文/本刊記者 徐書(shū)賢

章程的確在整個(gè)醫(yī)院治理結(jié)構(gòu)中有一個(gè)關(guān)鍵的位置，醫(yī)院治理又是整個(gè)醫(yī)院改革的核心內(nèi)容?，F(xiàn)代醫(yī)院管理的建立，須以制定醫(yī)院章程為開(kāi)端。

“單說(shuō)章程是比較簡(jiǎn)單的，要把章程放在公立醫(yī)院改革進(jìn)程中，尤其是現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的大背景下去談?wù)鲁蹋赡鼙容^有意義?！眹?guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)衛(wèi)生發(fā)展研究中心副研究員黃二丹在第七屆中國(guó)市縣醫(yī)院論壇——“專(zhuān)家講堂：讓‘章程’引領(lǐng)醫(yī)院發(fā)展”分論壇上如此開(kāi)場(chǎng)。

梳理醫(yī)改脈絡(luò)

隨著健康的重要性不斷提升，健康中國(guó)上升為國(guó)家戰(zhàn)略，十九大對(duì)衛(wèi)生健康事業(yè)提出明確要求：實(shí)施健康中國(guó)戰(zhàn)略。要從供給側(cè)、需求側(cè)兩端發(fā)力，統(tǒng)籌社會(huì)、行業(yè)、個(gè)人三個(gè)層面，形成維護(hù)和促進(jìn)健康的合力。以健康為核心，以預(yù)防和減少疾病為根本，提供全方位、全生命周期、全人群的公平可及、連續(xù)性的健康服務(wù)。黃二丹表示，“這是大背景，所有的文件都是從這兒來(lái)的?！?/p>

其次，由于需求在變化，隨著人口老齡化，無(wú)論是發(fā)病率還是死亡率，慢病消耗的社會(huì)資源越來(lái)越多。所有的改革都是靠技術(shù)推進(jìn)的，新技術(shù)、新模式、新業(yè)態(tài)不斷出現(xiàn)，比如物聯(lián)網(wǎng)、可穿戴設(shè)備、人工智能、共享經(jīng)濟(jì)、共享理念、去機(jī)構(gòu)化等等。最后的結(jié)果就是公立醫(yī)院改革實(shí)踐不斷深入。

醫(yī)改政策紛繁復(fù)雜，黃二丹認(rèn)為，如果梳理醫(yī)改的脈絡(luò)，就會(huì)發(fā)現(xiàn)其實(shí)就是兩條線：一是籌資與支付體系改革，從公費(fèi)醫(yī)療、職工醫(yī)保，到全民覆蓋；二是醫(yī)療服務(wù)體系改革，從管辦分開(kāi)、獨(dú)立法人，到系統(tǒng)整合；兩者相互作用，但籌資支付體系決定服務(wù)體系。

談到對(duì)服務(wù)體系改革具體政策的判斷，黃二丹表示，有幾個(gè)原則，第一是改革的目的和手段要一致，“比如說(shuō)改革要公平，要公平那肯定上收權(quán)力，不會(huì)給醫(yī)院放權(quán)，給醫(yī)院放權(quán)越多，越刺激競(jìng)爭(zhēng)，要的是效益，差異性就會(huì)越來(lái)越大。所以要公平，政府肯定會(huì)收權(quán)，要效率，那政府就要放權(quán)?！钡诙母锏膬?nèi)部方案應(yīng)該是一致的，即責(zé)、權(quán)、利要對(duì)等。第三是內(nèi)外部改革要一致，“就是內(nèi)部到底是往回收，還是往下放，要和外部運(yùn)營(yíng)環(huán)境一致。”黃二丹說(shuō)，“這是我們對(duì)各個(gè)地方改革方案判斷的幾個(gè)標(biāo)準(zhǔn)，比如目的和手段里面的幾條是不是一致的，如果一看很多地方是有矛盾的，也就說(shuō)明這家醫(yī)院沒(méi)有想好自己的目標(biāo)是什么?！?/p>

“章程”引領(lǐng)醫(yī)院發(fā)展

眾所周知，現(xiàn)代醫(yī)院管理制度是健康中國(guó)戰(zhàn)略的重要內(nèi)容。此外，政策要求，2020年全國(guó)所有醫(yī)院都要完成章程制定工作。

為什么說(shuō)“章程”引領(lǐng)醫(yī)院發(fā)展呢？“因?yàn)檎鲁淘谡麄€(gè)醫(yī)院治理結(jié)構(gòu)中占有一個(gè)關(guān)鍵的位置，醫(yī)院治理又是整個(gè)醫(yī)院改革的核心內(nèi)容?，F(xiàn)代醫(yī)院管理的建立，須以制定醫(yī)院章程為開(kāi)端。 ”

首先，他認(rèn)為要明確幾個(gè)公立醫(yī)院治理的問(wèn)題：如關(guān)于政府與醫(yī)院的責(zé)權(quán)清單問(wèn)題、關(guān)于章程與決策機(jī)制的問(wèn)題、關(guān)于加強(qiáng)黨的建設(shè)的問(wèn)題等。

要明確政府與醫(yī)院的責(zé)權(quán)清單問(wèn)題。政府的職能有：行使舉辦權(quán)、發(fā)展權(quán)、重大事項(xiàng)決策權(quán)、資產(chǎn)收益權(quán)等，審議醫(yī)院章程、發(fā)展規(guī)劃、重大項(xiàng)目實(shí)施、收支預(yù)算等。而公立醫(yī)院經(jīng)營(yíng)管理自主權(quán)有：依法依規(guī)進(jìn)行經(jīng)營(yíng)管理和提供醫(yī)療服務(wù)；行使內(nèi)部人事管理、機(jī)構(gòu)設(shè)置、中層干部聘任，人員招聘、引進(jìn)、內(nèi)部績(jī)效考核與薪酬分配，年度預(yù)算執(zhí)行等權(quán)力。

關(guān)于章程與決策機(jī)制，醫(yī)院章程應(yīng)包括醫(yī)院性質(zhì)、辦醫(yī)宗旨、功能定位、辦醫(yī)方向、管理體制、經(jīng)費(fèi)來(lái)源、組織結(jié)構(gòu)、決策機(jī)制、管理制度、監(jiān)督機(jī)制、文化建設(shè)、黨的建設(shè)、群團(tuán)建設(shè)，以及舉辦主體、醫(yī)院、職工的權(quán)利義務(wù)等內(nèi)容。醫(yī)院要以章程為統(tǒng)領(lǐng)，建立健全內(nèi)部管理機(jī)構(gòu)、管理制度、議事規(guī)則、辦事程序等，規(guī)范內(nèi)部治理結(jié)構(gòu)和權(quán)力運(yùn)行規(guī)則，提高醫(yī)院運(yùn)行效率。最后，還要明確黨組織在醫(yī)院內(nèi)部治理結(jié)構(gòu)中的地位和作用。

現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的核心就是突出黨委領(lǐng)導(dǎo)下的院長(zhǎng)負(fù)責(zé)制的制度設(shè)計(jì)。如何落實(shí)黨委領(lǐng)導(dǎo)下的院長(zhǎng)負(fù)責(zé)制，把握住黨的領(lǐng)導(dǎo)和集體決策的關(guān)系？黃二丹表示，在黨委領(lǐng)導(dǎo)下的院長(zhǎng)負(fù)責(zé)制背景下，黨委負(fù)責(zé)決策，院長(zhǎng)負(fù)責(zé)執(zhí)行；而黨委決策的關(guān)鍵在于集體決策。黨領(lǐng)導(dǎo)一切不是黨包辦一切，只有落實(shí)集體決策才能真正發(fā)揮黨的領(lǐng)導(dǎo)作用，“有一些集體領(lǐng)導(dǎo)的重要工具，如基層黨建、內(nèi)外部委員會(huì)制度可以利用起來(lái)，如近期浙江一些醫(yī)院設(shè)立了發(fā)展委員會(huì)、預(yù)算委員會(huì)、人事委員會(huì)等”。

黃二丹認(rèn)為，在黨委領(lǐng)導(dǎo)下的院長(zhǎng)負(fù)責(zé)制的歷史背景下，“決策效率可能會(huì)下降，但會(huì)更加穩(wěn)定，但可問(wèn)責(zé)性大幅加強(qiáng)。也體現(xiàn)了個(gè)人決策與集體決策特點(diǎn)及其在不同階段發(fā)揮的重要作用：效率與穩(wěn)定的平衡，快速發(fā)展期需要個(gè)人領(lǐng)導(dǎo)。”同時(shí)，這也代表我國(guó)公立醫(yī)院已經(jīng)進(jìn)入新的發(fā)展階段。

醫(yī)院章程的制定有什么重要意義？黃二丹解釋說(shuō)，章程是醫(yī)院依法自主辦院，實(shí)施管理履行公益性的基本綱領(lǐng)和行為準(zhǔn)則，醫(yī)院要以章程為統(tǒng)領(lǐng)，建立健全內(nèi)部管理機(jī)構(gòu)、管理制度、議事規(guī)則、辦事程序等，規(guī)范內(nèi)部治理結(jié)構(gòu)和權(quán)力運(yùn)行規(guī)則，提高醫(yī)院運(yùn)行效率。

黃二丹解釋?zhuān)簿褪钦f(shuō)醫(yī)院應(yīng)當(dāng)以章程為依據(jù)，制定內(nèi)部管理制度和規(guī)范性文件，提供醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，建立管理機(jī)制。所以，章程要引領(lǐng)醫(yī)院中的人、財(cái)、物和醫(yī)、教、研，其他所有的政策都應(yīng)該以醫(yī)院章程為起點(diǎn)，章程還具有落實(shí)公立醫(yī)院綜合改革，不斷滿(mǎn)足人民群眾的健康需求的使命和定位。

“章程還應(yīng)該包含兩個(gè)關(guān)鍵的制度，一個(gè)是醫(yī)院黨委職責(zé)和黨委會(huì)議議事規(guī)則，第二個(gè)是醫(yī)院院長(zhǎng)職責(zé)和院長(zhǎng)辦公會(huì)議事規(guī)則?！贬t(yī)院應(yīng)依據(jù)國(guó)家衛(wèi)生健康委和各省區(qū)市實(shí)施辦法進(jìn)一步細(xì)化職責(zé)權(quán)限和決策范圍，明確決策程序，細(xì)化醫(yī)院黨委會(huì)議和院長(zhǎng)辦公會(huì)的決策邊界。

所以，制定公立醫(yī)院章程時(shí)，要明確實(shí)行黨委領(lǐng)導(dǎo)下的院長(zhǎng)負(fù)責(zé)制，黨委等院級(jí)黨組織發(fā)揮把方向、管大局、作決策、促改革、保落實(shí)的領(lǐng)導(dǎo)作用；明確黨組織的設(shè)置形式、地位作用、職責(zé)權(quán)限和黨務(wù)工作機(jī)構(gòu)、經(jīng)費(fèi)保障等內(nèi)容要求；明確黨委研究討論醫(yī)院重大問(wèn)題的機(jī)制，把黨的領(lǐng)導(dǎo)融入醫(yī)院治理的各個(gè)環(huán)節(jié)，使黨建工作要求得到充分落實(shí)。

此外，他還特別提醒，推進(jìn)現(xiàn)代醫(yī)院管理制度沒(méi)有特定模式，不要照搬政策，而是要吃透政策，把政策當(dāng)做工具，解決自己所在醫(yī)院面臨的問(wèn)題?！皩⒚磕晷鲁鰜?lái)的運(yùn)行機(jī)制、現(xiàn)代醫(yī)院管理相關(guān)重點(diǎn)政策和公立醫(yī)院黨建結(jié)合，再結(jié)合各省、市衛(wèi)生重點(diǎn)工作和醫(yī)院治理結(jié)構(gòu)，分析外部市場(chǎng)環(huán)境、學(xué)科發(fā)展方向、財(cái)務(wù)運(yùn)行狀況等，最終決定醫(yī)院的發(fā)展戰(zhàn)略，把國(guó)家政策當(dāng)做工具，解決自己所在醫(yī)院面臨的問(wèn)題?！彼f(shuō)，這才是現(xiàn)代醫(yī)院管理的關(guān)鍵內(nèi)容。

但現(xiàn)代醫(yī)院管理是有既定的內(nèi)涵的，“說(shuō)白了，現(xiàn)代醫(yī)院管理就看兩個(gè)，一個(gè)是看醫(yī)院章程，另一個(gè)就看績(jī)效方案。兩者之間的邏輯關(guān)系是怎樣的？績(jī)效方案是否會(huì)促進(jìn)醫(yī)院章程中定位的實(shí)現(xiàn)？章程中有沒(méi)有對(duì)績(jī)效做明確的規(guī)定？這比較關(guān)鍵?！?/p>

國(guó)外醫(yī)院的治理與章程

國(guó)外醫(yī)院的治理與章程是否對(duì)我們有所啟示？黃二丹分析了國(guó)外公立醫(yī)院改革大致有以下幾個(gè)趨勢(shì)：以稅收籌資為主的國(guó)家（英聯(lián)邦國(guó)家），持續(xù)推進(jìn)公立醫(yī)院法人化改革，使其更有效率；以社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)為主的國(guó)家（歐洲、東亞），主要通過(guò)改革醫(yī)保支付方式，控制費(fèi)用增長(zhǎng)；以商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)為主的國(guó)家（美國(guó)），正在討論擴(kuò)大社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋范圍，保障公平。

不同的國(guó)家面臨的問(wèn)題不一樣，地域章程和治理結(jié)構(gòu)，哪些國(guó)家更加有借鑒意義？黃二丹表示，那些以社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)籌資為主，以公立醫(yī)院為主的醫(yī)療服務(wù)提供體系，具有一定人口規(guī)模的單一制國(guó)家比較有借鑒意義。

他以澳大利亞公立醫(yī)院的治理情況為例做了介紹。澳大利亞是通過(guò)一系列法制的手段對(duì)醫(yī)院進(jìn)行管理。澳大利亞是由6個(gè)州和2個(gè)領(lǐng)地組成的聯(lián)邦制國(guó)家，人口2300萬(wàn)，經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)，各項(xiàng)衛(wèi)生指標(biāo)在OECD國(guó)家中居于中上水平。1984年澳大利亞通過(guò)了《全民醫(yī)療保障法》，建立了Medicare制度，實(shí)現(xiàn)了全民醫(yī)療保障。

在籌資方面，醫(yī)療方面的主要資金來(lái)源于政府的一般性稅收，醫(yī)療保障稅占公民納稅的1.5%左右。從衛(wèi)生總費(fèi)用的籌資結(jié)構(gòu)看，2010年，澳大利亞的衛(wèi)生總費(fèi)用為1303億澳元。從來(lái)源結(jié)構(gòu)看，聯(lián)邦政府占42.7%，州（領(lǐng)地）政府占26.4%，個(gè)人占18.3%，商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)及其他占12.6%。衛(wèi)生總費(fèi)用占GDP的比重為9.3%（OECD國(guó)家平均比例為9.6%），人均衛(wèi)生費(fèi)用支出為5287澳元。

在住院醫(yī)療服務(wù)提供方面，日常門(mén)診服務(wù)完全由獨(dú)立職業(yè)的執(zhí)業(yè)醫(yī)生提供，住院服務(wù)主要由公立醫(yī)院提供。2012年，753所公立醫(yī)院提供了70%的急性病床和51.88%的精神專(zhuān)科床位。

黃二丹認(rèn)為，我國(guó)和法國(guó)的情況更為相似一些。法國(guó)作為具有一定規(guī)模的非聯(lián)邦制發(fā)達(dá)國(guó)家，衛(wèi)生體系治理高度中央集權(quán)。中央政府頒布衛(wèi)生服務(wù)體系的法律法規(guī)，推薦醫(yī)院運(yùn)行管理的相關(guān)工具，評(píng)估醫(yī)院運(yùn)行質(zhì)量，并統(tǒng)一培訓(xùn)、招聘、考核、任免公立醫(yī)院院長(zhǎng)；省級(jí)層面則主要負(fù)責(zé)強(qiáng)化醫(yī)療服務(wù)的區(qū)域協(xié)同，評(píng)估醫(yī)院運(yùn)行的經(jīng)濟(jì)效率。

在服務(wù)提供方面，門(mén)診服務(wù)由自由執(zhí)業(yè)的家庭醫(yī)生提供，住院服務(wù)分別由公立醫(yī)院、民營(yíng)非營(yíng)利性醫(yī)院與營(yíng)利性醫(yī)院提供。公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供60%的住院服務(wù)，非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供15%的住院服務(wù)。

在支付體系方面，法國(guó)是混合型醫(yī)療保障國(guó)家?；A(chǔ)醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)正規(guī)就業(yè)人員強(qiáng)制繳費(fèi)，對(duì)無(wú)業(yè)或低收入人群則在稅收支持下免費(fèi)納入，基礎(chǔ)醫(yī)療保險(xiǎn)負(fù)擔(dān)75%左右的醫(yī)療費(fèi)用。鼓勵(lì)居民通過(guò)集體或商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，進(jìn)一步分散其余25%的醫(yī)療費(fèi)用帶來(lái)的經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)。