陸強(qiáng)彬，朱祖福，張慧萍，陸夢茹

大動脈粥樣硬化(large artery atherosclerosis,LAA)型腦梗死是常見的腦梗死臨床類型。研究顯示[1,2]，血漿脂蛋白相關(guān)磷脂酶A2(lipoprotein-associated phospholipase a2,Lp-PLA2)與腦梗死的發(fā)生、復(fù)發(fā)顯著相關(guān)。本研究旨在探討Lp-PLA2與大動脈粥樣硬化型腦梗死預(yù)后的關(guān)系。

1 對象與方法

1.1 研究對象 2018年3月1日-2018年12月31日在江蘇省江陰市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院的大動脈粥樣硬化型腦梗死患者共62例，男35例，女27例，年齡39～80歲，平均年齡(68.2±9.1)歲。均符合中華醫(yī)學(xué)會第四屆全國腦血管病學(xué)術(shù)會議腦梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)及TOAST分型中的大動脈粥樣硬化型分型標(biāo)準(zhǔn)。所有患者予抗血小板、穩(wěn)定斑塊、調(diào)節(jié)血壓血糖等常規(guī)治療方案。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡18～80歲；(2)無意識障礙；(3)首次癥狀性卒中；(4)發(fā)病24 h內(nèi)；(5)入院時(shí)美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表評分(NIHSS評分)≤15分。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)行溶栓或取栓治療；(2)近1 m內(nèi)有重大外傷、手術(shù)或出血者；(3)合并嚴(yán)重的肺、心臟、肝腎或血液等基礎(chǔ)病變。本研究經(jīng)過了江蘇省江陰市人民醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者均簽署了知情同意書。

1.2 Lp-PLA2的檢測方法及分組標(biāo)準(zhǔn) 采集患者入院時(shí)靜脈血3 ml，分離血清，按試劑盒(南京諾爾曼生物技術(shù)有限公司生產(chǎn))說明書，采用免疫比濁法檢測標(biāo)本中的Lp-PLA2。依據(jù)中國老年學(xué)學(xué)會心腦血管病專業(yè)委員會等制定的標(biāo)準(zhǔn)[3]，按Lp-PLA2水平將患者分為低Lp-PLA2 (Lp-PLA2<223 ng/ml) 水平組(低水平組)以及高Lp-PLA2(Lp-PLA2≥223 ng/ml)水平組(高水平組)。兩組年齡、性別、既往病史等無顯著差異(P>0.05)。

1.3 神經(jīng)功能評定指標(biāo) 記錄患者入院時(shí)、1 m時(shí)及6 m時(shí)各研究對象,按美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(national institute of health stroke scale,NIHSS)評分、日常生活活動能力Barthel指數(shù)(Barthel Index,BI)評定量表評分以及Rankin修訂量表評分(mRS)評分。

1.4 側(cè)支循環(huán)評定指標(biāo) 采用美國GE公司生產(chǎn)的多普勒超聲診斷儀，采用2 MHz探頭，以血流速度、方向、頻譜作為評定的主要參數(shù)。根據(jù)臨床、影像學(xué)等確定梗死責(zé)任血管，側(cè)支循環(huán)血管的選擇及判別以華山醫(yī)院董強(qiáng)教授等制定的標(biāo)準(zhǔn)為依據(jù)[4]。

2 結(jié) 果

2.1 兩組臨床療效比較 低水平組和高水平組兩組入院時(shí)NIHSS評分、BI評分及mRS評分均無顯著差異(P>0.05)。第1個(gè)月時(shí)低水平組NIHSS評分及mRS評分均低于高水平組(P<0.05)，BI評分兩組間無顯著性差異(P>0.05)；第6個(gè)月時(shí)低水平組NIHSS評分及mRS評分均低于高水平組(P<0.01)，BI評分高于高水平組(P<0.05)(見表1)。

2.2 兩組側(cè)支循環(huán)比較 低水平組與高水平組入院時(shí)側(cè)支循環(huán)開放率比較，兩組無顯著性差異(P>0.05)；低水平組第1個(gè)月時(shí)(P<0.05)及6 m時(shí)(P<0.01)側(cè)支循環(huán)開放率均高于高水平組(見表2)。

2.3 兩組隨訪期間腦卒中再發(fā)率比較 兩組患者均隨訪6 m，Lp-PLA2低水平組32例患者隨訪期間無腦血管事件發(fā)生，高水平組30例患者中4例在隨訪期間再發(fā)急性腦梗死，無出血事件發(fā)生。低水平組6 m內(nèi)腦梗死復(fù)發(fā)率顯著低于高水平組(P<0.05)。

表1 兩組患者臨床療效比較

與高水平組同時(shí)間點(diǎn)比較*P<0.05，#P<0.01

表2 兩組不同時(shí)期側(cè)支循環(huán)開放情況比較

注：P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義

3 討 論

大動脈粥樣硬化型腦梗死是腦梗死最常見的類型之一。與其他原因引起的卒中類型相比，大動脈粥樣硬化型腦梗死復(fù)發(fā)及進(jìn)展的風(fēng)險(xiǎn)均顯著增高[5]。研究表明[6]，炎癥反應(yīng)在動脈粥樣硬化的發(fā)生及發(fā)展過程中起重要作用。

Lp-PLA2是近年來新發(fā)現(xiàn)的與腦梗死有密切關(guān)系的炎性標(biāo)志物，由巨噬細(xì)胞、T細(xì)胞和肥大細(xì)胞分泌，其可水解氧化型低密度脂蛋白(ox-LDL)而產(chǎn)生炎癥介質(zhì)，進(jìn)而促進(jìn)動脈粥樣硬化[7]。Lp-PLA2還與血糖、尿酸等代謝有一定的相關(guān)性[8]。最終通過一系列的機(jī)制促進(jìn)頸動脈粥樣硬化斑塊的形成[9]，與腦梗死的進(jìn)展及復(fù)發(fā)密切相關(guān)[10～12]。2015年，首個(gè)“脂蛋白相關(guān)磷脂酶A2臨床應(yīng)用中國專家建議”發(fā)布[3]，認(rèn)為Lp-PLA2可作為不穩(wěn)定粥樣硬化斑塊的標(biāo)志物，較高的Lp-PLA2水平與缺血性腦卒中的復(fù)發(fā)相關(guān)。

雖然目前已有研究表明Lp-PLA2與腦梗死的進(jìn)展有關(guān)，然而其與腦梗死預(yù)后的相關(guān)性報(bào)道較少。本研究通過前瞻性研究，觀察不同Lp-PLA2水平的急性大動脈粥樣硬化型腦梗死患者在入院時(shí)、治療1 m時(shí)及6 m時(shí)的NIHSS評分、BI評分、mRS評分以及各個(gè)不同時(shí)間點(diǎn)側(cè)支循環(huán)的差異，探討Lp-PLA2與腦梗死預(yù)后的相關(guān)性。

研究顯示，低Lp-PLA2水平組與高Lp-PLA2水平組入院時(shí)NIHSS評分、BI評分及mRS評分間均無顯著差異。而治療1 m時(shí)低水平組NIHSS評分及mRS評分均低于高水平組，BI評分兩組間無顯著性差異，第6個(gè)月時(shí)兩組間3種評分的差異則更為明顯。此外，研究還證實(shí)了低Lp-PLA2水平組患者于半年內(nèi)腦梗死的復(fù)發(fā)率明顯低于高Lp-PLA2水平組，與既往相關(guān)研究結(jié)果相符。本研究結(jié)果提示Lp-PLA2水平與腦梗死預(yù)后相關(guān)，可作為預(yù)測腦梗死康復(fù)效果的指標(biāo)之一，高Lp-PLA2水平提示預(yù)后不良、復(fù)發(fā)率高。

兩組不同時(shí)間點(diǎn)側(cè)支循環(huán)開放情況比較顯示，入院時(shí)兩組間側(cè)支循環(huán)開放率無顯著性差異。然而，隨著病程進(jìn)展，低水平組中較多的患者可出現(xiàn)側(cè)支循環(huán)的開放，與高水平組有顯著差異。研究表明，側(cè)支循環(huán)與腦梗死的預(yù)后相關(guān)[13]。側(cè)支循環(huán)的建立可有效加強(qiáng)腦梗死后缺血半暗帶的血流供應(yīng)，保護(hù)缺血區(qū)域的腦組織，降低腦梗死進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)，這可能是低水平組患者預(yù)后較高水平組良好、復(fù)發(fā)率較高水平組低的原因之一。

本研究證實(shí)了Lp-PLA2與急性大動脈粥樣硬化型腦梗死的預(yù)后相關(guān)。本研究選擇費(fèi)用較低且無創(chuàng)的TCD檢測作為評價(jià)側(cè)支循環(huán)的標(biāo)準(zhǔn)。TCD可通過血流方向、速度、頻譜，配合壓頸試驗(yàn)來判斷顱內(nèi)側(cè)支循環(huán)，具有較高的敏感性及特異性[4]。然而，出于費(fèi)用及安全性考慮，本研究并未選擇金標(biāo)準(zhǔn)的數(shù)字減影血管造影(DSA)檢查，一定程度上限制了研究的準(zhǔn)確性。另一方面，由于入組病例相對較少，本研究尚處于嘗試性探索階段。然而，瑕不掩瑜，本研究結(jié)果令人鼓舞，為下一步的研究指明了方向，為腦梗死的治療及預(yù)防提供了新的突破點(diǎn)。