梁豪

（惠州市第三人民醫(yī)院麻醉科，廣東 惠州 516000）

體外循環(huán)也被稱(chēng)為心肺流轉(zhuǎn)，主要是將回心靜脈血由人工裝置引流至體外，并通過(guò)人工方案實(shí)施氣體交換，再經(jīng)溫度調(diào)節(jié)、過(guò)濾后輸送至體內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)，多用于心臟、大血管手術(shù)中[1]。體外循環(huán)心臟術(shù)作為高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)之一，術(shù)后出現(xiàn)明顯全身炎癥性反應(yīng)，需入住重癥加強(qiáng)護(hù)理病房（intensive care unit, ICU）進(jìn)行觀察待病情穩(wěn)定后方可轉(zhuǎn)入常規(guī)病房。體外循環(huán)心臟術(shù)后患者需實(shí)施體液復(fù)蘇治療，緩解術(shù)后組織缺血缺氧情況，超容量負(fù)荷（液體累計(jì)比≥10%）會(huì)導(dǎo)致心功能衰竭、急性肺水腫等，容量不足則會(huì)誘發(fā)臟器功能損傷，其中體液累計(jì)比計(jì)算公式為（體液總?cè)肓?體液總出量）/術(shù)前體質(zhì)量（kg）×100%[2]。相關(guān)研究證實(shí)，體液超負(fù)荷與不良預(yù)后間存在一定關(guān)系，可采用急性生理學(xué)與慢性健康狀況評(píng)分系統(tǒng)II評(píng)分（acute physiology and chronic health evaluation scoring system, APACHEII）、序貫器官衰竭評(píng)分（Sequential Organ Failure Assessment, SOFA）評(píng)分表示[3,4]?；诖?，本研究對(duì)體外循環(huán)心臟術(shù)后入ICU時(shí)液體累計(jì)比進(jìn)行調(diào)查，觀察不同液體累計(jì)比患者病情變化情況，現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析我院2018年1月-2018年12月心臟術(shù)后實(shí)施體外循環(huán)患者61例，根據(jù)患者體液累計(jì)比分為A組（＜10%）45例和B組（≥10%）16例。A組男性23例，女性22例；年齡18歲-78歲，平均（60.82±12.33）歲；術(shù)前APACHEII評(píng)分6.5分-12分，平均（9.43±2.37）歲；SOFA評(píng)分0.8分-4.0分，平均（2.57±1.45）分；手術(shù)方式：冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)13例，瓣膜置換或成形術(shù)28例，室壁瘤或主動(dòng)脈瘤切除術(shù)4例。B組男性10例，女性6例；年齡18歲-78歲，平均（60.57±12.15）歲；術(shù)前APACHEII評(píng)分6.5分-12分，平均（9.51±2.25）歲；SOFA評(píng)分0.8分-4.0分，平均（2.62±1.38）分；手術(shù)方式：冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)5例，瓣膜置換或成形術(shù)10例，室壁瘤或主動(dòng)脈瘤切除術(shù)1例。兩組患者一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡在18歲以上，性別不限；②均存在心臟手術(shù)相關(guān)指征，且已實(shí)施相關(guān)手術(shù)，術(shù)后病情為非危險(xiǎn)期；③病例資料完整，能常規(guī)獲得研究所需資料；④患者及家屬均知情，并自愿參與本項(xiàng)研究；⑤經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)該項(xiàng)研究。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①心臟手術(shù)術(shù)中、術(shù)后24 h死亡；②心臟手術(shù)術(shù)后ICU入住時(shí)間＜24 d；③心臟手術(shù)術(shù)后因各種原因?qū)е滦柙俅螌?shí)施外科手術(shù)、介入手術(shù)等治療。

1.2 方法 所有患者術(shù)后轉(zhuǎn)入ICU均實(shí)施常規(guī)限制性容量管理，由主管醫(yī)師決定治療方案，且不受研究人員收集資料影響。包括：中心靜脈壓維持在8 mmHg-12 mmHg、收縮壓維持在80 mmHg-90 mmHg、檢測(cè)血管外肺水及胸腔內(nèi)血容量等。

1.3 觀察指標(biāo)[3]觀察兩組患者轉(zhuǎn)入ICU后72 h內(nèi)（轉(zhuǎn)入時(shí)、24 h、48 h、72 h）病情變化情況，包括：急性生理學(xué)與慢性健康狀況評(píng)分系統(tǒng)II評(píng)分（acute physiology and chronic health evaluation scoring system, APACHEII）、序貫器官衰竭評(píng)分（Sequential Organ Failure Assessment,SOFA）評(píng)分情況，兩種評(píng)分分值越高，病情越嚴(yán)重。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 本文數(shù)據(jù)采取統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 19.0進(jìn)行處理，數(shù)據(jù)均采取雙人錄入Excel表格，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（Mean±SD）表示，符合正態(tài)分布且方差齊時(shí)，兩組間采取t檢驗(yàn)，多組間比較采取重復(fù)測(cè)量方差分析；若資料不服從正態(tài)分布，組間比較采用Kruskal-Wallis H檢驗(yàn)，當(dāng)組間比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異時(shí)，進(jìn)一步采用DSCF法進(jìn)行多重比較；計(jì)數(shù)資料采取例數(shù)（%）表示，無(wú)序分類(lèi)資料采用χ2檢驗(yàn)；等級(jí)資料采用非參數(shù)Mann-Whitney U檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，均為雙側(cè)檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者入ICU后APACHEII評(píng)分變化情況比較 兩組患者轉(zhuǎn)入ICU時(shí)，APACHEII評(píng)分相當(dāng)（P＞0.05）；A組患者轉(zhuǎn)入24 h、48 h、72 h時(shí)，APACHEII評(píng)分均低于B組（P＜0.05），見(jiàn)表1。

2.2 兩組患者入ICU后SOFA評(píng)分變化情況比較 兩組患者轉(zhuǎn)入ICU時(shí)，SOFA評(píng)分相當(dāng)（P＞0.05）；A組患者轉(zhuǎn)入24 h、48 h、72 h時(shí)，SOFA評(píng)分均低于B組（P＜0.05），見(jiàn)表2。

3 討論

心臟手術(shù)后需保持一定的血容量，保證心臟、腎臟等重要器官血流灌注量，同時(shí)還需在血流動(dòng)力學(xué)相對(duì)穩(wěn)定的情況下減少補(bǔ)液量，有利于組織間隙消腫。ICU心臟手術(shù)患者，術(shù)前因病理、生理狀態(tài)等，為預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥，需嚴(yán)格控制液體輸入量，且術(shù)中需實(shí)施體液復(fù)蘇治療，增加前負(fù)荷的同時(shí)增加心排血量。心臟手術(shù)患者術(shù)前病理及生理狀態(tài)，術(shù)后并發(fā)癥與輸液量關(guān)系較大，相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，適度限制液體攝入能改善患者預(yù)后，同時(shí)降低心血管不良事件、凝血功能異常等發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[4]。

表1 兩組患者入ICU后APACHEII評(píng)分變化情況比較（Mean±SD，分）

表2 兩組患者入ICU后SOFA評(píng)分變化情況比較（Mean±SD，分）

體外循環(huán)結(jié)束后會(huì)導(dǎo)致體液代謝發(fā)生改變，組織間水量明顯增加，無(wú)法保障絕對(duì)有效的循環(huán)血容量，且在體外循環(huán)術(shù)后因心臟頓抑作用無(wú)法耐受正常有效的循環(huán)血容量[5]。體外循環(huán)心臟患者術(shù)后容量管理顯得尤為重要，其中容量超負(fù)荷臨界值多為體液累積比在10%以上，過(guò)高的容量負(fù)荷對(duì)器官功能等造成較嚴(yán)重影響，進(jìn)而影響術(shù)后病情變化[6]。近年有研究證實(shí)，體液量超負(fù)荷是心臟手術(shù)患者預(yù)后獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一，也是急性腎損傷的直接致病原因，當(dāng)液體含量過(guò)多時(shí)，患者易出現(xiàn)腹內(nèi)壓上升、腹部水腫加重，降低腎臟血流灌注情況，進(jìn)而增加急性腎損傷風(fēng)險(xiǎn)[7]。本文根據(jù)體外循環(huán)心臟患者術(shù)后入ICU時(shí)液體累計(jì)情況進(jìn)行分組，發(fā)現(xiàn)體液累積在10%以下的患者，入住ICU后APACHEII、SOFA評(píng)分均較低，這與潘傳亮等[8-10]研究結(jié)果基本一致，術(shù)中過(guò)高的容量負(fù)荷會(huì)在一定程度上加重患者病情，可能與體外循環(huán)心臟術(shù)后患者對(duì)容量負(fù)荷較敏感有關(guān)。

綜上所述，入ICU時(shí)液體累計(jì)比過(guò)高會(huì)在一定程度上提高APACHEII、SOFA評(píng)分，進(jìn)而加重體外循環(huán)心臟術(shù)后病情。