廖國強，方少紅，陳瑞麗，李學(xué)，王志遠(yuǎn)

（廣東省深圳市龍崗區(qū)第二人民醫(yī)院 外五科，廣東 深圳 518112）

泌尿系統(tǒng)結(jié)石是臨床上一種發(fā)病率較高的泌尿系統(tǒng)疾病，其中以上尿路結(jié)石為主。體外沖擊波碎石、輸尿管鏡碎石取石及經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)都是常見的治療手段［1］。對于直徑較?。ǎ? cm）的結(jié)石，多考慮采用體外沖擊波碎石進(jìn)行無創(chuàng)治療，而對于直徑＞2 cm 的上尿路結(jié)石，經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)是首選治療方案［2］。但對于直徑1～2 cm上尿路結(jié)石的治療方案，目前仍存在很大的爭議。本次研究比較了體外沖擊波碎石和經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)對直徑1～2 cm 上尿路結(jié)石的治療效果，以期為臨床治療提供參考，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧分析2014年1月至2018年4月在本院診斷為上尿路結(jié)石的患者共104 例，其中男性62 例， 女性42 例；年齡21～69 歲， 平均（43.29±8.69）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者癥狀明顯，經(jīng)計算機斷層掃描（computed tomography, CT）或腹部平片診斷，確診為上尿路結(jié)石；②為單一上尿路結(jié)石，直徑1～2 cm；③患者接受經(jīng)皮腎鏡手術(shù)或體外沖擊波碎石。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并有腎臟畸形、腎盂輸尿管交界處梗阻及孤立腎等腎臟疾??；②泌尿系統(tǒng)多發(fā)結(jié)石或結(jié)石直徑＞2 cm；③非首次發(fā)病接受治療；④合并有既往腎臟相關(guān)手術(shù)病史；⑤妊娠期或哺乳期婦女；⑥病史資料不完整。根據(jù)患者接受的治療方法進(jìn)行分組，將接受經(jīng)皮腎鏡手術(shù)的51 例患者納入腎鏡組，而剩余53 例接受體外沖擊波碎石的患者納入體外碎石組。兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。本次研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核通過，患者及其家屬均知情同意。

1.2 方法

1.2.1 經(jīng)皮腎鏡取石術(shù) 患者接受蛛網(wǎng)膜下腔麻醉聯(lián)合連續(xù)硬脊膜外阻滯麻醉即腰硬聯(lián)合麻醉后，常規(guī)生命體征檢測，取截石位，用輸尿管鏡依次進(jìn)入膀胱、患側(cè)輸尿管，行逆行插管。將體位改為俯臥位，采用B 超對腎臟、輸尿管進(jìn)行探查，確定結(jié)石位置，在B 超引導(dǎo)下穿刺，置入導(dǎo)絲，沿導(dǎo)絲逐步擴張通道筋膜，置入F16 或F18 一次性外鞘，將腎鏡置入，繼而將鈥激光光纖置入，采用2.0 J，20 Hz 進(jìn)行激光碎石，同時將結(jié)石碎片沖出或用鉗取出。待碎石標(biāo)本取盡后，拔出導(dǎo)管，留置雙J 管及腎造瘺管，并留置尿管，用以觀察術(shù)后尿量及尿液性狀。

1.2.2 體外沖擊波碎石術(shù) 采用由深圳市惠康醫(yī)療器械有限責(zé)任公司提供的體外沖擊波碎石機完成治療?；颊吒┡P于治療床上，無需接受任何麻醉措施，40%～100% 沖擊能量，15～20 kV 電壓，1 500～3 500 次。術(shù)后予以患者抗生素口服3 d，并輔以排石藥物處理，囑患者多喝水、多運動以幫助碎石屑的排出。術(shù)后3 d 及1 個月左右，若患者經(jīng)復(fù)查仍有結(jié)石殘留，可行第二次體外沖擊波碎石術(shù)。

表1 兩組患者臨床特征比較

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組患者術(shù)后3 d 和術(shù)后1 個月的結(jié)石清除率，結(jié)石清除標(biāo)準(zhǔn)為結(jié)石完全清除或殘留直徑＜4 mm。同時對患者的術(shù)中情況，包括手術(shù)時間、術(shù)中碎石率；術(shù)后感染指標(biāo)，包括體溫＞38.5°C，白細(xì)胞計數(shù)≥9×109/L 和降鈣素原＞0.1 μg/L；術(shù)后出血情況進(jìn)行比較。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 22.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計和分析。計量資料經(jīng)正態(tài)分布檢驗后采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）的形式表示，組間采用獨立樣本t檢驗進(jìn)行比較；計數(shù)資料采用頻數(shù)（率）的形式表示，組間采用χ2檢驗進(jìn)行比較。P＜0.05 為差異存在統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者結(jié)石清除率比較

術(shù)后3 d，腎鏡組的結(jié)石清除率為88.24%，體外碎石組為71.70%，腎鏡組的結(jié)石清除率顯著高于體外碎石組（P＜0.05）。術(shù)后1 個月，兩組的結(jié)石清除率均有顯著上升，腎鏡組為98.04%，仍顯著高于體外碎石組的84.91%（P＜0.05）。見表2。

2.2 兩組患者術(shù)中和術(shù)后情況比較

腎鏡組的手術(shù)時間顯著長于體外碎石組（P＜0.05）。術(shù)中，腎鏡組的碎石率為84.31%，顯著高于體外碎石組的66.04%（P＜0.05）。術(shù)后感染指標(biāo)比較，腎鏡組中體溫＞38.5°C 的患者比例顯著高于體外碎石組（P＜0.05）；但兩組患者中白細(xì)胞計數(shù)≥9×109/L 和降鈣素原＞0.1 μg/L 的比例差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。腎鏡組術(shù)后有6 例（11.76%）患者發(fā)生術(shù)后出血，而體外碎石組中僅1 例（1.89%）。腎鏡組術(shù)后出血比例顯著高于體外碎石組（P＜0.05）。見表3。

表2 兩組患者術(shù)后結(jié)石清除率比較 例（%）

表3 兩組患者術(shù)中和術(shù)后情況比較

3 討論

泌尿系統(tǒng)結(jié)石是泌尿系統(tǒng)常見的疾病，結(jié)石可發(fā)生于泌尿道任何部位，臨床以上尿路結(jié)石和輸尿管結(jié)石最為常見。腎絞痛、血尿為其典型的臨床特征。上尿路結(jié)石多發(fā)于中青年男性，以草酸鈣結(jié)石為主要成分，多位于腎盂或腎盞部位，繼而排入輸尿管和膀胱，輸尿管結(jié)石幾乎全部來源于腎臟［3］。

臨床上對于直徑較小的結(jié)石，多囑患者多飲水，以期結(jié)石通過尿液排出體外。但對于直徑較大的結(jié)石，尿液排泄效果較差，多考慮予以外科干預(yù)，主要包括體外沖擊波碎石、經(jīng)輸尿管鏡碎石取石、經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)以及腹腔鏡切開取石等［4-5］。但目前的國內(nèi)外指南中，對于直徑1～2 cm上尿路結(jié)石治療方案的選擇仍存在較大的差異。

國外的指南認(rèn)為當(dāng)上尿路結(jié)石＜2 cm 時，均可使用體外沖擊波碎石進(jìn)行治療［6］。但近來的研究發(fā)現(xiàn)，對于直徑較大（＞1 cm）的結(jié)石，體外沖擊波碎石的效果顯著降低。體外沖擊波碎石的治療效果受到很多因素的影響，如結(jié)石形狀、結(jié)石大小、結(jié)石位置、患者年齡及腎臟形態(tài)等［7］。筆者的研究發(fā)現(xiàn)，對于直徑1～2 cm 的上尿路結(jié)石，單次體外沖擊波碎石術(shù)的成功率為71.70%，而二次治療后，其成功率可達(dá)到84.91%，與國內(nèi)外的研究相似［8］。

經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)是近年來較為常用的一種微創(chuàng)手術(shù)方式，其具有創(chuàng)口小、取石徹底等特點，其一般被用于較大上尿路結(jié)石的治療中［9］。筆者的研究結(jié)果顯示經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)后1 個月的結(jié)石清除率可到達(dá)98.04%，顯著高于體外沖擊波碎石。但值得一提的是，由于經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)是一種有創(chuàng)手術(shù)操作，可能會造成術(shù)后大出血、術(shù)后感染甚至導(dǎo)致腎臟切除。筆者的研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，腎鏡組患者術(shù)后感染情況顯著高于體外碎石組，同時術(shù)后出血比率也明顯較高。體外碎石組中有1 例患者出血術(shù)后出血，表現(xiàn)為術(shù)后出現(xiàn)大量血尿，考慮是結(jié)石碎片在隨尿液排出時造成的輸尿管、膀胱壁的損傷，予以對癥治療后得到緩解。而腎鏡組有6 例患者出現(xiàn)術(shù)后大量血尿，予以輸血、輸冷沉淀及靜脈止血藥物對癥治療后緩解；筆者的研究結(jié)果提示，對于1～2 cm 的腎臟結(jié)石，經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)的結(jié)石清除率更高，但并發(fā)癥也較高。有研究認(rèn)為，對于馬蹄腎、腎下盞等結(jié)石，經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)與其他治療方式相比，有其明顯優(yōu)勢［10］；而本次研究僅選擇單一結(jié)石、腎臟解剖正常的患者進(jìn)行研究，結(jié)果顯示其在結(jié)石清除率方面優(yōu)勢亦十分明顯，如能在圍手術(shù)期加強監(jiān)控，盡早干預(yù)和治療并發(fā)癥，本項治療方法不失為1～2 cm 上尿路結(jié)石治療的首選方案。

綜上所述，經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)治療直徑1～2 cm 上尿路結(jié)石能獲得較高的結(jié)石清除率，但其并發(fā)癥發(fā)生率顯著高于體外沖擊波碎石術(shù)。