龍梅

410011中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院，湖南 長沙

急性主動(dòng)脈夾層是指血液經(jīng)過主動(dòng)脈內(nèi)膜破裂后，進(jìn)入主動(dòng)脈中層，形成夾層血腫，隨著主動(dòng)脈壁延伸、剝離等[1]。外科手術(shù)是治療急性主動(dòng)脈夾層的主要手段，而高血壓是影響患者預(yù)后的重要危險(xiǎn)因素，故圍術(shù)期控制血壓，使患者獲得手術(shù)時(shí)機(jī)，促進(jìn)術(shù)后更好恢復(fù)；同時(shí)患者心理情緒變化影響著血壓水平。故本研究對急性主動(dòng)脈夾層手術(shù)患者采用系統(tǒng)護(hù)理干預(yù)，旨為臨床血壓控制及心理改變提供參考依據(jù)，報(bào)告如下。

資料與方法

2016年12月-2018年12月收治急性主動(dòng)脈夾層患者76 例，隨機(jī)分為兩組各38 例。試驗(yàn)組男21 例，女17 例，年齡35～65 歲，平均(42.18±5.21)歲；Stanfo分型：A 型20 例，B 型18 例。對照組男20 例，女18 例，年齡35～66 歲，平均(42.25±5.28)歲；Stanfo 分型：A 型22例，B 型16 例。兩組基線資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，患者均簽署知情同意書；經(jīng)CT、超聲心動(dòng)圖、MRI 等檢查，可見主動(dòng)脈內(nèi)假腔或游離膜片，確診為急性主動(dòng)脈夾層；排除精神性疾病、認(rèn)知異常者。

方法：⑴對照組采用常規(guī)護(hù)理。術(shù)前協(xié)助檢查，控制血壓、血糖，準(zhǔn)備藥品等物品，告知患者及家屬注意事項(xiàng)；術(shù)中監(jiān)測心率、脈搏、血壓等生理指標(biāo)改變；術(shù)后監(jiān)測體征、病情變化，注意血壓。⑵試驗(yàn)組在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上行系統(tǒng)護(hù)理干預(yù)。①建立系統(tǒng)護(hù)理干預(yù)方案：由醫(yī)護(hù)人員根據(jù)發(fā)病特征、血壓控制目標(biāo)等情況，基于循證醫(yī)學(xué)制定規(guī)范、系統(tǒng)性護(hù)理方案，定期開展相關(guān)護(hù)理知識的學(xué)習(xí)，對護(hù)理人員行統(tǒng)一培訓(xùn)上崗。②血壓調(diào)控：患者入院后需迅速降壓，遵醫(yī)囑準(zhǔn)確使用降壓藥物，密切監(jiān)測血壓至100～140/70～90 mmHg；期間觀察用藥反應(yīng)，若出現(xiàn)不適感，適當(dāng)減少藥物劑量，或更換藥物。術(shù)中建立上下動(dòng)脈通路，監(jiān)測中心靜脈壓及動(dòng)脈壓，連續(xù)動(dòng)態(tài)觀察有創(chuàng)血壓。術(shù)后遵醫(yī)囑使用降壓藥，嚴(yán)密監(jiān)測血壓、心率、尿量變化，常規(guī)1 h 記錄1 次上下肢有創(chuàng)血壓，為醫(yī)生用藥提供參考。③心理疏導(dǎo)：患者入院后需及時(shí)開展心理疏導(dǎo)，告知手術(shù)治療安全性及必要性，緩解患者焦慮、恐懼等負(fù)性情況，降低交感神經(jīng)興奮度，控制心率、血壓在穩(wěn)定范圍；理解患者感受，以熟練、穩(wěn)定的操作提高患者信心，簡單介紹各種儀器作用，熟悉住院環(huán)境；運(yùn)用合理的溝通技巧，告知患者“床上大便有利于控制病情進(jìn)展”“慢一點(diǎn)翻身可以緩解病情”等安慰性語言；待病情穩(wěn)定后，逐漸增加家屬探視環(huán)節(jié)。④系統(tǒng)性鎮(zhèn)痛：評估患者疼痛程度，采用以目標(biāo)為導(dǎo)向的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜方案，以淺鎮(zhèn)痛為目標(biāo)，予以阿片類等鎮(zhèn)痛藥物，再予以鎮(zhèn)靜；必要時(shí)注射小劑量地佐辛或丙泊酚，維持鎮(zhèn)痛在目標(biāo)范圍。幫助患者取平臥位，輕柔翻身，避免血壓波動(dòng)，保持軀體舒適性，減輕疼痛感。

觀察指標(biāo)：①評價(jià)兩組護(hù)理前后收縮壓、舒張壓情況。②評價(jià)兩組護(hù)理前后焦慮、抑郁程度。采用焦慮自評量表(SAS)與抑郁自評量表(SDS)評分，各有20個(gè)條目，每個(gè)條目賦值1～4 分，評分與負(fù)性程度呈正比[2]。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：數(shù)據(jù)采用SPSS 20.0 軟件處理；計(jì)量資料以(±s)表示，采用t檢驗(yàn)；P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

兩組患者護(hù)理前后血壓情況比較：兩組護(hù)理前血壓值比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；兩組護(hù)理后血壓均有所下降，且試驗(yàn)組降低程度高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表1。

表1 兩組患者護(hù)理前后血壓情況比較(±s，mmHg)

表1 兩組患者護(hù)理前后血壓情況比較(±s，mmHg)

組別 n 收縮壓 舒張壓護(hù)理前 護(hù)理后 護(hù)理前 護(hù)理后試驗(yàn)組 38 175.42±18.36 131.36±11.02 124.85±8.15 95.41±6.24對照組 38 174.86±18.40 148.96±11.24 124.28±8.19 108.73±6.51 t 0.133 6.892 0.304 9.105 P 0.447 0.000 0.381 0.000

兩組患者護(hù)理前后負(fù)性情緒比較：兩組患者護(hù)理前負(fù)性情緒比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；兩組護(hù)理后負(fù)性情緒均有緩解，且試驗(yàn)組緩解程度高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表2。

討 論

急性主動(dòng)脈夾層病情兇險(xiǎn)，發(fā)病迅速，若患者發(fā)病2 周內(nèi)未得到及時(shí)治療及處理，病死率高達(dá)80%，預(yù)后差，死亡率高。有資料報(bào)道[3]，急性主動(dòng)脈夾層患者術(shù)前高血壓合并率為72.0%，經(jīng)多元Logistic 回歸分析，高血壓是急性主動(dòng)脈夾層患者死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。故外科手術(shù)治療急性主動(dòng)脈夾層時(shí)，需迅速有效控制血壓，縮短患者手術(shù)等待時(shí)間，并能減少術(shù)后血壓升高致出血發(fā)生，改善患者預(yù)后。

根據(jù)急性主動(dòng)脈夾層發(fā)生機(jī)制及危險(xiǎn)因素，結(jié)合自身臨床經(jīng)驗(yàn)，在急性主動(dòng)脈夾層臨床護(hù)理中體會到，疾病、情緒是影響血壓波動(dòng)的重要因素，而在急性主動(dòng)脈夾層患者護(hù)理中，在進(jìn)行藥物降壓時(shí)，也應(yīng)進(jìn)行情緒管理，以免負(fù)性情緒增加交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮性，致血壓升高。在急性主動(dòng)脈夾層手術(shù)患者開展系統(tǒng)護(hù)理干預(yù)時(shí)，先系統(tǒng)性評估患者血壓、病情特點(diǎn)及心理特征，選擇一批具有高素質(zhì)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行護(hù)理，密切監(jiān)測血壓變化，根據(jù)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測調(diào)整用藥方案，避免隨意性用藥帶來的創(chuàng)傷。因急性主動(dòng)脈夾層起病急，疼痛劇烈，多數(shù)患者伴不同程度的焦慮、抑郁等強(qiáng)烈心理應(yīng)激反應(yīng)，導(dǎo)致血壓波動(dòng)大。開展積極心理疏導(dǎo)，使患者維持一個(gè)較為平和、穩(wěn)定的心理狀態(tài)，消除負(fù)面情緒。疼痛會加重患者高血壓及心動(dòng)過速，增加心臟后負(fù)荷以及主動(dòng)脈破裂風(fēng)險(xiǎn)，積極開展系統(tǒng)性鎮(zhèn)痛護(hù)理方案，緩解圍術(shù)期疼痛感，使患者能更好恢復(fù)。本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組護(hù)理后收縮壓、舒張壓水平低于對照組，焦慮、抑郁情緒輕于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。因此，系統(tǒng)護(hù)理干預(yù)能降低患者圍術(shù)期血壓，以積極樂觀的情緒面對疾病與術(shù)后恢復(fù)。

綜上所述，系統(tǒng)護(hù)理干預(yù)可減輕急性主動(dòng)脈夾層手術(shù)患者負(fù)性情緒，控制血壓，獲得較高的臨床效益，值得推廣。

表2 兩組患者護(hù)理前后負(fù)性情緒評分比較(±s，分)

表2 兩組患者護(hù)理前后負(fù)性情緒評分比較(±s，分)

組別 n SAS評分 SDS評分護(hù)理前 護(hù)理后 護(hù)理前 護(hù)理后試驗(yàn)組 38 57.96±5.24 25.13±2.18 58.75±5.36 26.73±2.24對照組 38 57.82±5.21 31.76±2.45 58.80±5.24 32.48±2.43 t 0.106 12.462 0.041 10.725 P 0.48 0.000 0.484 0.000