wàn)方、CNKI、PubMed、Cochrane Library、CINAHL、Web of Science數(shù)據(jù)庫(kù)，收集國(guó)內(nèi)外公開(kāi)發(fā)表的關(guān)于MCI飲食干預(yù)的相關(guān)系統(tǒng)評(píng)價(jià)，檢索時(shí)限均為2014年1月—2018年2月，輔助追溯參考文獻(xiàn)。②檢索式：采用主題詞與自由詞相結(jié)合的方式進(jìn)行檢索。中文檢索式為(“輕度認(rèn)知功能障礙”或“輕度認(rèn)知功能損害”或“輕度認(rèn)知功能減退”或“MCI”或“MCD”)合并(“系統(tǒng)評(píng)價(jià)”或“meta分析”或“Meta分析”或“薈萃分析”或“匯總分析”)合并(“飲食方法”或“飲食方式”或“飲食模式”或“飲食”或“膳食”或“地中海飲食”或“維生素”或“咖啡”或“茶”)。英文檢索式為[“cognitive dysfunction”(MeSH Terms)or“mild cognitive impairment *”or“mild cognitive disorder”or“mild cognitive decline”or“MCI”or“MCD”]and[“Meta-analysis as topic”(MeSH terms)or“meta-analysis”or“systematic review *”or“meta-analysis and systematic review”]and[“vegetable *”or“fruit *”or“nutrition *”or“dietary pattern *”or“dietary approach *”or“epigenetics diet”or“diet *”or“diet *，mediterranean”or“mediterranean”or“coffee”or“tea”or“vitamin”or“B vitamins”]。

1.3 文獻(xiàn)篩選及資料提取

由2名評(píng)價(jià)員按納入與排除標(biāo)準(zhǔn)獨(dú)立篩選文獻(xiàn)、提取資料并交叉核對(duì)，如遇分歧則討論解決或交由第三方協(xié)助裁定。系統(tǒng)評(píng)價(jià)資料提取內(nèi)容包括作者、發(fā)表時(shí)間、樣本量、干預(yù)措施、研究設(shè)計(jì)類(lèi)型、主要結(jié)論等。

1.4 質(zhì)量評(píng)價(jià)

納入研究的質(zhì)量評(píng)價(jià)由2名研究者獨(dú)立完成。采用AMSTAR 2(A Measure Tool to Assess Systematic Reviews 2)量表對(duì)系統(tǒng)評(píng)價(jià)/Meta分析的方法學(xué)質(zhì)量[2]進(jìn)行評(píng)價(jià)，該量表共含16個(gè)條目，其中6個(gè)條目為關(guān)鍵條目，評(píng)價(jià)結(jié)果分為高質(zhì)量、中質(zhì)量、低質(zhì)量、極低質(zhì)量。采用GRADE[3-4](Grades of Recommendations Assessment Development and Evaluation)系統(tǒng)對(duì)結(jié)局指標(biāo)進(jìn)行證據(jù)質(zhì)量評(píng)價(jià)。采用AGREE Ⅱ(Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation)[5-6]標(biāo)準(zhǔn)對(duì)指南的范圍和目的、參與人員、嚴(yán)謹(jǐn)性、清晰性、應(yīng)用性及獨(dú)立性6個(gè)領(lǐng)域的23個(gè)條目及總體質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)，并給出是否推薦使用該指南的意見(jiàn)。每個(gè)條目按7分制進(jìn)行評(píng)價(jià)，很不同意計(jì)1分，非常同意計(jì)7分，得分越高，表示指南對(duì)該條目考慮得越周全。以標(biāo)準(zhǔn)化百分比作為各領(lǐng)域最終得分，標(biāo)準(zhǔn)化百分比=(實(shí)際分-最低分)/(最高分-最低分)，標(biāo)準(zhǔn)化百分比越高，表示指南質(zhì)量越高。質(zhì)量評(píng)價(jià)過(guò)程中如遇分歧，討論解決，必要時(shí)與第3名研究者商議。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果

檢索到MCI指南1部[7]，內(nèi)容涵蓋非藥物管理，如運(yùn)動(dòng)干預(yù)、認(rèn)知療法和飲食干預(yù)等。初步檢索獲得文獻(xiàn)906篇，剔除重復(fù)文獻(xiàn)后獲得文獻(xiàn)853篇，閱讀題目、摘要后保留文獻(xiàn)14篇，全文復(fù)篩后保留文獻(xiàn)7篇[8-14]。文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果見(jiàn)圖 1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果

2.2 納入研究的基本特征

納入的7項(xiàng)系統(tǒng)評(píng)價(jià)/Meta分析中有4項(xiàng)研究[8,10,13-14]進(jìn)行了定量合并，其中1項(xiàng)研究[13]僅納入隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(RCT)，3項(xiàng)研究[8,10,14]僅納入前瞻性隊(duì)列研究；7項(xiàng)研究具體飲食干預(yù)方案包括地中海飲食(4項(xiàng)研究[8-9,12,14])、攝入咖啡(2項(xiàng)研究[10-11])、補(bǔ)充B族維生素(1項(xiàng)研究[13])。研究涉及的隨訪時(shí)間為2.2～28.0年。4項(xiàng)研究[8-9,12，14]結(jié)果顯示：飲食干預(yù)能夠改善病人認(rèn)知功能，延緩病人認(rèn)知功能下降及降低病人MCI或阿爾茲海默癥(Alzheimer′s disease，AD)患病率。詳見(jiàn)表1。

2.3 質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

2.3.1 指南質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

①組內(nèi)相關(guān)系數(shù)(ICC)一致性：2名研究者對(duì)1部指南評(píng)價(jià)的ICC值均大于0.9，一致性較好。②各領(lǐng)域得分及總體質(zhì)量評(píng)價(jià)：該指南在范圍和目的、參與人員、嚴(yán)謹(jǐn)性、清晰性、應(yīng)用性及獨(dú)立性的AGREE Ⅱ評(píng)價(jià)標(biāo)化百分比分別為66.70%，53.30%，53.10%，72.20%，62.50%，0.00%。指南的總體質(zhì)量較好。

2.3.2 納入研究質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

本研究采用AMSTAR 2量表對(duì)納入的7項(xiàng)系統(tǒng)評(píng)價(jià)/Meta分析[8-14]進(jìn)行方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)，評(píng)價(jià)結(jié)果顯示：3項(xiàng)研究[8,13-14]為中等質(zhì)量，其余4項(xiàng)研究[9-12]分別為低質(zhì)量或極低質(zhì)量，詳見(jiàn)表2。7項(xiàng)研究[8-14]中僅1項(xiàng)研究[14]提供了前期設(shè)計(jì)方案(注冊(cè))；7項(xiàng)研究[8-14]均詳細(xì)描述了納入的研究類(lèi)型，但未對(duì)納入此類(lèi)研究設(shè)計(jì)類(lèi)型的原因進(jìn)行解釋?zhuān)?項(xiàng)研究[8,10-12]未全面實(shí)施廣泛的文獻(xiàn)檢索且沒(méi)有在納入標(biāo)準(zhǔn)中考慮未發(fā)表情況(如灰色文獻(xiàn))；2項(xiàng)研究[9,11]未明確報(bào)道是否采用雙人重復(fù)式文獻(xiàn)選擇及數(shù)據(jù)提??；7項(xiàng)研究[8-14]均未報(bào)告納入的原始研究的資助來(lái)源；4項(xiàng)研究[9-12]未選擇合適的評(píng)估工具評(píng)估偏倚風(fēng)險(xiǎn)；7項(xiàng)研究[8-14]均報(bào)告了是否存在所有潛在利益沖突的來(lái)源及任何資助。詳細(xì)結(jié)果見(jiàn)表2。

2.4 證據(jù)體質(zhì)量分級(jí)

根據(jù)GRADE系統(tǒng)針對(duì)定量合成的4篇系統(tǒng)評(píng)價(jià)[8,10,13-14]的10個(gè)證據(jù)體進(jìn)行證據(jù)質(zhì)量評(píng)價(jià)。結(jié)果表明：5個(gè)證據(jù)體證據(jù)質(zhì)量等級(jí)為中等，5個(gè)證據(jù)體證據(jù)質(zhì)量等級(jí)為低等，考慮到納入研究的方法學(xué)質(zhì)量及樣本代表性，本研究?jī)H詳細(xì)列出Li等[13]的研究的每個(gè)證據(jù)體下GRADE評(píng)價(jià)細(xì)節(jié)。結(jié)果詳見(jiàn)表3。

表1 納入文獻(xiàn)的基本特征

表2 納入研究質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

注：①研究問(wèn)題和納入標(biāo)準(zhǔn)是否遵循PICO原則？②是否具有前期設(shè)計(jì)方案，對(duì)于與研究方案不一致處是否進(jìn)行說(shuō)明？③作者是否解釋了選擇系統(tǒng)評(píng)價(jià)納入研究設(shè)計(jì)類(lèi)型的原因？④是否采用了全面的檢索策略？⑤是否采用雙人重復(fù)式文獻(xiàn)選擇？⑥是否采用雙人重復(fù)式數(shù)據(jù)提??？⑦是否提供了排除文獻(xiàn)清單并說(shuō)明其原因？⑧是否詳細(xì)地描述了納入的研究？⑨是否采用合適工具評(píng)估每個(gè)納入研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)？⑩是否報(bào)告納入各個(gè)研究的資助來(lái)源？是否采用了合適的統(tǒng)計(jì)方法合并研究結(jié)果？是否評(píng)估了每個(gè)納入研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)對(duì)Meta分析結(jié)果或其他證據(jù)綜合結(jié)果潛在的影響？解釋或討論每個(gè)研究結(jié)果時(shí)是否考慮納入研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)？是否對(duì)研究結(jié)果的任何異質(zhì)性進(jìn)行合理的解釋和討論？進(jìn)行定量合并，是否對(duì)發(fā)表偏倚(小樣本研究偏倚)進(jìn)行充分的調(diào)查，并討論其對(duì)結(jié)果可能的影響？是否報(bào)告了所有潛在利益沖突的來(lái)源及任何資助？④⑦⑨為遴選出影響系統(tǒng)評(píng)價(jià)制作及其結(jié)果效度的6個(gè)關(guān)鍵條目

表3 維生素B與安慰劑治療MCI的證據(jù)概要[13]

關(guān)鍵結(jié)局指標(biāo) 證據(jù)評(píng)估 原始研究數(shù)(篇)研究設(shè)計(jì)偏倚風(fēng)險(xiǎn)不一致性間接性不精確性發(fā)表偏倚整體認(rèn)知力2RCT無(wú)嚴(yán)重偏倚風(fēng)險(xiǎn)嚴(yán)重不一致性1)無(wú)嚴(yán)重間接性無(wú)嚴(yán)重精確性未發(fā)現(xiàn)記憶力 2RCT無(wú)嚴(yán)重偏倚風(fēng)險(xiǎn)嚴(yán)重不一致性1)無(wú)嚴(yán)重間接性無(wú)嚴(yán)重精確性未發(fā)現(xiàn)執(zhí)行力 2RCT無(wú)嚴(yán)重偏倚風(fēng)險(xiǎn)嚴(yán)重不一致性1)無(wú)嚴(yán)重間接性無(wú)嚴(yán)重精確性未發(fā)現(xiàn)注意力 1RCT無(wú)嚴(yán)重偏倚風(fēng)險(xiǎn)無(wú)嚴(yán)重不一致性無(wú)嚴(yán)重間接性嚴(yán)重精確性2)未發(fā)現(xiàn)關(guān)鍵結(jié)局指標(biāo) 結(jié)果總結(jié) 維生素B(例)安慰劑(例)WMD/SMD,95%CI證據(jù)質(zhì)量整體認(rèn)知力291293WMD=-0.10,95%CI[-0.80,0.59]低記憶力 291293SMD=0.60,95%CI[0.20,1.00] 中執(zhí)行力 291293SMD=0.05,95%CI[-0.11,0.21]中注意力 7167WMD=-0.03,95%CI[-1.20,1.14]低

1)不同研究置信區(qū)間的重疊程度較差，I2值較大且存在無(wú)法解釋的異質(zhì)性；

2)未達(dá)到最優(yōu)信息樣本量

2.5 指南推薦防治措施

2017年美國(guó)神經(jīng)病學(xué)學(xué)會(huì)發(fā)布指南明確提出：目前沒(méi)有高質(zhì)量且隨訪時(shí)間較長(zhǎng)的研究證實(shí)膳食制劑能夠改善MCI病人的認(rèn)知功能或延遲MCI病人的病情進(jìn)展[7]，即沒(méi)有足夠的證據(jù)支持或反對(duì)B族維生素有降低MCI病人同型半胱氨酸的作用(極低可靠度，Ⅱ級(jí)證據(jù))[15]；同時(shí)，指南也指出維生素E(2 000 U/d)可能無(wú)法減緩MCI進(jìn)展為癡呆(低可靠度，Ⅱ級(jí)證據(jù))[16]；此外，聯(lián)合口服維生素E(300 mg/d)和維生素C(400 mg/d)>12個(gè)月對(duì)MCI病人無(wú)明確療效(極低可靠度，Ⅲ級(jí)證據(jù))[17]。

2.6 結(jié)局指標(biāo)

2.6.1 維生素B

Li等[13]的研究?jī)H納入2項(xiàng)MCI相關(guān)RCT研究(其余3項(xiàng)為非MCI的RCT研究)，干預(yù)12個(gè)月～24個(gè)月時(shí)通過(guò)電話(huà)訪視、簡(jiǎn)易智力狀態(tài)檢查量表及記憶測(cè)試等進(jìn)行療效評(píng)價(jià)，結(jié)果顯示：整體認(rèn)知力方面，復(fù)合維生素B補(bǔ)充劑(維生素 B12、維生素B6、葉酸)治療的MCI病人與安慰劑治療的MCI病人相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[WMD=-0.10，95%CI(-0.80，0.59)]，其證據(jù)質(zhì)量為低等質(zhì)量；記憶力方面，復(fù)合維生素B補(bǔ)充劑(維生素 B12、維生素B6、葉酸)治療的MCI病人優(yōu)于安慰劑治療的MCI病人[SMD=0.60，95%CI(0.20，1.00)]，其證據(jù)質(zhì)量為中等質(zhì)量；執(zhí)行力方面，復(fù)合維生素B補(bǔ)充劑(維生素 B12、維生素B6、葉酸)治療的MCI病人與安慰劑治療的MCI病人相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[SMD=0.05，95%CI(-0.11，0.21)]，其證據(jù)質(zhì)量為中等質(zhì)量；注意力方面，復(fù)合維生素B補(bǔ)充劑(維生素 B12、維生素B6、葉酸)治療的MCI病人與安慰劑治療的MCI病人相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[WMD=-0.03，95%CI(-1.20，1.14)]，其證據(jù)質(zhì)量為低等質(zhì)量。

2.6.2 地中海飲食

2010年，地中海飲食被收錄為聯(lián)合國(guó)教科文組織非物質(zhì)文化遺產(chǎn)。地中海飲食作為一種混合型飲食模式，目前備受推崇。地中海飲食源于希臘、西班牙、法國(guó)、意大利和其他地中海沿岸國(guó)家，由清淡而富含營(yíng)養(yǎng)的食物組成，其飲食特點(diǎn)主要是食物多樣，營(yíng)養(yǎng)豐富，富含ω-3脂肪酸、抗氧化劑等成分。目前，國(guó)外大量研究結(jié)果顯示：長(zhǎng)期擁有較高的地中海飲食依從性能夠延緩認(rèn)知功能下降、改善認(rèn)知功能及降低AD患病率[8-9,11,14]。

2017年Wu等[8]的研究共納入9項(xiàng)隊(duì)列研究，樣本量共計(jì)34 168例，隨訪或干預(yù)時(shí)間為2.2～12.0年。調(diào)整協(xié)變量后，結(jié)果顯示：較高的地中海飲食依從性與較低的地中海飲食依從性相比，能更好地延緩病人認(rèn)知功能下降、降低病人AD發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)[RR=0.83，95%CI(0.75，0.93)，P=0.001]，其證據(jù)質(zhì)量為中等質(zhì)量；中度的地中海飲食依從性與較低的地中海飲食依從性相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[RR=0.98，95%CI(0.82，1.18)，P=0.87]，其證據(jù)質(zhì)量為低等質(zhì)量。另外，本研究劑量反應(yīng)結(jié)果顯示：地中海飲食與MCI風(fēng)險(xiǎn)率呈負(fù)相關(guān)，但趨勢(shì)不顯著，可能與隨訪時(shí)間不同有關(guān)。

2014年Singh等[14]的研究共納入5項(xiàng)研究(6個(gè)隊(duì)列研究)，樣本量共計(jì)3 636例。調(diào)整協(xié)變量后，結(jié)果顯示：較高的地中海飲食依從性能夠更好地延緩病人認(rèn)知功能下降，其中中度飲食依從性者M(jìn)CI發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)降低20%[HR=0.80，95%CI(0.67，0.95)，P=0.01]，較高的地中海飲食依從性者M(jìn)CI發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)降低30%[HR=0.67，95%CI(0.55，0.81)，P<0.000 1]，其證據(jù)質(zhì)量均為中等質(zhì)量。

2016年Hardman等[9]的研究共納入18項(xiàng)原始研究，包括9項(xiàng)前瞻性隊(duì)列研究、4 項(xiàng)縱向研究、5項(xiàng)干預(yù)性研究，樣本量共計(jì)59 928例，隨訪或干預(yù)時(shí)間為2.5～13.0年。該研究未進(jìn)行定量合并(未進(jìn)行Meta分析)，研究結(jié)果顯示：較高的地中海飲食依從性能夠改善病人認(rèn)知功能，延緩病人認(rèn)知功能下降，增強(qiáng)記憶力(延遲記憶、長(zhǎng)期記憶、工作記憶)、執(zhí)行功能和視覺(jué)結(jié)構(gòu)。

2015年Van de Rest等[12]的研究共納入23項(xiàng)原始研究，包括6篇橫斷面研究、15篇縱向研究、2篇干預(yù)性研究，樣本量共計(jì)84481例，隨訪或干預(yù)時(shí)間為2～8年。該研究未進(jìn)行定量合并(未進(jìn)行Meta分析)，研究結(jié)果顯示：更好地堅(jiān)持地中海飲食可以延緩病人認(rèn)知能力下降，降低AD發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

2.6.3 咖啡或茶

2016年Liu等[10]的研究共納入11項(xiàng)前瞻性隊(duì)列研究，樣本量共計(jì)29 155例。研究結(jié)果顯示：習(xí)慣性地高攝入咖啡與認(rèn)知下降和AD無(wú)關(guān)，其總效應(yīng)量為[RR=0.97，95%CI(0.84，1.11)，P=0.136]。但針對(duì)MCI/AD不同人群分別進(jìn)行亞組分析，結(jié)果表明：較高的咖啡攝入與AD發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)呈負(fù)相關(guān)[RR=0.73，95%CI(0.55,0.97)]，其證據(jù)質(zhì)量為低等質(zhì)量；而習(xí)慣性攝入咖啡與認(rèn)知能力減退無(wú)明顯的劑量反應(yīng)關(guān)系[RR=1.02，95%CI(0.88，1.18)，P=0.624]，其證據(jù)質(zhì)量為低質(zhì)量；習(xí)慣性攝入咖啡與認(rèn)知損害也無(wú)明顯的劑量反應(yīng)關(guān)系[RR=0.78，95%CI(0.48，1.26)，P=0.096]，其證據(jù)質(zhì)量為低等質(zhì)量。

2015年P(guān)anza等[11]的研究共納入28項(xiàng)原始研究，結(jié)果顯示：尚未發(fā)現(xiàn)喝咖啡或茶與MCI存在明顯的劑量反應(yīng)相關(guān)性。與吳巖峰[18]的原始研究結(jié)論：飲用綠茶與MCI發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)聯(lián)，即隨著每個(gè)月綠茶的飲量增加，MCI發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)降低不一致。

3 討論

3.1 MCI飲食干預(yù)的有效性需進(jìn)一步探討

飲食干預(yù)是預(yù)防MCI疾病的重要調(diào)控干預(yù)措施

之一，合理膳食攝入有益于MCI的預(yù)防和治療。地中海飲食模式作為整體最佳飲食越來(lái)越受推崇，我國(guó)可借鑒地中海飲食模式，優(yōu)化調(diào)整中國(guó)居民飲食結(jié)構(gòu)，并呼吁全社會(huì)注重合理膳食，全面改善中老年人健康現(xiàn)狀及生活質(zhì)量?？Х茸鳛榫衽d奮劑，能夠提高警覺(jué)性、喚醒和提高認(rèn)知能力，但尚無(wú)統(tǒng)一結(jié)論表明長(zhǎng)期飲用中等劑量咖啡及茶對(duì)健康有益或能夠改善認(rèn)知功能。目前針對(duì)上述飲食干預(yù)治療MCI的有效性研究還需大樣本研究加以驗(yàn)證。

3.2 MCI飲食干預(yù)相關(guān)系統(tǒng)評(píng)價(jià)的方法學(xué)質(zhì)量有待提高

高質(zhì)量的系統(tǒng)評(píng)價(jià)可以為臨床實(shí)踐和衛(wèi)生決策提供偏倚較小、相對(duì)科學(xué)的證據(jù)[19]，因此系統(tǒng)評(píng)價(jià)需要嚴(yán)格控制研究的納入標(biāo)準(zhǔn)和方法學(xué)質(zhì)量[20]。本研究采用AMSTAR 2量表評(píng)價(jià)納入的系統(tǒng)評(píng)價(jià)的方法學(xué)質(zhì)量，結(jié)果顯示：3項(xiàng)研究[8,13-14]為中等質(zhì)量，4項(xiàng)研究[9-12]分別為低質(zhì)量或極低質(zhì)量。7項(xiàng)研究[8-14]均僅詳細(xì)描述了研究的納入類(lèi)型，但未對(duì)納入此類(lèi)研究設(shè)計(jì)類(lèi)型的原因進(jìn)行解釋?zhuān)?項(xiàng)研究[8-14]均未報(bào)告納入的原始研究的資助來(lái)源；4項(xiàng)研究[8,10-12]未全面實(shí)施廣泛的文獻(xiàn)檢索且沒(méi)有在納入標(biāo)準(zhǔn)中考慮未發(fā)表情況(如灰色文獻(xiàn))，可能造成發(fā)表偏倚，進(jìn)而高估干預(yù)措施療效；7項(xiàng)研究[8-14]中僅1項(xiàng)研究[14]提供了前期設(shè)計(jì)方案(注冊(cè))，可能增加系統(tǒng)評(píng)價(jià)制作過(guò)程的偏倚風(fēng)險(xiǎn)。另外，AMSTAR 2新增加條目“作者是否解釋了選擇系統(tǒng)評(píng)價(jià)納入研究設(shè)計(jì)類(lèi)型的原因？”強(qiáng)調(diào)了研究者在開(kāi)展研究前事先說(shuō)明、考慮納入研究類(lèi)型的重要性，即不同性質(zhì)的問(wèn)題需要選擇不同的研究設(shè)計(jì)類(lèi)型，在開(kāi)展研究前應(yīng)事先針對(duì)納入研究類(lèi)型及原因給予合理的解釋說(shuō)明。地中海飲食作為一種飲食模式，很難實(shí)現(xiàn)特定干預(yù)，故非隨機(jī)干預(yù)研究是評(píng)估該項(xiàng)研究效果的主要方式，但本研究并未就此進(jìn)行闡述。以上方法學(xué)質(zhì)量缺陷可能會(huì)對(duì)系統(tǒng)評(píng)價(jià)的嚴(yán)謹(jǐn)性、結(jié)果的準(zhǔn)確性、客觀性造成影響，因此在未來(lái)系統(tǒng)評(píng)價(jià)過(guò)程中，前期應(yīng)制訂嚴(yán)格的計(jì)劃書(shū)，在之后的系統(tǒng)評(píng)價(jià)實(shí)施過(guò)程中按照計(jì)劃書(shū)設(shè)計(jì)進(jìn)行研究。

3.3 MCI飲食干預(yù)相關(guān)系統(tǒng)評(píng)價(jià)結(jié)論的證據(jù)強(qiáng)度較低

系統(tǒng)評(píng)價(jià)結(jié)果顯示：較高的地中海飲食依從性能延緩病人認(rèn)知能力下降，改善病人認(rèn)知功能，降低MCI發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)；補(bǔ)充B族維生素與安慰劑相比，不能降低MCI發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)；咖啡對(duì)MCI的治療效果尚無(wú)定論。本研究共納入7項(xiàng)系統(tǒng)評(píng)價(jià)[8-14]，其中6項(xiàng)系統(tǒng)評(píng)價(jià)[8-12,14]屬于觀察性研究的系統(tǒng)評(píng)價(jià)，1項(xiàng)系統(tǒng)評(píng)價(jià)[13]屬于干預(yù)性研究的系統(tǒng)評(píng)價(jià)，運(yùn)用GRADE工具針對(duì)納入研究的證據(jù)體進(jìn)行評(píng)價(jià)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)：5個(gè)證據(jù)體的證據(jù)質(zhì)量為中等質(zhì)量，5個(gè)證據(jù)體的證據(jù)質(zhì)量為低等質(zhì)量。其原因可能是：在GRADE系統(tǒng)中，來(lái)源于RCT的證據(jù)最初被定為高質(zhì)量證據(jù)，因此RCT研究一般考慮降級(jí)；而來(lái)自觀察性研究的證據(jù)最初被定位低質(zhì)量證據(jù)，當(dāng)GRADE的5個(gè)降級(jí)因素，包括偏倚風(fēng)險(xiǎn)、不精確性、不一致性、間接性和發(fā)表偏倚中均不存在嚴(yán)重缺陷時(shí)，才會(huì)進(jìn)一步考慮升級(jí)因素[21]，因此，觀察性研究即使實(shí)施得很好，也很難提供高質(zhì)量證據(jù)[22]。本研究中6項(xiàng)觀察性研究[8-12,14]在考慮降級(jí)因素之后，考慮升高證據(jù)質(zhì)量因素。評(píng)價(jià)者遵循當(dāng)研究獲得一致性好的效應(yīng)RR>2或RR<0.5時(shí)，證據(jù)質(zhì)量升高1級(jí)；當(dāng)沒(méi)有影響真實(shí)性導(dǎo)致降級(jí)的因素的直接證據(jù)效應(yīng)量RR>5或RR<0.2時(shí)，證據(jù)質(zhì)量升高2級(jí)[22-23]。最終納入的6項(xiàng)觀察性研究的系統(tǒng)評(píng)價(jià)均未因上述因素而升級(jí)；且在升級(jí)因素中合理的混雜方面，所納入的研究也均未因此條升級(jí)因素得以升級(jí)；在劑量-反應(yīng)關(guān)系升級(jí)因素質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)上，2017年Wu等[8]的系統(tǒng)評(píng)價(jià)是探討地中海飲食的高、中、低依從性和認(rèn)知功能下降的劑量-反應(yīng)關(guān)系，其加大了對(duì)地中海飲食效果的自信，因此證據(jù)體質(zhì)量升高一級(jí)。

3.4 局限性

①本研究?jī)H對(duì)系統(tǒng)評(píng)價(jià)的已有信息進(jìn)行分析，未對(duì)系統(tǒng)評(píng)價(jià)中納入或未納入的原始研究做進(jìn)一步研究，原始研究和系統(tǒng)評(píng)價(jià)的質(zhì)量較低，導(dǎo)致證據(jù)質(zhì)量的可靠性受到影響；②在進(jìn)行GRADE評(píng)價(jià)時(shí)，本研究采用2人獨(dú)立判斷，如遇分歧討論決定的方法，但由于GRADE的升降級(jí)因素判斷常受評(píng)價(jià)者主觀因素影響，證據(jù)質(zhì)量的評(píng)價(jià)結(jié)果仍可能存在偏倚；③一般而言，評(píng)價(jià)者應(yīng)先對(duì)系統(tǒng)評(píng)價(jià)中的結(jié)局指標(biāo)進(jìn)行分類(lèi)(關(guān)鍵結(jié)局、重要而非關(guān)鍵結(jié)局以及重要結(jié)局指標(biāo))，綜合考慮不同重要程度的結(jié)局指標(biāo)質(zhì)量，但考慮到納入研究可進(jìn)行評(píng)價(jià)的結(jié)局指標(biāo)有限，故本研究未對(duì)結(jié)局指標(biāo)進(jìn)行分類(lèi)。

4 小結(jié)

本研究總結(jié)、評(píng)價(jià)了目前關(guān)于飲食干預(yù)治療MCI的最佳證據(jù)，為MCI病人健康管理提供了證據(jù)支持。但受納入研究的數(shù)量及質(zhì)量限制，尚需開(kāi)展更高質(zhì)量的研究證實(shí)該結(jié)論的可靠性。在今后，還需不斷探索個(gè)體適宜的干預(yù)方法，并借助大數(shù)據(jù)和新的數(shù)字化媒介，實(shí)施科學(xué)量化的飲食、大規(guī)模的跟蹤隨訪、高質(zhì)量的隊(duì)列研究和隨機(jī)臨床試驗(yàn)，同時(shí)應(yīng)呼吁全社會(huì)注重合理膳食、多元飲食及營(yíng)養(yǎng)素合理搭配，全面改善中老年人健康現(xiàn)狀以及生活質(zhì)量。