方良玉

029100通遼市扎魯特旗人民醫(yī)院

糖尿病腎病(DN)是糖尿病最主要的微血管并發(fā)癥之一，多見于糖尿病病史5～10年以上者，腎小球基底膜增厚、腎臟肥大、系膜基質(zhì)加寬是其主要病理表現(xiàn)，最終導致腎小球硬化[1]，是引起死亡和腎功能衰竭的常見原因，占糖尿病患者死亡人數(shù)的60%[2]。尤其是到DN 分期(Mogensen 分期)Ⅳ期的時候，即進入臨床DN 期的時候，尿蛋白逐漸增多，UmAlb＞300 mg/24 h， UAER＞200 μg/min，才會引起患者的重視，尤其是在基層醫(yī)院，在患者發(fā)現(xiàn)尿常規(guī)中蛋白(±～+++)時或伴有不同程度水腫時，已屬DNⅣ期的患者，此時期容易進展為腎病綜合征，甚則發(fā)展為腎功能不全。自2011年以來，結(jié)合臨床實際，自擬“降糖保腎方”聯(lián)合西藥隨癥加減，用以治療DN Ⅳ期蛋白尿患者，同時進行隨機對照觀察，報告如下。

資料與方法

2011年10月-2017年10月收治符合診斷標準及納入要求血糖達標并配合完成全程觀察治療的患者125 例，隨機分為治療組63例和對照組62例。治療組男24 例，女39 例，年齡26～63 歲，平均(48.8±4.6 歲)；糖尿病病程1.2～12年，平均(5.6±2.1)年。對照組男27例，女35例，年齡24～64 歲，平均(47.9±4.9)歲；糖尿病病程1.4～11年，平均(5.4±3.6)年。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

診斷標準：⑴西醫(yī)診斷標準：依據(jù)世界衛(wèi)生組織(WHO)1999年制定的關于糖尿病的診斷標準[3]：①無典型癥狀，空腹血糖≥126 mg/dL(7.0mmol/l)或餐后血糖≥200 mg/dL(11.1 mmol/L)，糖耐量試驗餐后2 h血糖≥200 mg/dL(11.1 mmol/l)者。②存在有典型癥狀，空腹血糖≥126 mg/dL(7.0mmol/l)或餐后血糖≥200 mg/dL(11.1 mmol/l)。③無典型癥狀，空腹血糖≥126 mg/dL(7.0 mmol/l)或餐后血糖≥200 mg/dL(11.1 mmol/L)，應再重復檢測1 次，仍達以上值者，可確診。⑵DN Ⅳ期時[4]，即臨床(顯性)DN 期，尿蛋白逐漸增多，UAER＞200 μg/min，UmAlb＞300 mg/24 h，此時化驗尿常規(guī)多見尿蛋白(±～+++)。⑶中醫(yī)辨證標準：參照《中藥新藥臨床研究指導原則》[5]中標準進行。①氣陰兩虛證：主癥：口渴善飲，神疲乏力，尿量頻多，多食易饑，形體消瘦。次癥：五心煩熱，肢體浮腫，自汗盜汗，氣短懶言，便秘或便溏，舌紅少津，苔薄或花剝，舌體胖大，脈弦細或細數(shù)。②血瘀證(兼癥)：腰部刺痛，舌淡黯或紫暗或有瘀斑、瘀點，面色黧黑或晦暗，口唇發(fā)暗，肌膚甲錯或肢體麻木，痛處固定，眼瞼發(fā)黑，脈細澀。

納入標準：符合上述糖尿病診斷標準和中醫(yī)辨證標準，確診為2型糖尿病后，并符合DN及分期診斷標準屬DN Ⅳ期，且腎功能正常，尚未達腎病綜合征者。

排除標準：①合并嚴重高血壓(超過180/110 mmHg)者。②不能按規(guī)定配合控制飲食、服藥和進食進行指標檢測者。③妊娠或哺乳期婦女。④有糖尿病酮癥酸中毒或感染者。⑤血糖控制不達標者。⑥有嚴重的心、腦、肝等并發(fā)癥或其他嚴重并發(fā)癥者。⑦已達腎病綜合征標準者。

方法：兩組在治療期間均給予標準糖尿病飲食，鈉鹽控制在2 000～2 400 mg/d，當?shù)鞍踪|(zhì)攝入量≤0.6 g/(kg·d)，適當補充α 酮酸，戒煙酒，3 餐后步行1 h，使空腹血糖控制在4.4～7.1 mmol/L以下，非空腹血糖＜10 mmol/L，糖化血紅蛋白＜7%。根據(jù)病情給予降糖藥(雙胍類或阿卡波糖類)及胰島素治療，使血糖控制達標。(1)對照組給予厄貝沙坦(安博維)75～300 mg/d，1次/d口服(晨起即服)，方案個體化，逐漸調(diào)整劑量，使血壓控制達標，目標值為140～125/90～80 mmHg。(2)治療組在對照組的基礎上，加用自擬“降糖保腎方”治療，具體組方如下：黃芪50 g，白術50 g，茯苓50 g，山藥50 g，當歸50 g，大黃30 g，三棱30 g，莪術30 g，葛根50 g，金櫻子50 g，山萸肉50 g。兼陰虛重者，加生地50 g，花粉50 g；兼陽虛重者，加炮附子30 g，肉桂50 g；兼濕熱者，加蒼術50 g，黃柏50 g；兼水濕重者，加澤瀉50 g，薏苡仁50 g。以上諸藥隨癥加減，研細粉，過100 目篩，裝0 號膠 囊，0.4 g/粒，4～6 粒，3 次/d 口服。兩組均治療3個月后統(tǒng)計療效。

觀察指標與方法：①療效觀察：兩組患者每周檢查1 次尿常規(guī)及24 h 蛋白尿，分輕(±～+)、中(++)、重(+++)、消失。125 例尿蛋白定量平均2.8 g/24 h。以療程3 個月后，療程結(jié)束時的檢查結(jié)果進行療效判定。②安全性觀察：包括血尿、便常規(guī)、血糖及心、肝、腎功能檢查。重點檢查尿常規(guī)及24 h蛋白尿。

療效判定標準：參照衛(wèi)生部1993年頒布的《中藥新藥臨床研究指導原則》進行評定。①完全緩解：臨床癥狀及體征進行，24 h尿蛋白定量持續(xù)＜0.2 g 2個月以上。②基本緩解：臨床癥狀及體征基本消失，24 h 尿蛋白持續(xù)減少50%以上。③有效：臨床癥狀及體征明顯好轉(zhuǎn)，24 h尿蛋白定量持續(xù)減少25%～49%。④無效：治療1 個療程，臨床表現(xiàn)及化驗室檢查無改善或加重。

統(tǒng)計學方法：采用SPSS 13.0 統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)。計量資料(±s)表示，采用t檢驗；計數(shù)資料[n(%)]表示，采用χ2檢驗；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結(jié) 果

兩組臨床療效比較：治療組63 例，完全緩解25例，基本緩解15例，有效16例，無效7例，總有效率為88.9%。對照組62 例，完全緩解12 例，基本緩解10例，有效18例，無效22例，總有效率為64.5%。治療組總有效率明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。

兩組患者治療前后尿蛋白排泄量變化比較：治療組和對照組治療后，尿蛋白、24 h 尿蛋白排泄量較治療前均明顯下降，且治療組下降程度優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表1。

不良反應：兩組均未出現(xiàn)嚴重胃腸道及過敏、頭暈、頭痛等不良反應。

表1 兩組患者治療前后尿蛋白排泄量變化比較(±s)

表1 兩組患者治療前后尿蛋白排泄量變化比較(±s)

注：與對照組治療后比較，△P＜0.05。

組別 時間 尿蛋白 尿蛋白定量(g/24 h)對照組 治療前 ±～+++ 2.76±1.4治療后 0～+++ 0.8±1.2治療組 治療前 ±～++ 2.8±1.1治療后 0～++ 0.5±1.3△

討 論

DN是糖尿病最難治的慢性并發(fā)癥之一，糖尿病在中醫(yī)屬“消渴病”的范疇，而到了DN 期，在中醫(yī)則需參考“水腫”“尿濁”“脹滿”“腰痛”“關格”等病，也有人稱其為消渴病腎病。消渴病是本，而水腫腰疼是標，是并發(fā)癥。氣陰兩虛，水濕瘀血內(nèi)阻，以至腎的泌清別濁功能失司是其主要病機，因此益氣養(yǎng)陰是根本大法，固澀化瘀，利水消腫是控制并發(fā)癥進展的有效手段。本研究采用“降糖保腎方”治療，方中黃芪益氣固表，同時有止汗、利尿之功，消腫而不傷陰，與白術、茯苓、山藥相配伍，共奏健脾化濕，利水消腫之效；當歸、丹參、大黃、三棱、莪術、葛根，活血化瘀，破血行氣，消積止痛；其中葛根升輕陽，大黃瀉濕濁，軟堅散結(jié)，一升一降有助腎之泌清別濁；金櫻子、山萸肉，固精縮尿，均有利于尿蛋白減少?，F(xiàn)代藥理研究證明，黃芪有利尿作用，大鼠皮下注射0.5 g/kg 利尿效價與雙氫克尿噻0.2 mg/kg 相當，且利尿作用持續(xù)時間較長，連續(xù)7 d 用藥不產(chǎn)生耐受性。大鼠口服黃芪粉，可降低生理性尿蛋白的排泄，煎劑則無效[6]。黃芪多糖具有調(diào)節(jié)小鼠應急能力，增強免疫功能，調(diào)節(jié)血糖含量，保護心血管系統(tǒng)，加速放射線損傷機體的修復等作用[7]；白術有利尿、降血糖、抗血凝作用；山藥有滋補、助消化、止咳、祛痰、脫敏、擴血管、降壓、降血糖作用。綜合以上現(xiàn)代藥理研究及臨床實踐證明，中藥隨癥加減，合以西藥厄貝沙坦，降尿蛋白作用較單純應用厄貝沙坦療效顯著，有效率達88.9%，且該方隨癥加減，制成膠囊劑，更適合DN等慢性并發(fā)癥的治療，值得臨床推廣應用。