鄧夢琳

400052重慶市九龍坡區(qū)第二人民醫(yī)院，重慶

急性腦卒中患者在溶栓時間窗口內進行溶栓治療是提高搶救成功率的重要路徑，但是部分患者經(jīng)靜脈溶栓治療后仍會出現(xiàn)腦出血并發(fā)癥，不僅嚴重威脅患者生命安全，同時也是引起醫(yī)患糾紛的重要因素。因此，如何在急性腦卒中靜脈溶栓治療后預防腦出血成為臨床醫(yī)務工作者亟需關注和解決的問題。本研究回顧性分析30 例急性腦卒中靜脈溶栓后腦出血患者的病例資料，總結影響相關危險因素，現(xiàn)報告如下。

資料與方法

2017年1月-2018年2月收治急性腦卒中行溶栓治療后出血患者30例納入觀察組，同時選取同期靜脈溶栓治療但未發(fā)生出血患者30例納入對照組。對照組男15 例，女15 例，年齡52～79 歲，平均(63.24±3.97)歲；體重指數(shù)18～28 kg/m2，平均(26.5±1.5)kg/m2。觀察組男18 例，女12 例，年齡50～78 歲，平均(63.12±4.05)歲；體重指數(shù)19～28 kg/m2，平均(26.9±1.1)kg/m2。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。所有患者均知情同意，同時本研究獲得醫(yī)院倫理委員會批準。

納入標準：①符合急性腦卒中臨床診斷標準；②具有急性腦卒中靜脈溶栓治療指征；③年齡≤80 歲；④靜脈溶栓治療后頭顱CT 檢查或MRI 證實腦出血評分增加＞4 分，且腦出血與腦卒中量表(NIHSS)評分增加存在時間關聯(lián)性。

排除標準：①近3 個月內有腦出血、腦卒中及腦外傷病史；②既往顱內腫瘤、腦動脈畸形；③合并蛛網(wǎng)膜下腔出血；④靜脈溶栓前血壓＞185/110 mmHg；⑤半年內有中樞神經(jīng)系統(tǒng)手術史。

表1 溶栓后出血危險因素的多元Logistic回歸分析

觀察指標：統(tǒng)計兩組一般資料、體重指數(shù)、發(fā)病至溶栓治療時間、慢性病、心房顫動、腦白質疏松、溶栓前NIHSS評分以及日常吸煙、飲酒情況。

統(tǒng)計學方法：數(shù)據(jù)應用SPSS 18.0 軟件分析；計數(shù)資料以(%)或頻數(shù)表示，采用χ2檢驗；計量資料以(±s)表示，采用t檢驗；對危險因素進行多元線性Logistic回歸分析；P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

結 果

溶栓后出血危險因素單因素分析：單因素分析顯示，蛋白尿(χ2=8.297，P=0.004)、糖 尿病(χ2=5.455，P=0.020)、腦白質疏松(χ2=9.774，P=0.002)、溶栓前NIHSS評分＞22 分(χ2=7.200，P=0.007)是溶栓后出血的危險因素。年齡、性別、體重指數(shù)、高脂血癥、發(fā)病至溶栓時間、吸煙、心房顫動、高血壓、溶栓前空腹血糖等均與溶栓后出血無顯著關聯(lián)，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。

溶栓后出血危險因素多元Logistic 回歸分析：以是否腦出血(是=1，否=0)作為因變量，將上述單因素分析具有統(tǒng)計學意義的變量設為自變量并進行Logistic 回歸分析，按照向前逐步回歸法進行，研究結果顯示蛋白尿、腦白質疏松、溶栓前NIHSS 評分＞22 分是急性腦卒中靜脈溶栓后腦出血的危險因素，見表1。

討 論

腦出血是急性腦卒中患者靜脈溶栓治療后出現(xiàn)的危險并發(fā)癥，嚴重威脅患者生命健康。靜脈溶栓后出血一般發(fā)生在溶栓治療24 h 內，因此全面掌握靜脈溶栓后出血的危險因素對于提高治療成功率，降低病死率具有重要意義。本研究結果表明，蛋白尿、腦白質疏松及NIHSS 評分＞22 分是急性腦卒中靜脈溶栓后腦出血的危險因素。

新近相關文獻報道認為，合并腦白質疏松腦卒中患者核磁檢查結果中出現(xiàn)白質損害，這可能是腦部小血管疾病的一種表現(xiàn)形式[1]。相關文獻報道顯示，腎功能障礙與腦部小血管疾病密切相關，患者卒中預后效果較差[2]。蛋白尿及腎小球率過濾增加是腦部小血管病變的重要標志。腦部小血管病變是腦卒中溶栓后出血的危險因素之一，研究證實中度腦白質疏松溶栓后出血的發(fā)生率大約在10%以上。溶栓后出血與血管壁被破壞有密切關聯(lián)[3]，而腦部小血管病變經(jīng)常存在血腦屏障破壞及彌漫性血管損傷，腦卒中發(fā)生后血管壁破壞程度增大，細胞外基質和血腦屏障的通透性增加，導致水腫和血漿成分外滲，因此溶栓后發(fā)生出血的可能性更高。因此，臨床醫(yī)生應當高度警惕合并蛋白尿、腦白質疏松的腦卒中，在溶栓治療期間也應嚴密觀察，預防腦出血。

NIHSS 評分高是主要由于大面積腦卒中。國外學者研究認為，大面積腦卒中的誘因為主干血管閉塞[4]，主干血管閉塞會導致大血管基膜出現(xiàn)損傷，溶栓治療后主干血管恢復通暢，血液會從基膜損傷部位大量滲出，進而形成血腫。目前腦卒中治療臨床指南認為NIHSS 評分＞22 分的患者靜脈溶栓后預后較差，但仍然有一定的治療效應[5]，鑒于此臨床醫(yī)生面對NIHSS 評分＞22 分的急性腦卒中患者靜脈溶栓治療時，應當注意與患者及家屬進行充分溝通交流，告知其溶栓治療的潛在危險，盡可能消除醫(yī)患糾紛。新近文獻報道證實，心房顫動導致腦卒中溶栓后出血的可能性是其他原因的14 倍以上[6]。但也有學者研究認為，心源性腦卒中患者溶栓后出血并不能全部認為是溶栓所致，目前臨床溶栓指南中也沒有將心房顫動作為排除標準[7]。本研究結果顯示，心房顫動不是急性腦卒中溶栓治療后出血的危險因素，這提示臨床醫(yī)生對于符合溶栓標準的合并心房顫動患者可開展溶栓治療。

綜上所述，NIHSS 評分＞22 分、蛋白尿、腦白質疏松是急性腦卒中溶栓后出血的危險因素。臨床醫(yī)生在對這些患者進行溶栓治療時要格外小心謹慎，要與患者及家屬進行溝通交流，告知溶栓治療出血的發(fā)生比例及預后效果，提高患者及家屬對溶栓治療的正確認知，盡可能消除醫(yī)患糾紛。同時對急性腦卒中溶栓出血危險因素的分析也有助于臨床醫(yī)生把握相關溶栓治療納入標準，對存在溶栓后出血風險較大的患者加強觀察和監(jiān)測，積極提高治療成功率。