王芮麗，吳英英

［鄭州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院（河南省兒童醫(yī)院、鄭州兒童醫(yī)院）康復(fù)醫(yī)學(xué)科，河南 鄭州 450000］

孤獨(dú)癥是臨床較為常見的一種廣泛性神經(jīng)發(fā)育性障礙，嬰幼兒階段即發(fā)病，主要癥狀為社交障礙、興趣狹窄及刻板行為。目前病因尚不明確，專業(yè)領(lǐng)域內(nèi)可采取的治療方法包括語言訓(xùn)練、感覺統(tǒng)合訓(xùn)練、針灸治療及結(jié)構(gòu)化教育等，但預(yù)后均較差，亦無法起到徹底治愈效果［1］。據(jù)調(diào)查，兒童群體中孤獨(dú)癥發(fā)病率呈逐年遞增趨勢(shì)［2］，給患兒家庭及社會(huì)帶來沉重心理及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。為促進(jìn)孤獨(dú)癥患兒的全面康復(fù)，業(yè)內(nèi)人士經(jīng)過積極探索，發(fā)現(xiàn)經(jīng)顱磁刺激有望以其無痛、非侵入性、可對(duì)大腦皮層產(chǎn)生深部直接刺激的優(yōu)勢(shì)成為干預(yù)孤獨(dú)癥的新型有效方法［3］。為探究經(jīng)顱磁刺激治療配合多媒體感覺統(tǒng)合訓(xùn)練對(duì)于孤獨(dú)癥患兒的療效，本研究對(duì)122 例孤獨(dú)癥患兒進(jìn)行了分組治療，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

1.1.1 研究對(duì)象 2014年9月至2017年9月選取本院收治的122 例孤獨(dú)癥患兒，按隨機(jī)數(shù)字表法分為試驗(yàn)組與對(duì)照組各61 例。兩組患兒的性別、年齡、兒童孤獨(dú)癥評(píng)定量表（Children Autism Rating Scale,CARS）［4］評(píng)分等一般資料差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

1.1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①臨床確診為孤獨(dú)癥的患兒［5］；②年齡3～6 歲者；③右利手者；④患兒監(jiān)護(hù)人經(jīng)知情后自愿參加本研究；⑤經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

表1 兩組一般資料比較

1.1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①患Asperger 綜合征、Heller 綜合征、Rett 綜合征患兒；②合并其他精神疾患者；③研究期間采用其他治療方法者；④合并重要臟器疾患者。

1.2 治療方法

1.2.1 對(duì)照組 對(duì)照組患兒進(jìn)行多媒體感覺統(tǒng)合訓(xùn)練：通過多媒體感覺統(tǒng)合訓(xùn)練系統(tǒng)（廠家：天津奧漫優(yōu)悅科技有限公司）的多媒體技術(shù)提供虛擬環(huán)境及多種訓(xùn)練項(xiàng)目，便于患兒進(jìn)行隔空互動(dòng)訓(xùn)練。1 次/d，60 min/次，每周訓(xùn)練6 d，持續(xù)訓(xùn)練4 個(gè)月。

1.2.2 試驗(yàn)組 試驗(yàn)組患兒在進(jìn)行多媒體感覺訓(xùn)練基礎(chǔ)上接受經(jīng)顱磁刺激：采用經(jīng)磁刺激治療儀（廠家：英國MAGSTIM 公司，型號(hào)：Rapid2，治療模式：高頻重復(fù)刺激模式）對(duì)患兒進(jìn)行治療，患兒取仰臥位，刺激部位取左側(cè)背外側(cè)前額葉（國際EEG10-20 標(biāo)準(zhǔn)的F3 點(diǎn)），治療頻率視患兒腦電圖結(jié)果alpha 峰頻調(diào)整，強(qiáng)度視個(gè)體運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位強(qiáng)度的100% 調(diào)整，1 次/d，20 min/次，10 d為一個(gè)療程，每兩個(gè)療程之間間隔10 d，共進(jìn)行6 個(gè)療程共4 個(gè)月的經(jīng)顱磁刺激治療。

1.3 評(píng)估方法

1.3.1 病情嚴(yán)重程度 采用CARS 評(píng)價(jià)患兒疾病嚴(yán)重程度變化。本量表包括：人際關(guān)系、情感反應(yīng)、模仿（詞和動(dòng)作）等15 項(xiàng)內(nèi)容。每項(xiàng)評(píng)1～4分，根據(jù)量表總分分為非孤獨(dú)癥（＜30 分）、輕至中度（30～60 分）、重度（＞36 分）。

1.3.2 孤獨(dú)癥癥狀變化 采用孤獨(dú)癥兒童行為檢查量表（Autism Behavior Checklist,ABC）［6］評(píng)價(jià)患兒疾病癥狀變化。本量表包括5 個(gè)因子：感覺、交往、軀體運(yùn)動(dòng)、語言、生活自理。每項(xiàng)評(píng)1～4 分，量表總分≥31 分，則懷疑自閉癥；量表總分≥62 分，診斷患有自閉癥。

1.3.3 心智發(fā)育水平 采用0～6 歲兒童神經(jīng)心理發(fā)育量表［7］的發(fā)育商（development quotient, DQ）評(píng)價(jià)患兒心智發(fā)育水平。量表包括大運(yùn)動(dòng)、精細(xì)動(dòng)作等5 項(xiàng)內(nèi)容。DQ 值越高，心智發(fā)育水平越高。

1.4 觀察指標(biāo)

測定并比較兩組患兒治療前及治療4 個(gè)月后的病情嚴(yán)重程度（CARS）、孤獨(dú)癥癥狀（ABC）及心智發(fā)育水平［0～6 歲兒童神經(jīng)心理發(fā)育量表（以DQ 表示）］變化。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用軟件SPSS 20.0 分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以百分比（%）表示，比較采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒治療前后病情嚴(yán)重程度比較

治療4 個(gè)月后，兩組患兒的CARS 評(píng)分均較治療前明顯降低（P＜0.05），且試驗(yàn)組低于同期對(duì)照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組治療前后CARS 評(píng)分比較（±s，分）

表2 兩組治療前后CARS 評(píng)分比較（±s，分）

組別/時(shí)間試驗(yàn)組例數(shù)61 CARS評(píng)分images/BZ_109_1289_1252_1562_1465.pngimages/BZ_109_1562_1252_1786_1465.png對(duì)照組t組間值P組間值images/BZ_109_1289_1518_1562_1730.pngimages/BZ_109_1786_1252_2243_1465.png61images/BZ_109_1562_1518_1786_1730.pngimages/BZ_109_1786_1518_2243_1730.png3.005 0.003

2.2 兩組患兒治療前后孤獨(dú)癥癥狀變化比較

治療4 個(gè)月后，兩組患兒的ABC 評(píng)分均較治療前明顯降低（P＜0.05），且試驗(yàn)組低于同期對(duì)照組（P＜0.05）。見表3。

2.3 兩組患兒治療前后心智發(fā)育水平比較

治療4 個(gè)月后，兩組患兒的DQ 值均較治療前明顯提高（P＜0.05），且試驗(yàn)組組高于同期對(duì)照組（P＜0.05）。見表4。

表3 兩組治療前后ABC 評(píng)分比較（±s，分）

表3 兩組治療前后ABC 評(píng)分比較（±s，分）

組別/時(shí)間試驗(yàn)組例數(shù)61 ABC評(píng)分images/BZ_109_1288_2596_1581_2808.pngimages/BZ_109_1581_2596_1805_2808.png對(duì)照組t組間值P組間值images/BZ_109_1288_2861_1581_3074.pngimages/BZ_109_1805_2596_2245_2808.png61images/BZ_109_1581_2861_1805_3074.pngimages/BZ_109_1805_2861_2245_3074.png2.193 0.030

表4 兩組治療前后DQ 值比較（±s，分）

表4 兩組治療前后DQ 值比較（±s，分）

組別/時(shí)間試驗(yàn)組例數(shù)61 DQ值images/BZ_110_239_594_501_806.pngimages/BZ_110_501_594_723_806.png對(duì)照組t組間值P組間值images/BZ_110_239_860_501_1072.pngimages/BZ_110_723_594_1192_806.png61images/BZ_110_501_860_723_1072.pngimages/BZ_110_723_860_1192_1072.png2.303 0.022

3 討論

孤獨(dú)癥的病因及發(fā)病機(jī)制尚不明確，可能與遺傳、免疫及環(huán)境等均有關(guān)聯(lián)，目前臨床主要通過關(guān)鍵行為癥狀進(jìn)行疾病診斷。近年來，經(jīng)顱磁刺激在孤獨(dú)癥治療中得到較為廣泛的應(yīng)用，其為根據(jù)法拉第電磁感應(yīng)定律建立的一種治療技術(shù)，具有無痛、深部刺激等特點(diǎn)，通過儀器產(chǎn)生快速變化的顱外脈沖磁場無衰減穿透顱骨后刺激大腦皮層，使顱內(nèi)大腦皮層產(chǎn)生逆向可傳導(dǎo)感應(yīng)電流，引起局部大腦神經(jīng)細(xì)胞去極化，從而改變神經(jīng)細(xì)胞功能，激活神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)，促進(jìn)神經(jīng)遞質(zhì)釋放。這一技術(shù)現(xiàn)階段可用于包括腦卒中康復(fù)、精神分裂癥及腦癱等多種疾病的康復(fù)［8］。

本研究表明，經(jīng)過治療后試驗(yàn)組患兒的CARS評(píng)分、ABC 評(píng)分明顯低于同期對(duì)照組，而DQ 值明顯高于對(duì)照組。說明經(jīng)顱磁刺激治療配合多媒體感覺統(tǒng)合訓(xùn)練對(duì)于改善患兒臨床癥狀、減輕疾病嚴(yán)重程度和提高患兒心智水平具有良好效果，療效跟單純接受多媒體感覺統(tǒng)合訓(xùn)練相比更為顯著。孤獨(dú)癥患兒在感覺處理上存在異常，多媒體感覺訓(xùn)練對(duì)患兒進(jìn)行視聽、皮膚觸壓、前庭及肌肉關(guān)節(jié)等多感官刺激，以期提升患兒整合各感覺通路信息的能力并提高其社交能力、學(xué)習(xí)能力和獨(dú)立性，但考慮到該方法無法直接作用于大腦皮層，可能只能起到治標(biāo)作用。人體額葉主要起執(zhí)行功能及認(rèn)知功能，已有研究證實(shí)孤獨(dú)癥患兒左側(cè)額葉功能受損較右側(cè)嚴(yán)重，且額葉組織灌注減少，代謝降低，局部連接增強(qiáng)，長時(shí)程連接減弱［9］，并且根據(jù)大腦興奮性與可塑性假說，孤獨(dú)癥患兒的認(rèn)知、知覺及運(yùn)動(dòng)控制異常在于興奮性神經(jīng)遞質(zhì)谷氨酸與抑制性神經(jīng)遞質(zhì)γ-氨基丁酸（γaminobutyric acid, GABA）失衡致使皮層神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)伽馬振蕩異常［10］。故本研究采用高頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激作用于患兒左側(cè)背外側(cè)前額葉，可增加局部灌注，同時(shí)亦能通過神經(jīng)突觸傳遞到遠(yuǎn)隔部位，可能對(duì)距離較近的初級(jí)運(yùn)動(dòng)皮層產(chǎn)生作用，改變神經(jīng)環(huán)路興奮性、增加神經(jīng)連接。大腦皮層興奮性顯著改善后，減少患兒因快速興奮的抑制性神經(jīng)元興奮程度下降而導(dǎo)致的皮層功能下降，有利于恢復(fù)皮層神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)中的伽馬振蕩。經(jīng)顱磁刺激最終對(duì)孤獨(dú)癥患兒執(zhí)行功能、認(rèn)知功能及軀體運(yùn)動(dòng)等多方面產(chǎn)生影響，對(duì)于改善患兒臨床癥狀產(chǎn)生積極作用，最終表現(xiàn)為使患兒CARS 評(píng)分、ABC評(píng)分及DQ 值發(fā)生明顯變化。

綜上所述，孤獨(dú)癥患兒接受經(jīng)顱磁刺激治療配合多媒體感覺統(tǒng)合訓(xùn)練可直接作用于其大腦皮層，對(duì)于改善患兒臨床癥狀、減輕疾病嚴(yán)重程度和提高患兒心智水平均有積極作用，與單純接受多媒體感覺統(tǒng)合訓(xùn)練相比臨床治療效果更為優(yōu)越。