張瑞芳,徐 勇,羅錦秀*

(1山西醫(yī)科大學第一臨床醫(yī)學院精神衛(wèi)生科,太原 030001;2山西醫(yī)科大學第一醫(yī)院精神衛(wèi)生科;*通訊作者,E-mail:luojinxiu64@sohu.com)

人格障礙是指一個人的性格行為模式明顯偏離其所處文化環(huán)境,持久、僵化,并對個體正常從事學業(yè)、工作、社交產生不利影響,給個體及周圍人產生困擾。人格障礙患者對社會嚴重適應不良,易與人產生激烈的沖突[1]。嚴重人格障礙又稱危險且嚴重的人格障礙綜合征,這個概念由英國政府于1999年制定并沿用至今。主要有三個特征:患有嚴重人格障礙、可能對自己或他人造成嚴重危害、侵犯性行為的發(fā)生與所患人格障礙有關[2]。其中偏執(zhí)型、表演型、情緒不穩(wěn)定型人格障礙最為明顯[3-5]。目前各種形式的人格障礙測評工具發(fā)展迅速,但仍缺乏快速、可靠的測評工具[6]。近幾十年來我國精神衛(wèi)生、心理事業(yè)的快速發(fā)展,多種測評工具引入國內,但這些工具均由國外工具翻譯而來[7],語言表達習慣與中國人日常表達不同,項目多、耗時長,大多需要精神科、心理科專業(yè)人員操作,不適用于我國日常工作異常繁忙的臨床醫(yī)護。因而,并未明顯改善我國人格障礙診斷難的現(xiàn)狀[8]。自評量表是由被評估者在有適當依從性的基礎上,按照指導語的要求,根據(jù)自己的體驗和實際情況自行進行測評的量表,使用效率高且可用于大范圍篩查。因此本文根據(jù)國內臨床廣泛使用的ICD-10診斷標準,結合我國的文化背景,編制一套本土化的、條目簡短的嚴重人格障礙快速篩查問卷,以期為快速篩查可能發(fā)生傷害自己或傷害他人行為的人格障礙患者提供標準化的測量工具。

1 對象與方法

1.1 測試對象

本測試納入標準為:①18歲以上;②認識漢字且日常使用語言為漢語;③能獨立完成問卷;④取得知情同意。以山西省某省級三甲綜合醫(yī)院、某市級三甲綜合醫(yī)院、某區(qū)級二甲綜合醫(yī)院的住院患者為施測對象,采用等距隨機抽樣的方法進行抽樣,以各患者床位號為排列編號,根據(jù)各個科室所需樣本量(本研究為各科室總床位數(shù)的一半)與各個科室總床位數(shù)比值確定抽樣間隔,隨機抽取第一個樣本,按照抽樣間距等距抽取每個樣本,直到抽到最后一個樣本為止。共發(fā)放問卷1 339份,收回1 339份,去除無效問卷82份,有效率達93.9%,其中男性占44.2%,女性占55.8%。此外,對某省級三甲精神?？漆t(yī)院住院患者為施測對象,共發(fā)放上述量表各145份,回收145份,去除無效問卷15份,獲得有效問卷130份,有效率達89.7%,其中男性占40.1%,女生占59.9%。

1.2 量表的編制

對36名施測醫(yī)院的主管醫(yī)生、護士及在讀精神科、心理科研究生進行開放式問卷調查和訪談。整理訪談資料,保留有代表性的條目。參考人格障礙診斷問卷第四版修訂版(Personality Diagnostic Questionnaire,簡稱PDQ-4+)、中國精神障礙分類與診斷標準第三版、人格障礙診斷問卷及巴瑞特沖動性量表第十一版中與本研究相關的條目,結合疾病和有關健康問題國際統(tǒng)計分類第十次修訂版(International Statistical Classification of Diseases,簡稱ICD-10)的診斷標準,創(chuàng)建條目池。請經驗豐富的20名國內知名精神科專家、心理學專家對問卷內容進行反復討論,請施測醫(yī)院20名護士、患者對內容進行可讀性評判,修改了一些條目的用詞,刪除表達有歧義的條目,并保證句式符合中國人的日常表達習慣,多次修正,最終形成了由17項條目組成的初測問卷。問卷采用封閉式回答,包括“是”“否”。在上述3所綜合醫(yī)院進行3次測試,在某省級三甲精神專科醫(yī)院測試1次,最終保留15個條目,其中偏執(zhí)型包括:很難忘記別人對自己的傷害、侮辱或輕視,認為別人總是對自己充滿敵意或輕蔑,在任何事情上都要極力維護自己的權利,常懷疑配偶(或伴侶)對自己的忠誠,總是認為自己比別人更有能力;情緒不穩(wěn)型包括:周圍的人說話做事總是充滿了陰謀,常無緣無故的高興或生氣,常做出一些不計后果的事,會做出極端的事阻止與自己關系親密的人離開,總是不能很好地處理和他人的關系;表演型包括:看到不順眼的人和事常會很生氣,與人交談時像演戲一樣生動形象,想法容易受到他人及外界環(huán)境的影響,集體活動中常渴望別人關注并贊賞自己,常利用自己的外表吸引別人的注意。此外被試還接受了以下測驗:自編個人信息問卷、PDQ-4+及簡易應對方式量表,后兩者在我國具有較好的信效度[8,9],可作為校標量表。

1.3 統(tǒng)計學處理

使用SPSS20.0進行項目分析、相關分析、因素分析、信度和效度分析;用Amos17.0進行驗證性因素分析。

2 結果

2.1 依據(jù)臨界比率值進行項目分析

臨界比率值法(critical ratio,CR)是對分析問卷各個條目的區(qū)分度的指標。得到問卷各條目的得分,將各個條目的得分升序排序,得分前27%為高分組,得分后27%為低分組,各個條目得分的高低分組為自變量,量表總分為因變量。依次對各個條目的高低分組進行獨立樣本t檢驗,考察各條目高低分組的區(qū)分度。結果顯示條目2和13在高低分組間差異無統(tǒng)計學意義(P≥0.05,具體結果見表1),表明該條目區(qū)分度差,予以刪除。其余15個條目均達到顯著水平。

表1 SPDQ問卷臨界比率值分析結果

Table 1 SPDQ questionnaire critical ratio results

條目CR值 條目CR值 V17.882?V105.233?V310.941???V164.976?V513.221??V413.325???V118.194???V66.927?V133.597V98.233??V144.352?V1214.392???V23.748V155.639?V79.001???V178.277?V812.337???

*P<0.05,**P<0.01,***P<0.001

2.2 信度分析

問卷信度的評估采用指標:內部一致性、分半信度、重測信度。使用SPSS20.0進行信度的檢驗,問卷ɑ系數(shù)為0.835,各維度的ɑ系數(shù)分別為0.866,0.792,0.846。分半信度為0.809?？倖柧淼闹販y信度為0.83,3個因子的重測信度依次為0.78，0.76，0.72。由此可見該問卷信度良好,可以作為施測工具。

2.3 探索性因素分析

在項目分析的基礎上,對數(shù)據(jù)進行探索性因素分析的考察,KMO(Kaiser-Meyer-Olkin)值為0.806,Bartlett球形檢驗顯著性水平為0.000,說明本次研究數(shù)據(jù)適合進行因素分析。對數(shù)據(jù)進行主成分分析,用最大方差法進行正交因子旋轉。所有條目載荷均大于0.4,且無雙載荷題目,保留特征值均大于1的3個因子,共15個條目,解釋了總變異的46.33%,共同度基本都在0.5以上,說明各個題目能較好地反應各個維度的含義。碎石圖中結果為一條陡曲線,接著是一段彎曲,然后是一條平坦的線。由此可見探索性因素分析的結果較理想。SPDQ問卷的因素分析結果見表2,V1-V15為條目序號,因子一為偏執(zhí)型、因子二為情緒不穩(wěn)型、因子三為表演型。SPDQ問卷的因素分析碎石圖見圖1。

抽取3個公因素,結合理論構想,分別命名為偏執(zhí)型沖動、情緒不穩(wěn)型沖動、表演型沖動,各型均包括5個題目。偏執(zhí)型反映敏感、猜疑、好斗的特點。情緒不穩(wěn)定型反映情感不穩(wěn)、行為沖動、缺乏控制的特點。表演型反映做戲性、暗示性、追求刺激、自我為中心的特點。

2.4 效度分析

2.4.1 驗證性因素分析 根據(jù)樣本數(shù)據(jù),依據(jù)理論構想,以15個條目的正式問卷及效度檢驗的相關問卷進行施測。運用Amos17.0統(tǒng)計軟件進行驗證性因素分析,結果見表2,GFI為0.903,CFI為0.915,IFI為0.901,RMSEA小于0.06,TLI為0.899,雖小于0.09,但極為接近。綜合各個指標整體而言,模型擬合良好。

2.4.2 校標效度 本研究以信效度較好的PDQ-4+、簡易應對方式量表為校標,分別計算它們與SPDQ問卷各維度及總分的相關。結果顯示,SPDQ各維度及總分與PDQ-4+顯著正相關,與簡易應對方式量表顯著負相關,且差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.01，見表3)。綜合各個指標,問卷的效標關聯(lián)效度良好。

2.4.3 實證效度 以省級三甲精神衛(wèi)生?？漆t(yī)院130名住院患者為對照組,與某醫(yī)科大學第一醫(yī)院非精神科住院患者進行比較,考察自編SPDQ問卷的區(qū)分能力,結果表明,非精神科住院患者與精神科住院患者得分比較,差異有統(tǒng)計學意義(t=9.83,P<0.01),非精神科住院患者得分顯著低于精神科住院患者得分,非精神科住院患者得分均分為3.5分,精神科住院患者得分均分為8.2分,自編量表有較好的區(qū)分能力。

表2 SPDQ問卷因素分析結果

Table 2 SPDQ questionnaire exploratory factor analysis results

條目因子一因子二因子三共同度V10.7430.530V30.7130.521V50.7080.502V110.6950.496V140.6810.424V20.5990.513V70.7600.509V80.4920.466V100.6430.480V130.8050.615V40.7010.599V60.5970.475V90.7620.585V120.4950.600V150.6110.478特征值4.9012.1862.432特征值(旋轉后)2.8142.7042.815解釋率(%)21.45313.17911.153累計解釋率(%)21.45334.63245.785

圖1 SPDQ問卷的碎石圖Figure 1 Scree plot of SPDQ questionnaire

表3 SPDQ問卷的校標效度

Table 3 SPDQ questionnaire criterion validity

校標量表偏執(zhí) 情緒不穩(wěn) 表演 量表總分 PDQ-4+0.736???0.753???0.632???0.848???簡易應對方式量表-0.295??-0.292??-0.376???-0.330??

*P<0.05,**P<0.01,***P<0.001

3 討論

本研究基于目前臨床廣泛使用的ICD-10的人格障礙診斷標準,查閱大量文獻,綜合國內多名專家的建議,結合臨床經驗及訪談結果,篩選出偏執(zhí)型、情緒不穩(wěn)型、表演型、反社會型人格障礙與危險且嚴重的人格障礙綜合征顯著相關,而反社會人格障礙更常見于監(jiān)獄[10],所以保留其余三型人格障礙為研究對象。因本問卷三個維度與上述三種人格障礙理論相近,故沿用此三種人格障礙類型名稱命名本量表的三個維度。本問卷條目部分來自開放性問卷及訪談調查,所有條目都經過多科室不同背景的住院患者及醫(yī)護的易讀性測試,其語言表達本土化,避免了直接應用國外量表帶來的文化適應性問題。本問卷為自評問卷,共15個條目,測評時間約為2-3 min;施測人員無需具備精神衛(wèi)生學、心理學專業(yè)背景,評分簡單,易于實施,故適用于滿足篩查條件的所有科室。

問卷從項目分析來看,項目高分組與低分組之間差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),說明每個項目都具有較好的鑒別度;條目的題總相關水平都較高,相關系數(shù)在0.43-0.64之間。問卷的ɑ系數(shù)為0.835,分半信度為0.809,條目一致性良好?？倖柧淼闹販y信度為0.83,提示可重復性和穩(wěn)定性良好。經驗證性因素分析發(fā)現(xiàn),問卷全部題目的擬合指數(shù)GFI、CFI、IFI均在0.9以上,這些指標表明該問卷具有較好的結構效度。問卷總分及各維度總分,與PDQ-4+量表顯著正相關,與簡易應對方式量表顯著負相關,表明問卷關聯(lián)效度良好。問卷得分在非精神科患者與精神科患者之間差異有統(tǒng)計學意義,提示問卷區(qū)分能力良好。

人格障礙住院患者自身的人格特點可加重軀體疾病痛苦,加大診療難度、延長住院時間、增高住院費用[11,12],此外,由于醫(yī)護對人格障礙知識不足[13],極易因小事激怒高沖動風險類型的人格障礙患者,使其在就診及治療期間發(fā)生沖動行為,從而對治療效果及醫(yī)療安全產生不良影響[14]。嚴重人格障礙較其他人格障礙更具危險性,但目前應用于嚴重人格障礙篩查的工具尚待進一步研究[15,16]。因此,編制適用于各型醫(yī)院的嚴重人格障礙快速篩查問卷,具有其一定的臨床意義。可以幫助醫(yī)護選擇恰當?shù)尼t(yī)患溝通方式進行診療及綜合護理,必要時請精神科醫(yī)師、心理治療師給予患者專業(yè)干預,能有效幫助患者更好地配合治療從而明顯縮短住院時間、提高療效[17]。

綜上所述,該問卷為篩查易發(fā)生沖動行為的嚴重人格障礙患者提供了有效的評估工具,促進生物-心理-社會醫(yī)學模式的實現(xiàn),幫助實現(xiàn)治療個體化,一定程度上避免不必要的醫(yī)患糾紛,提高醫(yī)療滿意度。當然,該問卷雖然經過嚴格的科學編制,但仍存在一定的局限性。該研究的初衷是致力于編制一份簡便各科室使用的人格障礙問卷,隨著研究的深入,發(fā)現(xiàn)人格有很多理論基礎,本問卷的編制基于ICD-10診斷標準,今后的研究會結合人格的其他理論,使本問卷涵蓋面更全面。其次,由于患者住院時間長短不一,少量樣本間隔時間未達兩周,因此跨時間穩(wěn)定性需進一步探究。另外,樣本采集以某市三家不同級別的綜合醫(yī)院住院患者及精神?？漆t(yī)院住院患者為主,樣本代表性不夠充分,要做普遍性推廣尚需進一步完善。今后需要擴大樣本量及取樣范圍,更加全面地驗證量表在其他城市、更廣泛人群的適用性。