任德旭 王成

623400九寨溝縣人民醫(yī)院

急性出血性胃炎屬于臨床常見的急性進(jìn)展性胃黏膜病變，誘因包括葡萄球菌感染、理化因素、器官受損、酗酒等[1]，對(duì)患者身體健康和生命安全造成嚴(yán)重威脅。目前臨床多采用藥物進(jìn)行止血、抑酸治療。奧美拉唑?yàn)槌Ｓ盟幬?，但單用奧美拉唑無法達(dá)到理想療效，因此許多學(xué)者主張?jiān)谑褂脢W美拉唑的基礎(chǔ)上聯(lián)用其他藥物進(jìn)行強(qiáng)化止血治療。本次研究基于以上論述，對(duì)急性出血性胃炎患者采用奧美拉唑聯(lián)合硫糖鋁進(jìn)行治療，分析其止血機(jī)制，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

2016年6月-2018年8月收治急性出血性胃炎患者130 例，均符合《消化內(nèi)科疾病診療指南》所述的急性出血性胃炎診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]，均經(jīng)胃鏡檢查確診，患者臨床癥狀為腹脹、惡心、嘔吐、食欲不振、黑便、腹部灼痛等。排除嚴(yán)重肝、腎疾病和心腦血管疾病、精神疾病、妊娠期及哺乳期婦女。入選患者治療前均簽署知情同意書。以雙盲法分為兩組各65 例。常規(guī)組男42 例，女23 例，年齡22～74 歲，平均(45.71±3.29)歲；病程4～42 h，平均(20.17±2.33)h；病因：酗酒27例，致病菌感染18例，藥物作用11例，應(yīng)激反應(yīng)9 例。聯(lián)合組男40 例，女25 例，年齡21～76 歲，平均(45.63±3.47)歲；病程5～41 h，平均(20.19±2.31)h；病因：酗酒29 例，致病菌感染17 例，藥物作用10 例，應(yīng)激反應(yīng)9 例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

表1 兩組不同時(shí)間段再次出血率比較[n(%)]

表2 兩組出血停止時(shí)間、出血量、輸血量比較(±s)

表2 兩組出血停止時(shí)間、出血量、輸血量比較(±s)

組別 出血停止時(shí)間(h) 出血量(mL) 輸血量(mL)常規(guī)組 59.79±8.21 381.91±29.09 601.57±54.49聯(lián)合組 36.84±8.16 218.07±28.93 434.10±58.90 t 15.985 32.197 16.827 P 0.000 0.000 0.000

表3 兩組臨床癥狀消失時(shí)間、住院時(shí)間比較(±s)

表3 兩組臨床癥狀消失時(shí)間、住院時(shí)間比較(±s)

組別 臨床癥狀消失時(shí)間(h)腹脹 惡心 嘔吐 食欲不振 黑便 住院時(shí)間(d)常規(guī)組 96.75±6.25 86.73±7.27 74.28±9.72 89.26±8.74 30.57±6.43 18.05±4.05聯(lián)合組 52.39±7.61 48.85±7.65 22.47±8.63 28.74±8.26 17.46±5.54 11.27±3.73 t 36.318 28.938 32.135 40.574 12.453 9.928 P 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000

表4 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率和復(fù)發(fā)率比較[n(%)]

治療方法：兩組均給予水電解質(zhì)紊亂糾正、抗感染、止血、補(bǔ)充血容量等對(duì)癥治療，保持臥床休息，飲食為流食，必要時(shí)禁食，輸注靜脈營(yíng)養(yǎng)液。并給予克林霉素、阿莫西林口服治療，克林霉素500 mg/次，3 次/d；阿莫西林1 g/次，3次/d。常規(guī)組在上述治療基礎(chǔ)上單用奧美拉唑治療，40 mg/次，以0.9 g 氯化鈉注射液100 mL稀釋后靜注，1 h內(nèi)靜脈滴注完畢，1次/d。聯(lián)合組采取奧美拉唑聯(lián)合硫糖鋁治療，奧美拉唑用法同常規(guī)組，硫糖鋁片0.25 g/次，在餐前1 h和睡前嚼服，3次/d。兩組均治療7 d為1個(gè)療程，治療2個(gè)療程后觀察療效。

觀察指標(biāo)：①止血效果：觀察兩組治療1 d、2 d、3 d 時(shí)的再出血情況，以胃鏡檢查為主，若發(fā)現(xiàn)胃黏膜再次存在片狀、條狀、點(diǎn)狀的出血或發(fā)生水腫即可判定為再次出血[3]。同時(shí)觀察兩組患者出血停止時(shí)間、出血量、輸血量情況。②臨床癥狀改善情況：觀察兩組患者腹脹、惡心、嘔吐、食欲不振、黑便等癥狀消失時(shí)間以及住院時(shí)間。③不良反應(yīng)發(fā)生率和病情復(fù)發(fā)率。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料(±s)表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料[n(%)]表示，采用χ2檢驗(yàn)；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

兩組止血效果比較：聯(lián)合組治療1 d、2 d、3 d 時(shí)的再次出血率和出血停止時(shí)間、出血量、輸血量均低于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表1和表2。

兩組臨床癥狀改善情況比較：聯(lián)合組腹脹、惡心、嘔吐、食欲不振、黑便癥狀消失時(shí)間以及住院時(shí)間均短于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表3。

兩組不良反應(yīng)發(fā)生率和復(fù)發(fā)率比較：聯(lián)合組不良反應(yīng)總發(fā)生率、復(fù)發(fā)率均低于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表4。

討 論

急性出血性胃炎的診治現(xiàn)狀和病理分析：胃黏膜出血、潰瘍、糜爛均屬于急性胃黏膜病變范疇，根據(jù)病情程度劃分于不同病屬，例如以急性胃黏膜糜爛病變?yōu)橹鞯姆Q為急性糜爛性胃炎，以胃黏膜出血病變?yōu)橹鞯膭t稱為急性出血性胃炎，應(yīng)激狀態(tài)下多發(fā)性潰瘍?yōu)橹鞯姆Q為應(yīng)激性潰瘍[4]。其中急性出血性胃炎約占胃黏膜病變總病發(fā)率的15%，患者臨床癥狀多以食欲不振、腹脹腹痛、惡心嘔吐、黑便等消化道癥狀為主，嚴(yán)重者會(huì)出現(xiàn)柏油樣便、嘔血，大部分患者出血癥狀屬間歇性出血，但出血量隨著病情延續(xù)而增大，導(dǎo)致患者出現(xiàn)缺血性暈厥甚至休克[5]，需引起醫(yī)護(hù)人員的高度警惕。目前多采取內(nèi)鏡檢查確診，若發(fā)現(xiàn)淺表潰瘍、胃黏膜出血或糜爛即可確診，若患者出血量大導(dǎo)致內(nèi)窺鏡術(shù)野模糊，可采取動(dòng)脈造影檢查，進(jìn)一步確定出血范圍和出血灶部位，提高臨床診治的準(zhǔn)確性。從病理角度分析，急性出血性胃炎是因內(nèi)源性或外源性因素對(duì)正常胃黏膜防御機(jī)制造成損傷，導(dǎo)致胃黏膜水腫、炎癥滲出、潰瘍、糜爛、出血等病變。應(yīng)激反應(yīng)、藥物刺激、患者飲食習(xí)慣(主要為酗酒)等是急性出血性胃炎的主要致病因素。①機(jī)體在應(yīng)激狀態(tài)下會(huì)過量釋放胃促腎上腺皮質(zhì)激素和腎上腺皮質(zhì)激素，且胃黏膜分泌量降低，容易導(dǎo)致胃黏膜血供不足、血管痙攣，胃黏膜能量、氧、血流量代謝異常，促進(jìn)胃酸大量分泌，血管擴(kuò)張、水腫、滲出，引發(fā)胃黏膜出血。②腎上腺皮質(zhì)激素和非甾醇類抗炎藥是誘發(fā)急性出血性胃炎的兩類常見藥物，例如消炎痛、保泰松、阿司匹林、布洛芬、撲熱息痛等，腎上腺皮質(zhì)激素會(huì)對(duì)胃蛋白酶、胃酸分泌產(chǎn)生刺激和誘導(dǎo)，并會(huì)抑制胃黏液分泌，導(dǎo)致胃黏膜屏障作用被進(jìn)一步弱化，嚴(yán)重者甚至?xí)霈F(xiàn)胃穿孔。③人體攝入過量乙醇會(huì)溶解胃黏膜保護(hù)層，抑制胃黏液分泌，導(dǎo)致急性胃出血和胃黏膜糜爛。有研究表明[6]，幾乎70%以上的急性出血性胃炎患者有酗酒史。此外，鄧凱元研究發(fā)現(xiàn)急性出血性胃炎患者體外淋巴母細(xì)胞轉(zhuǎn)化實(shí)驗(yàn)、白細(xì)胞移動(dòng)抑制實(shí)驗(yàn)均異常[7]，且胃黏膜有彌漫性淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，提示免疫因素也可能引發(fā)急性出血性胃炎，例如胰島素依賴性糖尿病、慢性甲狀腺炎、甲亢、甲減等。陳強(qiáng)則認(rèn)為十二指腸液反流是導(dǎo)致胃黏膜損傷[8]，引發(fā)出血性胃炎的一大因素。若患者幽門括約肌功能異常可導(dǎo)致膽汁反流，而胰液中的磷脂與膽汁和胰消化酶聯(lián)合可對(duì)胃黏膜屏障造成損傷，對(duì)胃黏液產(chǎn)生溶解，導(dǎo)致H+和胃蛋白酶反向彌散進(jìn)入黏膜，使黏膜損傷。因此臨床治療急性出血性胃炎時(shí)，推薦以止血、抑酸、阻止胃蛋白酶滲透、保護(hù)胃黏膜為治療原則。

奧美拉唑聯(lián)合硫糖鋁的止血機(jī)制分析：本次研究結(jié)果顯示，聯(lián)合組治療1 d、2 d、3 d 時(shí)的再次出血率及出血停止時(shí)間、出血量、輸血量均低于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。聯(lián)合組腹脹、惡心、嘔吐、食欲不振、黑便癥狀消失時(shí)間以及住院時(shí)間均短于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。聯(lián)合組不良反應(yīng)總發(fā)生率、復(fù)發(fā)率均低于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。原因分析：①質(zhì)子泵抑制劑奧美拉唑多用于治療胃十二指腸潰瘍、反流性食管炎等消化道病癥，奧美拉唑?qū)儆谥苄匀鯄A藥物，在酸性環(huán)境中會(huì)產(chǎn)生濃集，對(duì)胃黏膜壁細(xì)胞頂端膜構(gòu)成的胞質(zhì)內(nèi)管狀泡和分泌性微管有高度特異性，在二硫鍵和質(zhì)子泵巰基不可逆結(jié)合的條件下，對(duì)H+-K+-ATP 酶活性有較強(qiáng)的抑制作用，可阻斷細(xì)胞中的H+，使其無法轉(zhuǎn)運(yùn)到胃腔，從而抑制胃酸分泌。此外，奧美拉唑?qū)σ蚪M胺、五肽胃泌素等藥物刺激迷走神經(jīng)分泌胃酸的途徑產(chǎn)生抑制，也可抑制因二丁基環(huán)腺苷酸導(dǎo)致的胃酸分泌。與克林霉素、克拉霉素、甲硝唑、阿莫西林等藥物配伍時(shí)可清除幽門螺旋桿菌，糾正胃黏膜炎癥。但使用奧美拉唑時(shí)，用法用量、劑型需由醫(yī)囑嚴(yán)格規(guī)定。本次研究所用的奧美拉唑注射液以奧美拉唑鈉為主要成分，抑酸效果明顯且持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，因此用藥期間不推薦另用其他抑酸或抗酸藥物，也不推薦大劑量、長(zhǎng)期使用奧美拉唑，尤其針對(duì)肝功能損傷患者需慎重考慮劑量。用藥期間患者可能會(huì)發(fā)生一過性頭痛、腹瀉、惡心等不良反應(yīng)，單用奧美拉唑的安全性仍需提高。②硫糖鋁屬于抗消化性潰瘍藥物，具有加速潰瘍愈合、保護(hù)潰瘍面的效果。其針對(duì)急性出血性胃炎的止血機(jī)制為在酸性條件下分離出帶負(fù)電荷的八硫酸蔗糖，與帶正電荷的潰瘍面蛋白質(zhì)滲出物結(jié)合后可在潰瘍面形成保護(hù)膜，糾正胃黏膜受損癥狀，提高胃黏膜屏障作用，因此用藥后短時(shí)間內(nèi)可降低患者再次出血率，并糾正腹脹、惡心、嘔吐、食欲不振、黑便等臨床癥狀。此外，硫糖鋁對(duì)膽汁酸和胃蛋白酶還可起到吸附作用，能合成表皮生長(zhǎng)因子和內(nèi)源性前列腺素，并將其聚集到潰瘍處，促進(jìn)黏膜再生，進(jìn)一步減少出血量。③奧美拉唑與硫糖鋁聯(lián)用時(shí)具有藥效疊加性優(yōu)勢(shì)，能形成雙層胃黏膜保護(hù)屏障，維持長(zhǎng)時(shí)間的血藥濃度，持久抑酸，促進(jìn)潰瘍修復(fù)愈合。此外，硫糖鋁可聚合為不溶性膠體，對(duì)奧美拉唑容易導(dǎo)致的腹瀉、頭痛、皮疹等副作用起到弱化效應(yīng)，發(fā)揮減毒增效的作用，防止病情復(fù)發(fā)。丘質(zhì)梅[9]的研究結(jié)果與本次研究結(jié)果相符，證實(shí)了二藥聯(lián)用的顯著療效。

綜上所述，奧美拉唑聯(lián)合硫糖鋁治療急性出血性胃炎安全有效，可降低短期內(nèi)再次出血率，減少出血量，縮短止血時(shí)間，值得臨床應(yīng)用。