姚書蘭，李宇華，唐紫蘭，郭霞，張孝群

（中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院，廣東 廣州 510630）

二尖瓣置換術(shù)是心胸血管外科常見手術(shù)方式，手術(shù)難度不大，然而手術(shù)本身可對心肌造成損害，可能加重心肌損害，導(dǎo)致術(shù)后心衰[1]。傳統(tǒng)開胸手術(shù)創(chuàng)傷可對患者全身臟器形成較大損傷，導(dǎo)致其術(shù)后功能、抵抗力的恢復(fù)較差，因此近年來微創(chuàng)二尖瓣置換術(shù)逐漸在臨床開展使用。我院近年來對部分患者實(shí)施直視微創(chuàng)二尖瓣置換術(shù)，取得顯著效果，具體如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析自2017年12月-2018年12月在我院行二尖瓣置換術(shù)的40例患者臨床資料。其中20名接受直視微創(chuàng)術(shù)患者作為觀察組，男10例，女10例，年齡56歲-70歲，平均（63.28±2.22）歲；瓣膜病種類：風(fēng)濕性10例，先天性6例，退行性4例。20名接受開胸二尖瓣置換術(shù)患者作為參考組，男10例，女10例，年齡55歲-70歲，平均（63.10±2.31）歲；瓣膜病種類：風(fēng)濕性11例，先天性5例，退行性4例。兩組患者臨床資料比較無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），可比較。

1.2 方法 參考組：取仰臥體位，常規(guī)氣管插管，正中劈開胸骨，升主動脈插動脈引流管，上、下腔靜脈插腔靜脈引流管以建立體外循環(huán)，將主動脈阻斷后實(shí)施二尖瓣置換術(shù)。觀察組：仰臥體位，麻醉誘導(dǎo)后，將其右側(cè)胸壁適當(dāng)墊高30°，右上肢外展位并進(jìn)行有效固定。中心靜脈置管、雙腔氣管插管，手術(shù)中放置食管超聲心動探頭。注射1 mg/kg肝素，在食管超聲的引導(dǎo)下，經(jīng)右側(cè)頸內(nèi)靜脈將15 Fr或者17 Fr靜脈插管插入上腔靜脈，在身體右側(cè)恥骨至骼前上脊連線中點(diǎn)下2 cm、股動脈搏動點(diǎn)內(nèi)側(cè)約為2 cm-3 cm部位縱行做一切口，將股動脈及靜脈游離。超聲引導(dǎo)下，于右心房放置股靜脈穿刺導(dǎo)絲，插管位置在近腔靜脈開口部位，建立體外循環(huán)。于右側(cè)第4肋間做一橫切口，長度4 cm-6 cm，并在腋中線第5肋間做一切口（1 cm左右），經(jīng)右上肺靜脈將心包牽引線及左心引流管置入，在腋前線第3肋間做一切口（1 cm），將Chitwood置入，阻斷上下腔靜脈及主動脈，同時行心臟停搏灌注，在直視微創(chuàng)手術(shù)器械輔助下行二尖瓣置換術(shù)。手術(shù)完成后3-0 prolene線縫合切口，在主動脈及左心排氣后，心臟復(fù)跳。停止體外循環(huán)，拔除股靜脈、動脈以及頸靜脈插管，縫合切口后，留置胸腔引流管及心包引流管后關(guān)胸。

1.3 觀察指標(biāo) 專人記錄兩組術(shù)后圍術(shù)期輸血量、術(shù)后引流量、術(shù)后住院時間及手術(shù)切口長度；并對其術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況進(jìn)行觀察。

表1 兩組手術(shù)情況及術(shù)后恢復(fù)情況比較（Mean±SD）

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 用SPSS 20.0軟件分析數(shù)據(jù)，計量資料均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（Mean±SD）符合正態(tài)分布，以t檢驗(yàn)分析對比；計數(shù)資料以χ2檢驗(yàn)分析對比。P＜0.05為差異顯著。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)情況及術(shù)后恢復(fù)情況比較 觀察組術(shù)后圍術(shù)期輸血量、術(shù)后引流量明顯少于參考組，術(shù)后住院時間及手術(shù)切口長度均明顯短于參考組（P＜0.05）。見表1。

2.2 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較 觀察組術(shù)后未見并發(fā)癥，參考組術(shù)后3例切口感染、1例房顫，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為20%，兩組比較有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=4.444,P=0.035）。

3 討論

與傳統(tǒng)開胸二尖瓣置換術(shù)比較，直視微創(chuàng)動脈瓣手術(shù)無需破壞胸骨結(jié)構(gòu)，減少手術(shù)對機(jī)體及心臟的嚴(yán)重創(chuàng)傷，同時手術(shù)過程中，胸腔處于較為封閉創(chuàng)傷，無需擔(dān)心空氣進(jìn)入體外循環(huán)引起的腦部并發(fā)癥、心律失常及胸腔感染等并發(fā)癥，具有顯著的應(yīng)用價值[2]。本次研究中，觀察組患者手術(shù)切口長度、圍術(shù)期輸血量及術(shù)后引流量均明顯小于參考組（P＜0.05），證明直視微創(chuàng)手術(shù)對機(jī)體損傷更小，同時可減少輸血引起的過敏反應(yīng)、血行感染風(fēng)險等。觀察組術(shù)后住院時間明顯短于參考組（P＜0.05），分析認(rèn)為與手術(shù)無需鋸開胸骨，能夠降低胸骨滲血、呼吸功能降低等有關(guān)。觀察組術(shù)后未見并發(fā)癥，證實(shí)了直視微創(chuàng)手術(shù)的安全性。

總之，直視微創(chuàng)二尖瓣置換術(shù)與傳統(tǒng)開胸手術(shù)比較，具有痛苦小、創(chuàng)傷小、安全性高及恢復(fù)快等優(yōu)勢；然而作為一種新型技術(shù)，手術(shù)效果同時受到醫(yī)生技能等多方面影響，因此我們需盡快完善微創(chuàng)技術(shù)，使其更加成熟的服務(wù)于患者。