段凌志

2017年國(guó)家統(tǒng)計(jì)局統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，我國(guó)0～14 歲兒童人口總數(shù)約為2.47 億人，占全國(guó)總?cè)藬?shù)的17.8%；我國(guó)綜合醫(yī)院兒科門(mén)診約為2.21 億人次，約占門(mén)診總?cè)舜蔚?.5%，兒科門(mén)診人次與2000年比較增長(zhǎng)了約4.05 倍，平均每年增長(zhǎng)9.13%[1]。

兒童正處于身體生長(zhǎng)發(fā)育的特殊階段，藥品的用法用量等與成人有顯著差異。因此，對(duì)于兒童合理用藥應(yīng)引起臨床高度重視。而超說(shuō)明書(shū)用藥為不合理使用藥物表現(xiàn)之一，是指藥品使用的適應(yīng)證、 適用人群、劑量、給藥途徑等不在藥品監(jiān)督管理部門(mén)批準(zhǔn)的說(shuō)明書(shū)之內(nèi)的用法[2]。本研究就營(yíng)口市中心醫(yī)院兒科門(mén)急診超說(shuō)明書(shū)用藥情況進(jìn)行調(diào)查分析?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機(jī)抽取營(yíng)口市中心醫(yī)院2018年1—12月門(mén)急診兒科處方1 200 張，其中每月100 張。

1.2 方法

對(duì)1 200 張門(mén)急診兒科處方所涉及用藥醫(yī)囑、超說(shuō)明書(shū)用藥項(xiàng)目類型、患兒年齡以及藥物種類進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。

1.2.1 采用國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)的最新說(shuō)明書(shū)對(duì)其超說(shuō)明書(shū)用藥情況進(jìn)行判斷 超說(shuō)明書(shū)用藥情況分為未提及兒童用藥信息、超給藥頻次、超給藥劑量、超給藥途徑、超年齡、超適應(yīng)證。1）未提及兒童用藥信息：說(shuō)明書(shū)中所有項(xiàng)目均未提及兒童用藥信息；2）超給藥頻次：藥物給藥次數(shù)超出說(shuō)明書(shū)中規(guī)定的最高次數(shù)或低于說(shuō)明書(shū)所注明的最低次數(shù)；3）超給藥劑量：?jiǎn)未谓o藥劑量超過(guò)其說(shuō)明書(shū)所說(shuō)明的最大劑量或低于其說(shuō)明書(shū)所標(biāo)明的最小劑量；4）超給藥途徑：給藥途徑超出其說(shuō)明書(shū)中所標(biāo)明的給藥途徑；5）超年齡：患兒年齡超出其說(shuō)明書(shū)所規(guī)定的兒童用藥年齡段，不包括說(shuō)明書(shū)中未提及兒童用藥信息；6）超適應(yīng)證：臨床診斷與說(shuō)明書(shū)上注明的適應(yīng)證不符。

1.2.2 年齡轉(zhuǎn)化為體重計(jì)算公式 1）3～12月：體重（kg）=（月齡+9）/2；2）1～6 歲：體重（kg）=年齡×2+8；3）7～12 歲：體重（kg）=（年齡×7-5）/2[3]。

2 結(jié)果

2.1 超說(shuō)明書(shū)用藥所占比例

門(mén)急診1 200 張兒童處方中共包括1 999 條用藥醫(yī)囑，超說(shuō)明書(shū)用藥處方所占比例為39.33%，超說(shuō)明書(shū)用藥醫(yī)囑數(shù)所占比例為28.76%。見(jiàn)表1。

表1 超說(shuō)明書(shū)用藥所占比例

2.2 超說(shuō)明書(shū)用藥項(xiàng)目類型

575 條超說(shuō)明書(shū)用藥醫(yī)囑中，主要超說(shuō)明書(shū)用藥類型為未提及兒童用藥信息、超給藥頻次。見(jiàn)表2。

表2 超說(shuō)明書(shū)用藥項(xiàng)目類型

2.3 超說(shuō)明書(shū)用藥患兒年齡

在1 200 張?zhí)幏街?，新生兒無(wú)用藥記錄；嬰幼兒、兒童、青少年超說(shuō)明書(shū)用藥處方數(shù)所占比例分別為36.19%、41.87%、41.67%；超說(shuō)明書(shū)用藥醫(yī)囑所占比例分別為28.26%、29.22%、25.00%。見(jiàn)表3。

2.4 超說(shuō)明書(shū)用藥所涉及藥物種類

超說(shuō)明書(shū)用藥中排名前3 名的藥物種類分別為中成藥、消化系統(tǒng)藥物、抗感染藥。見(jiàn)表4。

3 討論

3.1 超說(shuō)明書(shū)用藥發(fā)生率

8個(gè)研究報(bào)告了兒科門(mén)診超說(shuō)明書(shū)用藥發(fā)生率，超說(shuō)明書(shū)用藥發(fā)生率為22.7%～51.2%[4]。本研究中超說(shuō)明書(shū)用藥處方發(fā)生率為39.33%，超說(shuō)明書(shū)用藥醫(yī)囑發(fā)生率為28.76%，在正常范圍內(nèi)。在國(guó)內(nèi)24 家醫(yī)院中超說(shuō)明書(shū)現(xiàn)象普遍存在[5]。但是關(guān)于超說(shuō)明書(shū)用藥是否有利于患兒病情恢復(fù)卻缺少相關(guān)法律法規(guī)，政府相關(guān)部門(mén)應(yīng)盡快確立健全相關(guān)法律法規(guī)，其有利于臨床醫(yī)師開(kāi)展治療，也可規(guī)避超說(shuō)明書(shū)用藥所帶來(lái)的不良后果。

3.2 超說(shuō)明書(shū)用藥類型

本院超說(shuō)明書(shū)用藥類型中，數(shù)目最多的為未提及用藥信息。如中成藥芩暴紅止咳口服液、抗感染類藥物紅霉素眼膏、皮膚科藥物丁苯羥酸乳膏，其說(shuō)明書(shū)均未提及兒童用藥信息，也未標(biāo)明兒童用藥需遵醫(yī)囑或酌情減量等，這與我國(guó)兒童專科制劑偏少有關(guān)。目前我國(guó)可用的臨床藥物有3 500 多種，但可供兒童使用的只有60 多種[6]。大部分中成藥缺乏兒童用藥劑量和給藥頻次信息，對(duì)藥物各組分的劑量不詳，對(duì)不同年齡的兒童用藥劑量無(wú)嚴(yán)格規(guī)定，臨床醫(yī)師只能根據(jù)兒童年齡和體重酌情減少劑量，因而存在用藥劑量和給藥頻次不規(guī)范問(wèn)題[7]。

表3 超說(shuō)明書(shū)用藥患兒年齡

表4 超說(shuō)明書(shū)用藥所涉及藥物種類

其次為給藥頻次超說(shuō)明書(shū)用藥，如抗菌藥物頭孢美唑鈉注射劑，本院醫(yī)師因多種原因而采取每天給藥1 次，比如患兒家屬?zèng)]時(shí)間來(lái)醫(yī)院、患兒不配合等。然而，其說(shuō)明書(shū)明確規(guī)定兒童應(yīng)分2～4 次靜脈注射或靜脈滴注，成人分2 次靜脈注射或靜脈滴注；并且，頭孢菌素類抗生素屬于時(shí)間依賴性抗生素，應(yīng)該一日多次給藥[8]。其殺菌效果取決于血藥濃度高于最低有效抑菌濃度所持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)短，藥物達(dá)峰濃度高低并不是最重要的[9]。

3.3 超說(shuō)明書(shū)用藥患兒年齡分布情況

嬰幼兒、兒童、青少年超說(shuō)明書(shū)用藥處方所占比例分別為36.19%、41.87%、41.67%；超說(shuō)明書(shū)用藥醫(yī)囑所占比例分別為28.26%、29.22%、25.00%。表明各年齡段患兒超說(shuō)明書(shū)用藥所占比例差異較小，可能原因是各年齡段所用藥物種類和劑型基本相同。本研究中并未有新生兒用藥記錄，青少年的用藥記錄數(shù)目也較少，導(dǎo)致本研究中關(guān)于超說(shuō)明書(shū)用藥處方的年齡分布情況與實(shí)際情況可能有偏差，為本研究不足之處。

3.4 超說(shuō)明書(shū)藥物分類

超說(shuō)明書(shū)用藥所占比例最高的藥物是中成藥。這與中成藥中兒科用藥制劑偏少，其說(shuō)明書(shū)關(guān)于兒童用藥信息缺失有關(guān)，例如百蕊顆粒、桔貝合劑、康復(fù)新液等。而相關(guān)研究表明，百蕊顆粒輔助治療小兒肺炎支原體肺炎、小兒急性上呼吸道感染，可明顯改善癥狀體征，治療安全有效[10-11]。以桔貝合劑為輔助藥物治療小兒病毒性肺炎、小兒肺炎，可提高臨床療效，且無(wú)明顯不良反應(yīng)[12-13]。也有報(bào)道顯示，康復(fù)新液治療部分兒科疾病如小兒手足口病具有較好臨床療效，且安全性較高，在臨床可以選擇性應(yīng)用[14-15]。表明有些藥物說(shuō)明書(shū)上雖未標(biāo)明兒童用法用量，但在實(shí)際臨床中是可以切實(shí)有效地治療某些疾病。

超給藥劑量和超給藥頻次的中成藥主要包括金銀花口服液、黃龍止咳顆粒、小兒豉翹清熱顆粒等，這3 種藥物說(shuō)明書(shū)均對(duì)不同年齡段的兒童用藥劑量有詳細(xì)的說(shuō)明。而其超說(shuō)明書(shū)用藥類型主要是給藥劑量低于說(shuō)明書(shū)所表明的該年齡兒童最小用藥劑量，這與中成藥成分復(fù)雜，而兒科醫(yī)生多為西醫(yī)，對(duì)中藥配伍禁忌和組成成分了解不夠透徹，考慮到兒童的生理發(fā)育不健全特點(diǎn)，酌情降低劑量，以期減少中成藥所帶來(lái)的不良反應(yīng)及不良后果有關(guān)。但另一方面，對(duì)于說(shuō)明書(shū)中已詳細(xì)說(shuō)明兒童各個(gè)年齡段用藥劑量的藥物，減少藥物劑量并沒(méi)有合理依據(jù)，也有可能因此而降低藥物治療效果，達(dá)不到治愈疾病的目的。另外，中國(guó)藥理學(xué)會(huì)治療藥物監(jiān)測(cè)研究專業(yè)委員會(huì)藥品風(fēng)險(xiǎn)管理學(xué)組推薦：超說(shuō)明書(shū)用藥必須有充分的文獻(xiàn)報(bào)道、循證醫(yī)學(xué)等研究結(jié)果等證據(jù)支持[16]。

本調(diào)查結(jié)果顯示，兒科用藥超說(shuō)明書(shū)現(xiàn)象在本院普遍存在，其主要類型是藥品說(shuō)明書(shū)未提及兒童用藥信息，其次為給藥劑量和給藥頻次，與相關(guān)研究的調(diào)查結(jié)果相一致[17-18]。這說(shuō)明在中國(guó)，兒童超說(shuō)明書(shū)用藥現(xiàn)象普遍存在。而在兒科藥物劑型普遍較少背景下，對(duì)于國(guó)家來(lái)說(shuō)，一方面有關(guān)部門(mén)應(yīng)盡快建立健全關(guān)于超說(shuō)明書(shū)用藥的法律法規(guī)，加強(qiáng)對(duì)超說(shuō)明書(shū)用藥的管理；另一方面，對(duì)于說(shuō)明書(shū)上未標(biāo)明兒童用法用量的制藥企業(yè)也應(yīng)采取有力措施，督促制藥企業(yè)完善相關(guān)信息，使醫(yī)師在用藥時(shí)能有準(zhǔn)確的依據(jù)。