趙建國 李自煒

(東北財經(jīng)大學(xué) 公共管理學(xué)院， 遼寧 大連116025)

一、引言

自20世紀(jì)80年代，在借鑒西方發(fā)達(dá)國家經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，中國的醫(yī)療體制開始嘗試市場化改革，引入市場機(jī)制，逐步“放開市場”。為有效緩解財政供給不足的問題，中國政府不僅降低了公共醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用支出，同時還對醫(yī)療服務(wù)實行了價格規(guī)制。這些舉措雖一定程度上緩解了地方政府的財政壓力，提高了醫(yī)療服務(wù)的供給效率，但是隨著經(jīng)濟(jì)水平的不斷提高和城市化的逐步發(fā)展，社會醫(yī)療服務(wù)的需求也在不斷擴(kuò)大，民眾對醫(yī)療服務(wù)的水平和質(zhì)量提出了更高的要求(劉小魯，2011)。面對社會公眾對醫(yī)療服務(wù)公平性與可及性的質(zhì)疑，中國政府不得不重新反思現(xiàn)行的醫(yī)療衛(wèi)生體制，從2009年“新醫(yī)改”至今，醫(yī)療改革歷年都是“兩會”的重要議題，備受各界關(guān)注?？梢哉f，構(gòu)建完善的基本醫(yī)療服務(wù)體系，不僅事關(guān)社會對政府管理的滿意度，還會直接影響民眾對社會改革的支持度。有鑒于此，深入考察醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的實踐，全面分析醫(yī)療改革具體舉措的效果，對于更好地推進(jìn)醫(yī)療服務(wù)改革意義深遠(yuǎn)。

目前，針對醫(yī)療領(lǐng)域“看病貴”的問題，政府主要通過價格管制進(jìn)行干預(yù)。公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)雖多隸屬于各級政府，但由于財政投入不足，絕大多數(shù)公立醫(yī)院實際上是自負(fù)盈虧的，因此在醫(yī)療服務(wù)市場化改革的過程中，政府需不斷強(qiáng)化價格規(guī)制，以有效抑制醫(yī)療服務(wù)價格的過快上漲。然而，這種以“控費(fèi)”為核心的價格規(guī)制方式并沒有與“以藥養(yǎng)醫(yī)”的體制形成有效替代，因此不僅無助于減輕患者的就醫(yī)負(fù)擔(dān)，反而還會引發(fā)醫(yī)療資源浪費(fèi)、過度診療、商業(yè)賄賂、違法行醫(yī)等諸多不良后果(朱恒鵬，2011)。實施醫(yī)療服務(wù)價格規(guī)制的目的在于規(guī)避市場風(fēng)險，維護(hù)公共利益和提高社會福利，從而解決患者經(jīng)濟(jì)上的可及性，并抑制醫(yī)療服務(wù)成本，減少低效的公共財政支出(孫敏，2014)。但是，“新醫(yī)改”實施10年來，社會對醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的滿意度卻差強(qiáng)人意。醫(yī)療衛(wèi)生體制改革能否真正回歸“公益性”，能否有效提高社會公共醫(yī)療服務(wù)供給效率，降低患者就醫(yī)負(fù)擔(dān)，進(jìn)而提升公共福利，值得深入探究。基于上述分析，本文將重點考察醫(yī)療服務(wù)價格規(guī)制對公共福利的影響，所得結(jié)論可以為中國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革提供一定的經(jīng)驗證據(jù)。

二、文獻(xiàn)回顧

國外關(guān)于醫(yī)療價格規(guī)制“福利效應(yīng)”的研究，早期主要以20世紀(jì)70年代興起的新公共管理所倡導(dǎo)的“管理主義”模式為視角，著重分析醫(yī)療市場的“費(fèi)率管制”政策效果。Mitchell(1983)、Robinson(1988)對美國實施價格規(guī)制政策的“效果”和“效率”問題進(jìn)行了研究，結(jié)論均肯定價格規(guī)制措施對醫(yī)療費(fèi)用控制具有積極效果，其有助于顯著降低醫(yī)療費(fèi)用成本。Melnick et al.(1981)發(fā)現(xiàn)，費(fèi)率管制政策降低了平均成本增長率，但并沒有顯著降低醫(yī)院的總費(fèi)用，醫(yī)院費(fèi)率監(jiān)管的成本控制效應(yīng)下降，而市場競爭的成本控制效應(yīng)卻在增加。Biles et al.(1980)通過評估醫(yī)院住院費(fèi)率規(guī)制和價格調(diào)控效果，發(fā)現(xiàn)價格管制能顯著降低醫(yī)院運(yùn)營成本的增長率，有效緩解各級政府面臨的新的財政預(yù)算壓力。Dranove et al.(1985)通過對美國實施費(fèi)率規(guī)制地區(qū)的分析和比較，發(fā)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)成本節(jié)約并非緣于“監(jiān)管成功”，而是“均值回歸”的結(jié)果，即隨著時間的推移，某一地區(qū)醫(yī)療費(fèi)用的異常高值或低值，終將趨于均值水平，醫(yī)療服務(wù)費(fèi)率管制效果在某些醫(yī)療服務(wù)成本高的地區(qū)可能更加顯著，這一觀點與Morrisey et al.(1983)的結(jié)論相反。Schneider(2003)的研究卻表明，1980—1996年美國各州的費(fèi)率管制政策確實顯著降低了醫(yī)療成本，但有效的市場競爭對醫(yī)院降低成本的激勵效果要高于費(fèi)率管制的作用。雖然上述研究結(jié)論并沒有否定醫(yī)療費(fèi)率管制政策在降低醫(yī)療機(jī)構(gòu)總體費(fèi)用方面的作用，但“費(fèi)率管制”政策效果評估研究存在明顯的結(jié)論性分歧，更多的證據(jù)表明這一規(guī)制方式的實際效用并不顯著。

為改進(jìn)“管理主義”模式中的“公共福利”缺失問題，美國聯(lián)邦政府從1983年開始在醫(yī)療照顧計劃(Medicare)中施行“按病種預(yù)付診療費(fèi)用”(DRGs)的規(guī)制改革，使得傳統(tǒng)的以投入為衡量基礎(chǔ)的費(fèi)率管制方式，向以績效為核心的衡量指標(biāo)轉(zhuǎn)變。價格規(guī)制方式和支付制度的變革引發(fā)社會高度關(guān)注，學(xué)者圍繞其對醫(yī)療服務(wù)成本及醫(yī)療質(zhì)量的實際影響，展開了一系列深入探討。Shleifer(1985)提出的“標(biāo)尺競爭”概念為“按病種預(yù)付診療費(fèi)用”(DRGs)提供了理論基礎(chǔ)。Junoy(1999)通過對醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)營成本和風(fēng)險的分析，發(fā)現(xiàn)在DRGs機(jī)制下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)實際診療成本的增加會降低其收益，這使得醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)了一定的成本風(fēng)險。因此，DRGs機(jī)制使得醫(yī)療機(jī)構(gòu)具有降低成本的動力。Guterman et al.(1986)認(rèn)為，預(yù)付制改革對患者的醫(yī)療保健服務(wù)及質(zhì)量均會產(chǎn)生影響，由于患者住院所產(chǎn)生費(fèi)用的保險支付額下降，醫(yī)療保險金的增長率一定程度上得以降低。此外，Joskow(1983)、Desharnais et al.(1988)、Feinglass et al.(1991)等的研究均顯示，支付方式變革對降低醫(yī)療服務(wù)成本具有積極作用，與此同時醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量也沒有受到負(fù)面影響。由此可見，預(yù)付制在成本節(jié)約和服務(wù)提供等方面具有優(yōu)勢，而且支付方式變革也未引發(fā)新的道德風(fēng)險或負(fù)面影響。對于醫(yī)療服務(wù)價格規(guī)制和公共福利的關(guān)系，F(xiàn)eldstein et al.(1988)發(fā)現(xiàn)，醫(yī)療保健服務(wù)具有準(zhǔn)公共物品的屬性，這一屬性要求其更加關(guān)注醫(yī)療資源分配的公平性。醫(yī)療服務(wù)市場中的自然壟斷特征會導(dǎo)致行業(yè)內(nèi)的低效競爭，由此引發(fā)的市場失靈很難通過其他形式的競爭實現(xiàn)自我修復(fù)。因此，需利用政府規(guī)制，加強(qiáng)對醫(yī)療服務(wù)市場的監(jiān)管。合理規(guī)制醫(yī)療服務(wù)及其價格有助于降低醫(yī)療市場的運(yùn)作風(fēng)險，促進(jìn)公共利益的實現(xiàn)，進(jìn)而使社會整體福利水平提升。

國內(nèi)關(guān)于醫(yī)療服務(wù)價格規(guī)制問題的認(rèn)識較晚。實踐上，中國的醫(yī)療服務(wù)價格規(guī)制手段多以行政指導(dǎo)設(shè)置規(guī)定價格為主，DRGs機(jī)制尚未全面推廣實施。理論上，國內(nèi)相關(guān)研究的主題大致包括以下幾個方面：

(1)對價格規(guī)制理論的探索。有效的規(guī)制能夠在一定程度上降低信息不對稱程度，醫(yī)療服務(wù)作為一種公共服務(wù)，其對民眾的健康而言至關(guān)重要，所以有必要通過政府規(guī)制來保障基本醫(yī)療服務(wù)供給(曲振濤 等，2006；李麗，2007；黃濤 等，2009)。孫敏(2014)基于控費(fèi)的視角肯定了價格規(guī)制的必要性，認(rèn)為醫(yī)療費(fèi)用的快速增長會損害患者的個人利益，同時也不利于社會福利的實現(xiàn)。李曉陽(2010)指出，因為市場存在失靈現(xiàn)象，政府的規(guī)制才具有內(nèi)部合理性，公共利益理論認(rèn)為所有規(guī)制的目的均在于增進(jìn)社會福利。王曉玲(2010)指出，正是由于醫(yī)療服務(wù)的外部性，才使得不被規(guī)制的醫(yī)療服務(wù)市場很難形成帕累托最優(yōu)，因此，規(guī)制勢在必行。

(2)醫(yī)療服務(wù)“市場化”進(jìn)程中“控費(fèi)”問題及醫(yī)療服務(wù)價格規(guī)制的“政策效應(yīng)”研究。為解決患者的經(jīng)濟(jì)可及性，價格干預(yù)已成為控制醫(yī)療服務(wù)成本、減少公共支出的一種重要手段。近年來，醫(yī)療新技術(shù)的引進(jìn)和需求的提高導(dǎo)致醫(yī)療成本不斷上升(卞鷹，2002；周小梅，2008；楊暢 等，2017；龐瑞芝 等，2018)，不合理的定價機(jī)制與價格規(guī)制方式使得整個社會的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)持續(xù)增加(顧昕，2005；李玲 等，2014)。Keeler et al.(1996)指出，價格控制在一定程度上有助于降低醫(yī)療費(fèi)用總支出和藥品支出，但是這一效果在多數(shù)地區(qū)并不明顯。劉君等(2010)認(rèn)為，醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整政策雖減少了患者門診和住院次均費(fèi)用，但是對門診檢查費(fèi)用的作用效果卻不顯著。岳經(jīng)綸等(2016)在評估廣東省公立醫(yī)院流通領(lǐng)域的價格規(guī)制政策后發(fā)現(xiàn)，患者醫(yī)療費(fèi)用并沒有因為藥品加價取消而下降，單純的藥品價格規(guī)制政策的“控費(fèi)”作用有限。楊敏等(2013)的研究表明，中國醫(yī)療服務(wù)價格規(guī)制的目的與初衷不符，存在價格規(guī)制結(jié)構(gòu)異化、價值規(guī)律背離、激勵逆選擇、資源配置不合理等一系列困境。

(3)“新醫(yī)改”背景下醫(yī)療衛(wèi)生體制的“公益性”研究。宋華琳(2009)認(rèn)為，醫(yī)療服務(wù)體系的重要特征在于其同時維系著社會福祉和個人利益，故而政府需要對醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行相應(yīng)的規(guī)制和引導(dǎo)，以保障基本醫(yī)療服務(wù)供給。由于醫(yī)療服務(wù)的外部性特征，沒有規(guī)制的醫(yī)療服務(wù)市場難以形成帕累托最優(yōu)，醫(yī)療費(fèi)用的快速增長會損害患者的個人利益，同時也不利于社會福利的實現(xiàn)。然而，佟珺(2009)卻指出，以降低醫(yī)療支出為目的的價格規(guī)制不僅無助于控制醫(yī)療費(fèi)用上漲，反而還可能被作為一種對醫(yī)院的間接補(bǔ)償手段導(dǎo)致更高的醫(yī)療支出。石磊(2008)認(rèn)為，一定程度而言，充分的市場競爭機(jī)制有助于滿足醫(yī)療服務(wù)的特殊性，從而提升醫(yī)療資源的配置效率。朱恒鵬(2011)、何文炯等(2017)等一致認(rèn)為，醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)之間的有效競爭有助于增進(jìn)整體社會福利。

從已有文獻(xiàn)來看，有關(guān)醫(yī)療服務(wù)價格規(guī)制領(lǐng)域的實證研究大多基于效用主義，對價格規(guī)制結(jié)果進(jìn)行效用評價，更加關(guān)注評價的結(jié)果，而忽略了政策選擇的過程(Diamond，1967)。Posner(1971)指出，在醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域價格規(guī)制改革的進(jìn)程中，公共利益導(dǎo)向已成為政治的首要考量因素。Froud et al.(1994)也提出，“不受規(guī)制的市場，具有有限能力實現(xiàn)共同利益目標(biāo)”。因此，關(guān)于規(guī)制的正當(dāng)性問題，特別是在“公共服務(wù)”的醫(yī)療保健和教育領(lǐng)域中，普遍認(rèn)為應(yīng)引入一種基于公共利益導(dǎo)向的替代方案。當(dāng)前，中國醫(yī)療服務(wù)規(guī)制的相關(guān)研究和討論集中于規(guī)制的必要性、規(guī)制手段、規(guī)制方式等方面，過于強(qiáng)調(diào)效率，而忽視了醫(yī)療服務(wù)的“公益性”價值取向(斯科特，2018)。有鑒于此，本研究在考察政府醫(yī)療服務(wù)價格規(guī)制實際效果的過程中，借鑒并引入了“公共福利”的概念，通過構(gòu)建公共福利的測度指標(biāo)體系，從公共醫(yī)療服務(wù)的“公益性”視角出發(fā)，對政府醫(yī)療服務(wù)價格規(guī)制的政策效果進(jìn)行了客觀評價，研究結(jié)論對于推動中國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革具有一定的參考價值。

基于上述分析，本研究將著重解決兩個方面的問題。一是，構(gòu)建基本醫(yī)療服務(wù)的公共福利指標(biāo)。本文綜合考慮了公共醫(yī)療產(chǎn)品的供給(人均醫(yī)療服務(wù)供給量)、公共醫(yī)療產(chǎn)品的獲得成本(人均醫(yī)療服務(wù)支出)以及公共醫(yī)療保障可得(醫(yī)保覆蓋率)等內(nèi)容，同時結(jié)合中國社會基本醫(yī)療服務(wù)的“公益性”特征，構(gòu)建了醫(yī)療服務(wù)的公共福利評價指標(biāo)。二是，實證分析醫(yī)療服務(wù)價格規(guī)制對公共福利的實際影響。通過構(gòu)建合理的計量模型，檢驗醫(yī)療服務(wù)價格規(guī)制對公共福利指標(biāo)的影響，客觀分析醫(yī)療服務(wù)價格規(guī)制的政策效應(yīng)。

三、指標(biāo)選擇及數(shù)據(jù)說明

(一)指標(biāo)選擇

1.價格規(guī)制指標(biāo)

自20世紀(jì)80年代以來，在中國醫(yī)療體制改革的實踐中，各地區(qū)的醫(yī)院主管機(jī)構(gòu)和物價管理部門會統(tǒng)一設(shè)置相關(guān)醫(yī)療服務(wù)的固定價格與收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，通過設(shè)定醫(yī)療服務(wù)價格上限向社會提供醫(yī)療服務(wù)，以控制醫(yī)療成本，抑制醫(yī)療費(fèi)用過快增長。醫(yī)療服務(wù)價格規(guī)制既需要保證其價格高于邊際成本，以確保醫(yī)療機(jī)構(gòu)能夠提供正常的服務(wù)，又不能形成過高的壟斷價格，以免造成過重的社會負(fù)擔(dān)。

理論上，每一勞動與資本的邊際技術(shù)替代率都對應(yīng)著唯一的要素投入結(jié)構(gòu)，這種規(guī)制形式具有很強(qiáng)的成本傳遞效應(yīng)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)投資所產(chǎn)生的資本支出和運(yùn)營費(fèi)用會直接轉(zhuǎn)移至醫(yī)療服務(wù)及產(chǎn)品價格上。因此，從生產(chǎn)要素的投入結(jié)構(gòu)來構(gòu)造價格規(guī)制指標(biāo)是合理的(肖興志 等，2011；郭蕾 等，2016)，本文選擇醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)中資本和勞動的使用比例作為價格規(guī)制的代理變量(pregu)。價格規(guī)制指標(biāo)(pregu)主要是從生產(chǎn)要素的投入結(jié)構(gòu)進(jìn)行考察，實證分析中通過“醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)固定資產(chǎn)總額”除以“醫(yī)療機(jī)構(gòu)衛(wèi)生服務(wù)技術(shù)人員數(shù)量”得到。

2.公共福利指標(biāo)

“公共福利”(Public Welfare)概念源于日本，被譯為“公益”，“公益性”內(nèi)涵即為“非營利性”及“以促進(jìn)公眾福利為宗旨”。醫(yī)療服務(wù)的特殊之處在于經(jīng)濟(jì)性和社會性并存，在醫(yī)療服務(wù)市場中，這種雙重屬性要求基本醫(yī)療服務(wù)既要保證效率，又需實現(xiàn)人人享有。轉(zhuǎn)軌時期，中國政府對醫(yī)療服務(wù)市場價格規(guī)制的主要任務(wù)是，在醫(yī)療服務(wù)市場化的過程中科學(xué)合理地實施價格規(guī)制，促進(jìn)資源優(yōu)化配置、提升市場效率，從而保障全體民眾的基本醫(yī)療權(quán)利?？茽柲蔚?2003)強(qiáng)調(diào)，在計劃經(jīng)濟(jì)國家向市場經(jīng)濟(jì)轉(zhuǎn)軌的過程中，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)直接關(guān)乎社會成員的生命健康，因此醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域中的公平性問題非常重要。然而，由于不同學(xué)科對公共福利的界定存在差異，如何在既有可得數(shù)據(jù)的基礎(chǔ)上構(gòu)建出科學(xué)的公共福利指標(biāo)非常困難。

本研究旨在考察醫(yī)療服務(wù)規(guī)制改革是否會增進(jìn)公共福利，即從公共福利視角量化分析醫(yī)療服務(wù)價格規(guī)制的實際效果。在參考現(xiàn)有文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上，綜合考慮實證模型的簡潔性和可估計性，我們認(rèn)為醫(yī)療服務(wù)價格規(guī)制的經(jīng)濟(jì)性和公平性可以從價格、供給量、醫(yī)保分擔(dān)、患者負(fù)擔(dān)四個方面進(jìn)行評價(郭蕾 等，2016)。因此，本文選取醫(yī)療價格(price)、醫(yī)保覆蓋率(wsp)、人均醫(yī)療服務(wù)供給量(sup_p)、人均醫(yī)療服務(wù)支出(u_p)作為評價醫(yī)療價格規(guī)制效果的公共福利指標(biāo)。

對于醫(yī)療價格(price)指標(biāo)，我們進(jìn)行了一些可操作性的簡化處理。一方面，由于醫(yī)療服務(wù)及產(chǎn)品類型的多樣化，任何單一的價格指標(biāo)都無法準(zhǔn)確衡量醫(yī)療價格的變化。例如，雖然利用“居民消費(fèi)價格指數(shù)”(CPI)中的“醫(yī)療保健類居民消費(fèi)價格指數(shù)”進(jìn)行測度是合理的，但是受統(tǒng)計數(shù)據(jù)缺失的影響而不具備選擇的可行性。另一方面，由于各地區(qū)在設(shè)定價格規(guī)制政策時往往需考慮該地區(qū)的人口、經(jīng)濟(jì)發(fā)展、消費(fèi)水平等因素，因此各地的具體規(guī)制政策并不一致，如果從醫(yī)療服務(wù)供給角度構(gòu)建醫(yī)療價格(price)指標(biāo)顯然是不合理的。有鑒于此，本研究中的醫(yī)療價格(price)指標(biāo)主要通過“居民醫(yī)療保健總支出/就醫(yī)總?cè)舜巍焙饬?。需要說明的是，“居民醫(yī)療保健支出”包括中醫(yī)、西醫(yī)和醫(yī)療服務(wù)，由于現(xiàn)有數(shù)據(jù)無法準(zhǔn)確分離具體的醫(yī)療保健支出，且三者均受價格規(guī)制影響，故醫(yī)療保健具體支出可不予分類處理；“就醫(yī)總?cè)舜巍卑ā白≡喝藬?shù)”和“門診診療人次”，“住院人數(shù)”使用“入院人數(shù)”進(jìn)行了替代，原因在于，患者一經(jīng)入院，即進(jìn)入了醫(yī)療服務(wù)的實際過程。

人均醫(yī)療服務(wù)供給量(sup_p)理論上可以通過“床位數(shù)”“執(zhí)業(yè)醫(yī)師數(shù)”等指標(biāo)直接衡量，但“床位數(shù)”和“醫(yī)師數(shù)”并不能代表實際提供的服務(wù)量。因此，本文從患者對醫(yī)療服務(wù)的實際消費(fèi)量，包括患者門診診療人次和患者住院人次等，來衡量人均醫(yī)療服務(wù)供給量。人均醫(yī)療服務(wù)供給量(sup_p)=(門診診療人次+入院人次×住院日)/總?cè)丝凇?/p>

人均醫(yī)療服務(wù)支出(u_p)的衡量需剔除診療過程中的藥品及耗材支出費(fèi)用?；颊咴陂T診就醫(yī)過程中，主要的支出為藥品支出，耗材支出可忽略不計，而患者住院費(fèi)用中產(chǎn)生的耗材價值相對較多，需剔除。因此，人均醫(yī)療服務(wù)支出(u_p)=[(人均門診費(fèi)用-人均門診藥品費(fèi)用)×門診總?cè)舜?(人均住院費(fèi)用-人均住院藥品及耗材費(fèi)用)×住院就診人數(shù)]/總?cè)丝凇?/p>

醫(yī)保覆蓋率(wsp)=醫(yī)療保險參保人數(shù)/地區(qū)總?cè)丝冢渲?，醫(yī)療保險項目主要包括城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險。

3.擾動因素指標(biāo)

中國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革是隨著改革開放和城市化發(fā)展同步進(jìn)行的，城市化進(jìn)程對城市醫(yī)療服務(wù)水平具有促進(jìn)作用，其對醫(yī)療產(chǎn)品的供給數(shù)量及效率均會產(chǎn)生顯著影響。有鑒于此，本文將城市化率(urban_rate)作為擾動因素指標(biāo)之一，城市化率(urban_rate)通過城鎮(zhèn)人口占總?cè)丝诘谋戎氐玫健?/p>

人均GDP反映了不同地區(qū)的經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平，也體現(xiàn)了不同地區(qū)的經(jīng)濟(jì)增長差異，經(jīng)濟(jì)水平的高低會直接影響各地區(qū)居民對醫(yī)療服務(wù)的需求。因此，本文也將人均GDP(gdp_p)作為擾動因素指標(biāo)納入實證模型中，以控制不同地區(qū)的經(jīng)濟(jì)差異對醫(yī)療服務(wù)水平的影響。

(二)數(shù)據(jù)說明

本文數(shù)據(jù)主要來源于各省(自治區(qū)、直轄市)的統(tǒng)計年鑒、中國衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒、中國工業(yè)統(tǒng)計年鑒、EPS全球統(tǒng)計數(shù)據(jù)分析平臺、中經(jīng)網(wǎng)統(tǒng)計數(shù)據(jù)庫及Wind數(shù)據(jù)庫，樣本數(shù)據(jù)區(qū)間為2004—2016年。為消除價格因素的影響，本文對各地區(qū)2004—2016年間醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的固定資產(chǎn)投資額、居民醫(yī)療保健總支出、人均門診檢查費(fèi)用、人均門診藥品費(fèi)用、人均住院費(fèi)用、人均GDP均以2000年的水平為基期進(jìn)行了平減，以消除通脹及價格波動等因素的影響。

表1列示了主要變量的描述性統(tǒng)計分析結(jié)果，從中可見，各變量的樣本量均為403，無缺失值。價格規(guī)制的均值為123371，標(biāo)準(zhǔn)差為112685；醫(yī)療價格的均值為0.0553，標(biāo)準(zhǔn)差為0.0199；醫(yī)保覆蓋率的均值為0.333，標(biāo)準(zhǔn)差為0.122；人均醫(yī)療服務(wù)供給量的均值為19643，標(biāo)準(zhǔn)差為12477；人均醫(yī)療費(fèi)用支出的均值為858.1，標(biāo)準(zhǔn)差為388.1。此外，在實證分析前，為檢驗原始數(shù)據(jù)的平穩(wěn)性以避免出現(xiàn)“偽回歸”現(xiàn)象，我們進(jìn)行了ADF和PP檢驗。結(jié)果表明，在原始序列及差分序列中，所有指標(biāo)均顯示數(shù)據(jù)平穩(wěn)，可以開展回歸分析。

表1 主要變量的描述性統(tǒng)計

四、實證分析

為克服遺漏變量所造成的內(nèi)生性問題，我們在模型分析中引入了滯后一期的因變量。本文選擇動態(tài)面板廣義矩估計(GMM)方法進(jìn)行實證分析，動態(tài)面板數(shù)據(jù)模型參數(shù)估計可采用最小二乘法或一階差分后最小二乘法。由于公共福利指標(biāo)的影響因素諸多，研究過程中可能會因遺漏變量而產(chǎn)生內(nèi)生性，擾動項也存在一定的異方差或自相關(guān)問題，常用的解決方法是采用工具變量法(IV)或廣義矩估計(GMM)方法。工具變量法(IV)實際是廣義矩估計法(GMM)的特例，當(dāng)GMM中方程個數(shù)等于參數(shù)個數(shù)時，兩者等價。廣義矩估計(GMM)在估計參數(shù)時，并不要求隨機(jī)誤差項滿足一定的確定分布，且允許誤差項存在異方差和自相關(guān)。上述方法可有效克服內(nèi)生性等問題，確保參數(shù)估計結(jié)果更為有效。

本研究采用動態(tài)面板進(jìn)行實證分析，動態(tài)面板的基本模型為：

(1)

在實證檢驗過程中，將因變量滯后一期作為解釋變量引入動態(tài)面板實證模型，其具體形式為：

yi,t=αyi,t-1+β1pregui,t+β2pregui,t-1+β3gdp_pi,t+β4urban_ratei,t+αi+εi,t

(2)

其中，|α|≤1；i=1,2,……,N；t=0,1,……,T；αi為個體固定效應(yīng)；yi,t為公共福利指標(biāo)；yi,t-1為公共福利指標(biāo)滯后一階；xk,i,t為外生解釋變量，包括價格規(guī)制(pregui,t)、價格規(guī)制一階滯后項(pregui,t-1)，以及控制變量人均GDP(gdp_pi,t)和城市化率(urban_ratei,t)。為使數(shù)據(jù)更平穩(wěn)，削弱共線性、異方差等問題，我們對研究指標(biāo)的原始數(shù)據(jù)均進(jìn)行了對數(shù)處理。

表2報告了實證檢驗的相關(guān)結(jié)果。從中可見，Sargan或Hansen檢驗的P值大于0.1，表明工具變量集是聯(lián)合有效的。樣本的殘差序列相關(guān)性檢驗顯示，差分后的殘差只存在一階序列相關(guān)，而無二階序列相關(guān)性，因此，可以認(rèn)為原模型的誤差項無序列相關(guān)。以上檢驗均表明模型的識別是恰當(dāng)?shù)摹?/p>

表2 價格規(guī)制回歸結(jié)果

注：L.表示一階滯后；括號內(nèi)為t值；***、**、*分別表示1%、5%、10%的顯著性水平；Sargan或Hansen檢驗用于過度識別檢驗。

表2的回歸結(jié)果顯示：價格規(guī)制對醫(yī)療價格、醫(yī)保覆蓋率、人均醫(yī)療服務(wù)支出的影響均在1%的水平下顯著；價格規(guī)制滯后一期對醫(yī)療價格、醫(yī)保覆蓋率、人均醫(yī)療服務(wù)供給量的影響在1%的水平下顯著，對人均醫(yī)療服務(wù)支出的影響在5%的水平下顯著；當(dāng)期價格規(guī)制及其滯后一期對醫(yī)療價格和人均醫(yī)療服務(wù)支出的影響方向不一致，當(dāng)期價格規(guī)制呈正向影響，滯后一期價格規(guī)制呈負(fù)向影響；人均GDP對醫(yī)療價格、人均醫(yī)療服務(wù)供給量、人均醫(yī)療服務(wù)支出均有顯著的正向影響，城市化率對人均醫(yī)療服務(wù)支出具有顯著的負(fù)向影響。

綜上可知，價格規(guī)制對醫(yī)療價格、醫(yī)保覆蓋率、人均醫(yī)療服務(wù)供給量、人均醫(yī)療服務(wù)支出均具有顯著影響。價格規(guī)制對于醫(yī)療價格和人均醫(yī)療服務(wù)支出具有顯著的正向影響，但滯后一期的影響卻顯著為負(fù)，這表明政府的醫(yī)療服務(wù)價格規(guī)制政策對居民醫(yī)療費(fèi)用支出的影響是暫時的，前期價格規(guī)制政策雖可以在一定程度上降低醫(yī)療價格水平，減少居民就醫(yī)費(fèi)用支出，但卻沒有顯示出長期的一致性和穩(wěn)健性。從醫(yī)療價格可以看出，價格規(guī)制政策不僅沒有對醫(yī)療價格產(chǎn)生抑制作用，反而還會刺激醫(yī)療價格的進(jìn)一步上漲。這一發(fā)現(xiàn)也與Salkever et al.(1976)、彭宅文等(2018)的研究結(jié)論基本一致。

本文認(rèn)為出現(xiàn)上述結(jié)果的原因主要有：

(1)施行價格規(guī)制，短期的政策調(diào)整確實會在控制成本、降低診療費(fèi)用方面對醫(yī)療機(jī)構(gòu)產(chǎn)生激勵效果，但隨著醫(yī)療機(jī)構(gòu)對新政策的逐步適應(yīng)，其會采用各種可行辦法規(guī)避監(jiān)管，比如醫(yī)院可能會通過增加不必要的門診或住院檢查項目來提高收益，從而導(dǎo)致患者就醫(yī)費(fèi)用上升。

(2)在醫(yī)療服務(wù)價格規(guī)制改革的背景下，收益率規(guī)制會抑制私人資本投資，進(jìn)而導(dǎo)致醫(yī)療機(jī)構(gòu)的市場競爭程度降低。一方面，缺乏有效競爭不利于激勵醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供更加有效的服務(wù)；另一方面，為增加收益，醫(yī)療機(jī)構(gòu)通常會提高資本投入，進(jìn)行持續(xù)擴(kuò)張，而所需資金則可能會通過各種服務(wù)費(fèi)用轉(zhuǎn)移至消費(fèi)者，最終導(dǎo)致醫(yī)療價格持續(xù)上升。

(3)在實踐中，醫(yī)療服務(wù)價格規(guī)制改革呈逐步強(qiáng)化的趨勢，但實際效果卻微乎其微。即使完全采用嚴(yán)格的價格上限規(guī)制措施，也無法解決醫(yī)療服務(wù)中的“規(guī)制失靈”現(xiàn)象，醫(yī)療服務(wù)的“公益性”不可能建立在完全忽視資源配置效率的基礎(chǔ)之上。

五、穩(wěn)健性檢驗

為確保研究結(jié)論的穩(wěn)健性，本文在更換價格規(guī)制代理變量的基礎(chǔ)上重新進(jìn)行了檢驗。具體采用“醫(yī)療機(jī)構(gòu)投資額/從業(yè)人員”作為醫(yī)療服務(wù)價格規(guī)制的新代理變量，醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)投資主要用于固定資產(chǎn)投資，新增投資會轉(zhuǎn)化為醫(yī)療機(jī)構(gòu)的資產(chǎn)。穩(wěn)健性檢驗的結(jié)果見表3。

表3 價格規(guī)制穩(wěn)健性檢驗

注：L.表示一階滯后；括號內(nèi)為t值；***、**、*分別表示1%、5%、10%的顯著性水平；Sargan或Hansen檢驗用于過度識別檢驗。

由表3可知，醫(yī)療服務(wù)價格規(guī)制對醫(yī)療價格和人均醫(yī)療服務(wù)支出均具有顯著的正向影響，系數(shù)分別為0.029和0.100，表明政府對醫(yī)療服務(wù)的價格規(guī)制措施反而導(dǎo)致醫(yī)療成本逆向上漲，這與前文的實證結(jié)果一致。其他變量對醫(yī)療價格、醫(yī)保覆蓋率、人均醫(yī)療服務(wù)供給量、人均醫(yī)療服務(wù)支出的影響也與前文實證結(jié)果基本一致。因此，可以推斷，本文所得結(jié)論是可靠的。

六、結(jié)論及啟示

本文選取2004—2016年中國省際動態(tài)面板數(shù)據(jù)，利用廣義矩估計方法，實證分析了政府醫(yī)療服務(wù)價格規(guī)制對社會公共福利的影響。結(jié)果表明，醫(yī)療服務(wù)價格規(guī)制政策措施對以醫(yī)療價格、人均醫(yī)療服務(wù)供給量、人均醫(yī)療服務(wù)支出為代表的公共福利指標(biāo)并沒有長期一致的積極作用。雖然前期價格規(guī)制降低了醫(yī)療價格和人均醫(yī)療服務(wù)支出，增加了人均醫(yī)療服務(wù)供給量，但福利指標(biāo)的局部改善僅是政策短期調(diào)整的效果，當(dāng)期規(guī)制改革并未顯示出長期的穩(wěn)健性和一致性。

為進(jìn)一步提升政府醫(yī)療服務(wù)價格規(guī)制改革的合理性，增進(jìn)公共福利，依據(jù)上述研究結(jié)論，本文提出三點建議：

第一，醫(yī)療服務(wù)價格規(guī)制政策應(yīng)符合國情。OECD中主要發(fā)達(dá)國家對醫(yī)療服務(wù)市場的價格規(guī)制政策，都是針對醫(yī)療費(fèi)用持續(xù)上漲而采用的，這些國家的醫(yī)療服務(wù)市場體系較為完善，社會醫(yī)療服務(wù)水平較高。相比較而言，中國的醫(yī)療服務(wù)市場化不足，社會基本醫(yī)療服務(wù)需求在某些落后地區(qū)未能完全得到滿足，最突出的是醫(yī)療服務(wù)的可及性和公平性問題。因此，醫(yī)療服務(wù)價格規(guī)制改革不能僅僅停留在“控費(fèi)”的思路上，應(yīng)著眼于社會醫(yī)療需求的滿足和公共福利的改進(jìn)。政府迫切需要實施更加科學(xué)合理的價格規(guī)制措施，以不斷提升規(guī)制效果，有效滿足社會需求。

第二，應(yīng)制定更加科學(xué)合理的價格規(guī)制政策。事實上，中國對醫(yī)療服務(wù)價格施行了嚴(yán)格的價格管制措施，目的在于抑制醫(yī)療成本和醫(yī)療服務(wù)價格的快速上漲。然而，由于醫(yī)療機(jī)構(gòu)所具有的壟斷地位，其既可能獲取壟斷收益，也可能實施差別定價。在執(zhí)行嚴(yán)格的價格規(guī)制政策后，為獲取更高收益，醫(yī)院和醫(yī)生可能會通過增加耗材使用與收費(fèi)項目，或不必要的檢查，從而向患者轉(zhuǎn)移成本，以規(guī)避價格規(guī)制政策，彌補(bǔ)自身受損的收益。顯然，這些過度診療均會導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用居高不下，造成社會醫(yī)療資源的嚴(yán)重浪費(fèi)，負(fù)面影響患者就醫(yī)的滿意度，最終使得社會整體福利水平下降。因此，應(yīng)繼續(xù)深入推進(jìn)社會醫(yī)療服務(wù)市場化改革。具體來說，要進(jìn)一步放松規(guī)制，改變單一的行政指令式規(guī)制，并立足于市場化改革，建立更加科學(xué)的價格規(guī)制政策，以有效提升民眾滿意度和增進(jìn)社會福利。

第三，價格規(guī)制應(yīng)與其他措施組合使用。在公共事業(yè)領(lǐng)域，價格規(guī)制僅是經(jīng)濟(jì)性規(guī)制方式的一種，單一的價格規(guī)制方式效果有限，使用多種不同的規(guī)制措施組合有助于收獲更好的效果。中國的改革實踐以及發(fā)達(dá)國家的經(jīng)驗均表明，實施價格規(guī)制政策可能會對市場機(jī)制產(chǎn)生影響。而且，政府的任何規(guī)制政策都具有剛性特征，規(guī)制一旦實施，極易形成路徑依賴，進(jìn)而使得任何政策的變更均需付出高昂的成本。因此，要以法律為基本框架，重視政府醫(yī)療服務(wù)價格規(guī)制與政府滿意度評價、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量改進(jìn)、政策有效性評估等社會性規(guī)制的組合使用，通過構(gòu)建完備的規(guī)制政策工具框架體系，增加規(guī)制的可問責(zé)性，進(jìn)一步提升政府規(guī)制政策績效。