高永霞，張勁松，陳旭鋒，李玫，宋燕波，黃夕華，蔡金霞，王維惟，張慧，吳娟

（南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院EICU，江蘇 南京 210029）

體外膜肺氧合（extracorporeal membrane oxygenation, ECMO）是將病人的靜脈血經(jīng)離心泵引流至體外，經(jīng)膜肺（氧合器）的氣體交換，使靜脈血氧合為動脈血，再回輸至體內(nèi)，起到心肺替代的作用[1]，作為危重癥患者心肺功能衰竭的新型治療手段，在療效上得到普遍的肯定[2-4]。ECMO的實施需要良好的醫(yī)護協(xié)作，嚴謹有序的護理操作流程，從ECMO團隊的建立、人員的分工、物品的定點放置、置管的配合、管道的預(yù)充、術(shù)后監(jiān)護方面進行操作演練及培訓。搶救現(xiàn)場的ECMO管道預(yù)充是一個緊急而精細的過程，承擔管道預(yù)充的人員需要經(jīng)過多次反復的操作實踐訓練，操作人員的熟練程度及良好的預(yù)充方法直接影響ECMO管道預(yù)充時間及一次性預(yù)充成功率，治療過程中的血流量下降，導致患者的ECMO支持治療效果也相應(yīng)下降[5]。我科對ECMO管道預(yù)充操作人員實施兩種預(yù)充方法的培訓，改良的預(yù)充方法可有效縮短ECMO治療管道預(yù)充時間，有效提高ECMO管道一次性預(yù)充成功率，效果滿意。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取6名EICU護士作為研究對象，其中男1名，女5名；年齡30歲-37歲，平均年齡（35.0±1.67）歲；ICU工作年限10年-18年，平均（13.33±3.32）年；所選人員均為主管護師，本科學歷，其中省危重癥?？谱o士兩名，所有人員經(jīng)過ECMO相關(guān)理論知識及管道預(yù)充實踐培訓，均能熟練掌握管道預(yù)充技能。

1.2 方法

1.2.1 干預(yù)方法 兩組均采用MAQUET ECMO PLS套包內(nèi)物品：MAQUET PLS膜肺、離心泵頭、循環(huán)管道包、液體轉(zhuǎn)移袋、預(yù)充排氣管A及管夾、預(yù)充排氣管B及管夾、氧氣管、管道鉗、剪刀；德國MAQUET離心泵主機及驅(qū)動馬達和MAQUET HU35型變溫水箱；0.9%NS 1,000 mL袋裝預(yù)充液（加入10 mg肝素）。（1）常規(guī)組。①檢查PLS套包外包裝有無破損、使用有效期，打開PLS套包外包裝，取出循環(huán)管道包、液體轉(zhuǎn)移帶掛輸液架上；②取出膜肺，固定在膜肺架上，將專用水管分別連接膜肺及恒溫水箱，打開水箱電源，設(shè)定水溫36.5oC，啟動水循環(huán)，觀察膜肺有無漏水；③取出預(yù)充排氣管A，上接液體轉(zhuǎn)移袋，下接循環(huán)管的三通開關(guān)（靠離心泵頭遠端）將加入10 mg肝素的0.9%NS 1,000 mL袋裝預(yù)充液掛輸液架上，取出另一條預(yù)充排氣管B，針頭插入預(yù)充液袋口，另一頭接循環(huán)管的三通開關(guān)（靠離心泵頭近端），用管夾將2條預(yù)充排氣管關(guān)閉，兩管之間的循環(huán)短路用管道鉗鉗夾；④將預(yù)充排氣管B的管夾打開，連接循環(huán)管的三通開關(guān)打開，預(yù)充液流經(jīng)離心泵頭及膜肺，打開膜肺上端的黃色蓋子（排氣用），離心泵頭出口流量接頭涂抹耦合劑，將離心泵頭放置泵槽中并固定好；打開離心泵頭遠端預(yù)充排氣管A的三通開關(guān)及管夾；⑤開機，轉(zhuǎn)動流量按鈕，轉(zhuǎn)速逐漸加大至2,000 r/min（流量＞1.0 L/min）⑥液體回流到液體轉(zhuǎn)移袋內(nèi)，袋裝預(yù)充液內(nèi)液體即將輸完時鉗夾預(yù)充排氣管B（注意防止液體排空），并停機，拔出預(yù)充液袋口B管針頭，插入液體轉(zhuǎn)移袋另一個輸液口，形成液體在轉(zhuǎn)移袋內(nèi)的循環(huán)；⑦重新打開管鉗，開機，繼續(xù)循環(huán)排氣；⑧檢查全部管道排氣干凈后，停機，打開兩個三通開關(guān)之間的循環(huán)短路管鉗，再次開機（以3 L/min-4 L/min的流量）再排氣，再次確認管道（尤其循環(huán)管道包）無氣泡；⑨分別關(guān)閉兩個三通開關(guān)，鉗夾A/B兩條預(yù)充排氣管，并除去，用無菌luer-lock蓋封閉三通開關(guān)口，分別鉗夾循環(huán)管道包兩端的動靜脈循環(huán)管道，完成ECMO系統(tǒng)的預(yù)充排氣；⑩膜肺連接空氧混合管道，給予0.5 L/min氣體。（2）改良組。常規(guī)組操作③預(yù)充排氣管A不連接液體轉(zhuǎn)移袋，將預(yù)充排氣管A，上接預(yù)充液袋加藥端，下接循環(huán)管的三通開關(guān)（靠離心泵頭遠端），取出預(yù)充排氣管B，針頭插入預(yù)充液袋口，另一頭接循環(huán)管的三通開關(guān)（靠離心泵頭近端），將加入10 mg肝素鈉的1,000 mL袋裝預(yù)充液，掛輸液架上；這樣的連接可以省去常規(guī)組⑥⑦兩個步驟（避免操作中的袋裝預(yù)充液內(nèi)液體排空，不需要頻繁行停機開機的操作），其余操作步驟同常規(guī)組。

1.2.2 分組方法 6名護理人員分成兩組，每人每月實施兩次以上的常規(guī)方法及改良方法的ECMO管道預(yù)充實踐訓練，危重癥?？谱o士各在A、B組，負責組織每個月的實踐訓練及資料收集統(tǒng)計。

1.3 觀察指標 ①預(yù)充平均時間：觀察兩種預(yù)充方法在ECMO治療管道預(yù)充的平均時間；②預(yù)充一次性成功率：觀察兩種預(yù)充方法中ECMO管道首次預(yù)充成功率。

1.4 統(tǒng)計學方法 用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以均數(shù)±標準差（Mean±SD）表示，兩組組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料采用百分比表示，兩組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

兩組ECMO管道預(yù)充首次成功率及平均時間的比較見表1。

表1 兩組人員預(yù)充首次成功率及平均時間比較

3 討論

3.1 改良預(yù)充方法有效縮短ECMO管道的預(yù)充時間 在充分掌握傳統(tǒng)ECMO管道預(yù)充方法的基礎(chǔ)上，發(fā)現(xiàn)傳統(tǒng)預(yù)充方法在操作上由于排氣管A上接液體轉(zhuǎn)移袋，使得預(yù)充液在轉(zhuǎn)移袋內(nèi)循環(huán)排氣，增加了操作步驟中的⑥⑦，導致管道預(yù)充的步驟繁瑣，從而增加了預(yù)充操作時間；改良的方法中直接將預(yù)充排氣管A上接預(yù)充液袋加藥端，使得預(yù)充液袋替代了轉(zhuǎn)移袋的作用，省去常規(guī)組⑥⑦兩個步驟，使得操作步驟簡單化，從而有效減少了預(yù)充操作時間。本研究中常規(guī)組與改良組管道預(yù)充時間有顯著差異，主要得益于操作流程上的改良，在保證有效預(yù)充的前提下簡化操作步驟，提高工作效率。

3.2 改良預(yù)充方法有效提高ECMO管道預(yù)充的一次性成功率 在整個ECMO管道預(yù)充過程中規(guī)范氧合器及管道的管理，嚴格保持循環(huán)管道的密閉性，防止空氣進入環(huán)路內(nèi)發(fā)生空氣栓塞[5]。傳統(tǒng)方法中需要行操作⑥中的步驟，極易導致空氣進入預(yù)充排氣B管道內(nèi)，從而導致空氣進入氧合器及管道，導致不能一次性排氣成功，改良組利用預(yù)充液袋替代了轉(zhuǎn)移袋的作用，有效規(guī)避了這一步驟導致的不良后果，而且從操作中完全避免了空氣栓塞的源頭，改良組中2例首次預(yù)充失敗，2例由于排氣管B端接循環(huán)管的三通開關(guān)在預(yù)充過程中松脫導致。

3.3 改良預(yù)充方法有助于ECMO搶救團隊節(jié)省護理人力ECMO管道的預(yù)充傳統(tǒng)方法中采用雙人預(yù)充，一人負責控制機器的開關(guān)或流速的調(diào)節(jié)，以及預(yù)充排氣管A、B管夾的開放及轉(zhuǎn)移袋的操作，另一人負責膜肺、循環(huán)管道及水溫箱的操作，采用雙人配合的狀態(tài)下管道預(yù)充一次性排氣成功高，實施單人操作后，由于需要兼顧上下兩方面的操作，會頻繁發(fā)生管道一次性排氣失??；實施改良后的操作，單人操作時由于減少⑥⑦操作步驟，操作者主要實施膜肺、循環(huán)管道及水溫箱的操作，一個人能夠完全掌控整個操作流程，有效節(jié)約了ECMO搶救中護理人力資源，尤其是晚夜間護理人力相對短缺的狀態(tài)下，優(yōu)勢更為突出。

綜上所述，ECMO管道預(yù)充技術(shù)需要不斷的規(guī)范和改進。ECMO技術(shù)在國內(nèi)雖然開展較遲但發(fā)展迅速，并且技術(shù)開展日趨成熟，但在此技術(shù)實施過程中，管道預(yù)充作為一個緊急而精細的護理操作，目前國內(nèi)研究報道較少。ECMO做為一項操作復雜、管理精細、價格昂貴的治療手段，從組建一支分工明確的團隊、ECMO專用成套物品的配備、管道預(yù)充、術(shù)后監(jiān)護等多方面建立一套完整的規(guī)范制度和操作程序，是快速建立ECMO，提高搶救成功率的重要條件[6]，尤其是由護理人員承擔的管道預(yù)充技術(shù)，需從各個環(huán)節(jié)上不斷改進，從而促進ECMO技術(shù)的高效實施。