杜玉環(huán)，王合花，唐華

（鶴壁市人民醫(yī)院 醫(yī)院感染管理科，河南 鶴壁 458030）

隨著社會(huì)的進(jìn)步和發(fā)展，越來越多的急危重癥患者需要機(jī)械通氣輔助呼吸。呼吸機(jī)相關(guān)肺炎（ventilator associated pneumonia, VAP）是指建立人工氣道（氣管插管或氣管切開）并接受機(jī)械通氣時(shí)所發(fā)生的肺炎［1］。是機(jī)械通氣過程中常見的嚴(yán)重并發(fā)癥之一［2］。美國國家醫(yī)療安全網(wǎng)（National Health Safety Network,NHSN）2009年來自1 749 所醫(yī)院的數(shù)據(jù)顯示，VAP 平均發(fā)病率為2/1 000 機(jī)械通氣日［3］。我國VAP 發(fā)病率為4.7%～55.8%或8.4/1 000～49.3/1 000 機(jī)械通氣日［4］。入住重癥監(jiān)護(hù)病房（intensive care unit,ICU）的患者本身病情危重、病因復(fù)雜、預(yù)后差，使用機(jī)械通氣極易發(fā)生VAP，不但造成脫機(jī)困難，延長住院時(shí)間，增加患者痛苦和費(fèi)用，且嚴(yán)重威脅患者生命甚至死亡。為降低ICU 住院患者VAP 發(fā)生率，提高搶救成功率，改善患者預(yù)后，降低死亡率，對(duì)本院ICU 接受機(jī)械通氣的患者進(jìn)行目標(biāo)性監(jiān)測(cè)，并針對(duì)性采取綜合干預(yù)措施，取得了較好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料

1.1 一般資料

2017年1月至2018年12月共監(jiān)測(cè)綜合ICU兩組病例1 612 例。其中干預(yù)前組746 例，干預(yù)后組866 例；男819 例，女793 例；年齡最小2 歲，最大102 歲，兩組平均年齡分別為（64.48±14.36）歲、（65.29±16.48）歲；使用呼吸機(jī)時(shí)間最長18 d，最短1 d，排除使用呼吸機(jī)時(shí)間＜24 h 的病例，兩組平均帶機(jī)時(shí)間分別為（5.19±3.02）d、（4.95±2.80）d。由于患者病情程度不一，昏迷患者居多，措施實(shí)施前，向家屬或患者本人進(jìn)行充分解釋。

1.2 VAP 診斷標(biāo)準(zhǔn)［5］

機(jī)械通氣48 h 后，X 線胸片出現(xiàn)新的或進(jìn)行性增大的肺浸潤性陰影，并具備下列條件之一者：①肺實(shí)變體征和/或濕性啰音；②血白細(xì)胞增加＞10.0×109/L 或白細(xì)胞減少＜4×109/L；③發(fā)熱；④呼吸道分泌物增多且為膿性；⑤從分泌物中培養(yǎng)出新的病原菌。

1.3 方法

①按照原衛(wèi)生部《醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)規(guī)范》要求，采用前瞻性監(jiān)測(cè)方法，制定切實(shí)可行的監(jiān)測(cè)計(jì)劃，由一名醫(yī)院感染管理專職人員負(fù)責(zé)監(jiān)測(cè)。②首先對(duì)ICU 工作人員進(jìn)行培訓(xùn)，對(duì)科室感控兼職人員進(jìn)行強(qiáng)化培訓(xùn)，讓其了解監(jiān)測(cè)目的并做好配合。設(shè)計(jì)監(jiān)測(cè)表，內(nèi)容包括患者基本情況、呼吸機(jī)輔助呼吸開始時(shí)間、停止時(shí)間、感染相關(guān)癥狀（體溫、痰液性狀改變）出現(xiàn)時(shí)間、病原學(xué)檢查結(jié)果及各種感染相關(guān)的輔助檢查陽性結(jié)果等。指導(dǎo)ICU夜班護(hù)士在每日24 時(shí)填寫ICU日志，周一上午進(jìn)行危險(xiǎn)等級(jí)評(píng)估打分，醫(yī)院感染管理專職人員每周2、3 次到ICU 查看日志和評(píng)估打分是否規(guī)范。③醫(yī)院感染管理專職人員將VAP 預(yù)防控制措施細(xì)化，制作表格，指導(dǎo)ICU 醫(yī)護(hù)人員逐項(xiàng)落實(shí)在實(shí)際工作中，每月督導(dǎo)各項(xiàng)措施落實(shí)率，找出落實(shí)不到位項(xiàng)目進(jìn)行質(zhì)控。④科室感染控制（感控）兼職人員負(fù)責(zé)日常監(jiān)管，查看患者機(jī)械通氣時(shí)預(yù)防控制措施是否落實(shí)到位，如每日評(píng)估病情是否可以停機(jī)、床頭抬高30°～45°、無菌吸痰操作、口腔護(hù)理每6～8 h 一次、呼吸機(jī)管路保持清潔及手衛(wèi)生執(zhí)行等。每次均記錄患者體溫、呼吸道分泌物變化、血常規(guī)、C-反應(yīng)蛋白、降鈣素原、X線及病原學(xué)檢查結(jié)果及感染日期等。出現(xiàn)感染征象時(shí)，及時(shí)與醫(yī)師溝通。依據(jù)呼吸機(jī)相關(guān)肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)，確定是醫(yī)院感染者及時(shí)上報(bào)。醫(yī)院感染臨床觀察指標(biāo)有：醫(yī)院感染發(fā)病率、呼吸機(jī)相關(guān)肺炎（VAP）等，與前期、同期、現(xiàn)患率分別進(jìn)行對(duì)比，結(jié)合落實(shí)不到位的項(xiàng)目，認(rèn)真進(jìn)行總結(jié)分析，做到持續(xù)改進(jìn)，并及時(shí)向全科人員進(jìn)行反饋。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 19.0 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 呼吸機(jī)使用率和VAP 發(fā)病率

干預(yù)前組呼吸機(jī)使用率21.97%，VAP 發(fā)病率（千日感染率）12.84‰；干預(yù)后組呼吸機(jī)使用率32.75%，VAP 發(fā)病率6.59‰，干預(yù)后組VAP 發(fā)病率明顯低于干預(yù)前組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=2 026.116,P＜0.001），兩組數(shù)據(jù)比較見表1。

2.2 VAP 患者病原體檢出情況

2017年1月至2017年12月VAP 患者共送檢99 株，檢出陽性菌36 株，陽性率36.36%，送檢標(biāo)本以痰液為主，89 株，占89.90%，肺泡灌洗液10 株，占10.10%。2018年1月至2018年12月VAP 患者共送檢111 株，檢出陽性菌35 株，陽性率31.53%，送檢標(biāo)本以肺泡灌洗液為主，59 株，占53.15%，痰液52 株，占46.85%。檢出病原菌分布情況見表2。

表1 干預(yù)前后呼吸機(jī)使用率及VAP 發(fā)病率比較

表2 VAP 患者檢出病原體分布構(gòu)成比

3 討論

機(jī)械通氣是搶救危重癥患者重要的生命支持治療手段，任何機(jī)械通氣均存在發(fā)生VAP 的風(fēng)險(xiǎn)。一旦發(fā)生VAP，不但增加治療難度，延長住院時(shí)間，多數(shù)患者常因感染多重耐藥菌株導(dǎo)致對(duì)抗菌藥物耐藥，最終導(dǎo)致無藥可用甚至死亡。機(jī)械通氣時(shí)間越長，VAP 發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)越高。目前，每日停用鎮(zhèn)靜劑評(píng)估是否能盡早或間斷停機(jī)的作用已得到推廣使用［6］。VAP 危險(xiǎn)因素［7］如上機(jī)時(shí)間長、昏迷、脫機(jī)再插管、有基礎(chǔ)疾病、低蛋白血癥及每日抽煙20 支以上等均為不可控因素。本文主要通過對(duì)預(yù)防VAP 的可控因素，如手衛(wèi)生不到位、無菌操作不嚴(yán)格、口腔護(hù)理不徹底、床頭抬高不到位及設(shè)備儀器環(huán)境消毒不徹底等實(shí)施綜合干預(yù)措施，達(dá)到降低VAP 的目的。具體方法為：規(guī)范開展ICU 目標(biāo)性監(jiān)測(cè)，將預(yù)防VAP 的措施進(jìn)行細(xì)化，明確要求ICU 醫(yī)師、責(zé)任護(hù)士職責(zé)，每個(gè)班次應(yīng)該做的具體項(xiàng)目，醫(yī)院感染管理專職人員每周至少兩次到ICU，查看每位機(jī)械通氣患者的管理；科室兼職人員每日查看預(yù)防VAP 措施落實(shí)是否到位規(guī)范并記錄，每月計(jì)算各項(xiàng)措施落實(shí)率，發(fā)現(xiàn)有不到位時(shí)及時(shí)報(bào)告科室負(fù)責(zé)人，要求科室負(fù)責(zé)人每月召開質(zhì)控會(huì)議進(jìn)行分析評(píng)價(jià)，持續(xù)追蹤改進(jìn)效果。

由表1 看出，干預(yù)前組VAP 發(fā)病率為12.84‰，實(shí)施綜合干預(yù)措施后，VAP 發(fā)病率為6.59‰，低于鄭偉［8］等研究結(jié)果，也低于候章梅［9］等研究結(jié)果。另外，干預(yù)后組明顯低于干預(yù)前組，說明加強(qiáng)對(duì)VAP 的目標(biāo)性監(jiān)測(cè)及細(xì)化預(yù)防控制措施，科室參與日常監(jiān)管，將措施落到實(shí)處、實(shí)施綜合干預(yù)措施等起到了積極作用。但高于吳睿［10］等研究結(jié)果，提示筆者還應(yīng)繼續(xù)加強(qiáng)對(duì)VAP的規(guī)范監(jiān)測(cè)，將有效措施進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化，用于所有使用機(jī)械通氣的患者。

針對(duì)盡早停機(jī)、減少不必要的插管，要求醫(yī)師每日停用1 次鎮(zhèn)靜劑喚醒患者，進(jìn)行病情評(píng)估，是否可以早日撤機(jī)；責(zé)任護(hù)士對(duì)無禁忌證患者床頭必須抬高30°～45°，每床放置量角器，科室感控兼職人員每日對(duì)所有上機(jī)患者查看并記錄。重視口腔護(hù)理，對(duì)經(jīng)口插管的機(jī)械通氣患者，由兩名護(hù)理人員同時(shí)操作，口腔護(hù)理時(shí)先去除牙墊，將氣管插管緩慢移向口角一側(cè)，用氯己定棉球擦洗口腔，要求清潔口腔內(nèi)所有部位?；颊咴陝?dòng)不安時(shí)，使用鎮(zhèn)靜劑，采用生理鹽水口腔沖洗法：患者取側(cè)臥位或頭部偏向一側(cè)，一人將生理鹽水20 ml自口角上側(cè)注入，另一人手持負(fù)壓吸引器從下側(cè)頰部充分吸引，如此反復(fù)5、6 次，以目測(cè)清潔和無異味為標(biāo)準(zhǔn)。每6 h 一次。吸痰使用吸痰包（內(nèi)置無菌乳膠手套），嚴(yán)格實(shí)施無菌操作，吸痰管每次更換；定時(shí)監(jiān)測(cè)氣囊壓力，以維持在25～30 cmH2O為宜，充分吸引聲門下分泌物，呼吸機(jī)管路每周更換，遇污染時(shí)隨時(shí)更換；鼻飼時(shí)發(fā)現(xiàn)反流和誤吸，及時(shí)采取體位引流和吸引，所有操作認(rèn)真執(zhí)行手衛(wèi)生，同時(shí)積極糾正低蛋白血癥基礎(chǔ)疾病等。通過實(shí)施規(guī)范的目標(biāo)性監(jiān)測(cè)，預(yù)防控制VAP 的具體措施有效落實(shí)，干預(yù)后組VAP 發(fā)病率顯著下降。

在兩組VAP 患者中，病原微生物送檢率達(dá)100%。送檢標(biāo)本干預(yù)前以痰液為主，干預(yù)后以肺泡灌洗液為主，標(biāo)本質(zhì)量顯著提高。檢出病原體均以革蘭氏陰性桿菌為主，居前3 位的是鮑曼不動(dòng)桿菌、肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌，見表2。在檢出的71 株病原菌中，多重耐藥感染15 株，占21.13%?；颊叨嘀啬退幍母腥?，無疑增加了治療難度，需要筆者在以后的工作中予以更多的關(guān)注。

通過強(qiáng)化綜合干預(yù)措施，體會(huì)到降低VAP 發(fā)病率，不能僅靠專職人員定期監(jiān)測(cè)。科室應(yīng)在醫(yī)院感染管理專職人員指導(dǎo)下，積極參與監(jiān)測(cè)，首先應(yīng)參加預(yù)防控制VAP 的相關(guān)知識(shí)的學(xué)習(xí)，了解VAP 的風(fēng)險(xiǎn)，細(xì)化VAP 的防控措施至每個(gè)班次，所有參與機(jī)械通氣患者治療的醫(yī)護(hù)人員需要有高度的責(zé)任感和慎獨(dú)精神，保障VAP 防控措施有效落實(shí)，積極發(fā)揮科室感控兼職人員的日常監(jiān)管作用等，對(duì)降低VAP 具有重要意義。