陳 星，彭畔新，2，何宇輝，2，丁振山，王建峰，譚一偉，周曉峰，2

1中日友好醫(yī)院泌尿外科，北京 1000292北京大學(xué)中日友好臨床醫(yī)學(xué)院泌尿外科教研室，北京 100029

隨著經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)(percutaneous nephrolithotomy，PCNL)技術(shù)的不斷發(fā)展，PCNL已經(jīng)成為治療大體積、復(fù)雜腎結(jié)石及鹿角形腎結(jié)石的一線治療方案[1]。為了能夠在術(shù)前更好地預(yù)測術(shù)后狀態(tài)，目前已有多種腎結(jié)石的評分系統(tǒng)被相繼報(bào)道。2013年，Okhunov等[2]根據(jù)術(shù)前CT檢查結(jié)果提出了S.T.O.N.E.腎結(jié)石評分系統(tǒng)，用來預(yù)測PCNL術(shù)后的結(jié)石清除率和術(shù)后并發(fā)癥等情況。同年，腔道泌尿外科協(xié)會臨床研究辦公室(Clinical Research Office of the Endourological Society，CROES)根據(jù)全球近百家研究中心超過5800例PCNL的手術(shù)病例進(jìn)行研究，制定了預(yù)測PCNL成功率的列線圖[3]。2015年，我國學(xué)者彭國輝等[4]根據(jù)術(shù)前CT平掃的6個(gè)變量進(jìn)行測量，探索建立了我國第1個(gè)腎結(jié)石評分系統(tǒng)：SHA.LIN(砂淋)腎結(jié)石評分系統(tǒng)。目前已有一些研究比較S.T.O.N.E.評分及CROES列線圖預(yù)測PCNL后結(jié)石清除率的準(zhǔn)確性[5-10]。作為一項(xiàng)新的評分系統(tǒng)，SHA.LIN評分尚未在同一組患者數(shù)據(jù)中與前兩者評分同時(shí)對比。本研究回顧性分析中日友好醫(yī)院泌尿外科90例施行PCNL的腎結(jié)石患者的臨床資料，比較SHA.LIN評分、S.T.O.N.E.評分及CROES列線圖預(yù)測PCNL后結(jié)石清除率、圍手術(shù)期數(shù)據(jù)及術(shù)后并發(fā)癥的準(zhǔn)確性。

資料和方法

一般資料 回顧性分析2015年1月至2018年3月在中日友好醫(yī)院泌尿外科行PCNL的腎結(jié)石患者的電子病歷資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前行CT檢查的患者；術(shù)后1個(gè)月隨訪臥位腹部平片(kidney-ureter-bladder radiography，KUB)以評估清石狀態(tài)者[3]。排除標(biāo)準(zhǔn)：未滿18周歲；術(shù)前伴有嚴(yán)重泌尿系感染、心肺功能障礙或凝血功能障礙；術(shù)前KUB為陰性結(jié)石；PCNL術(shù)中穿刺通道≥2條。

方法 記錄以下數(shù)據(jù)：(1)患者年齡、性別、身體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)；(2)患者現(xiàn)病史、既往史、美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(American Society of Anesthesiology，ASA)評分；(3)PCNL術(shù)中穿刺目標(biāo)腎盞、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中估計(jì)失血量、術(shù)后血紅蛋白下降量；(4)圍手術(shù)期情況，包括術(shù)后結(jié)石清除情況、總住院天數(shù)、術(shù)后住院天數(shù)、術(shù)后30 d內(nèi)并發(fā)癥(根據(jù)Clavien-Dindo系統(tǒng)[11]評估)。

SHA.LIN評分[4]由6個(gè)變量組成，分值為6個(gè)變量相應(yīng)評分之和，其中S(stone burden)為結(jié)石負(fù)荷，即最大累計(jì)截面積，對于單一結(jié)石測量最大截面積，而多發(fā)結(jié)石分別測量結(jié)石的截面積后進(jìn)行累加，0～399 mm2為1分、400～799 mm2為2分、800～1599 mm2為3分、超過1600 mm2為4分；H(hydronephrosis)為腎積水程度，無或輕度腎積水指腎臟集合系統(tǒng)分離3 cm以下為1分，中度腎積水指腎盂腎盞較明顯擴(kuò)張，腎臟集合系統(tǒng)分離3～4 cm為2分，重度腎積水指腎臟體積增大，實(shí)質(zhì)變薄，腎臟集合系統(tǒng)分離超過4 cm為3分；A(anatomic distribution)為解剖分布，結(jié)石位于腎中下盞或腎盂為1分，結(jié)石位于腎上盞為2分，結(jié)石為部分鹿角形結(jié)石或位于腎盞憩室為3分，結(jié)石為完全鹿角形結(jié)石為4分；L(length of tract)為通道長度，在CT橫截面上，測量45°線腎盂中心至皮膚的距離≤100 mm為1分，>100 mm為2分；Ⅰ(indicator of CT)為結(jié)石密度，即CT值≤950 HU為1分，>950 HU為2分；N(number of involved calices)為受累腎盞數(shù)，≤2個(gè)腎盞為1分，≥3個(gè)腎盞為2分[4]。

S.T.O.N.E.評分[2]由5個(gè)變量組成，分值為5個(gè)變量相應(yīng)評分之和。S(stone size)為結(jié)石最大截面積，測量結(jié)石在CT平掃中最大橫斷面的長度和寬度，二者相乘計(jì)算出截面積[12]0～399 mm2為1分、400～799 mm2為2分、800～1599 mm2為3分、超過1600 mm2為4分；T(tract length)為CT橫斷面上，分別測量水平線、45°線、垂直線上結(jié)石中心至皮膚的距離，計(jì)算平均值≤100 mm為1分、>100 mm為2分；O(obstruction)為腎積水程度，定義方法同SHA.LIN評分[4]，無或輕度腎積水為1分，中度或重度腎積水為2分；N(number of involved calices)為受累腎盞數(shù)目，1～2個(gè)腎盞受累為1分，3個(gè)腎盞受累為2分，鹿角形腎結(jié)石為3分，Okhunov等[2]未定義無腎盞受累的完全腎盂結(jié)石的N評分，本研究將沒有占據(jù)腎盞的結(jié)石的N評分定義為1分；E(essence)為結(jié)石密度，即CT值≤950 HU為1分，>950 HU為2分[2]。

CROES列線圖包括結(jié)石負(fù)荷、結(jié)石位置、初始治療方式、是否鹿角形結(jié)石、結(jié)石數(shù)目和年手術(shù)量等6個(gè)變量，將各個(gè)變量的評分相加后得出總分，可以得到對應(yīng)的結(jié)石清除率[3]。結(jié)石負(fù)荷為所有結(jié)石最大截面積的總和，單個(gè)結(jié)石的最大截面積計(jì)算方法為[0.785×長度×寬度][3]。結(jié)石位置中鹿角形結(jié)石定義為多處。本單位每年P(guān)CNL的手術(shù)量平均為40例。

本研究由同一位泌尿外科醫(yī)師根據(jù)SHA.LIN[4]、S.T.O.N.E.[2]評分及CROES列線圖[3]的標(biāo)準(zhǔn)，利用患者PCNL前的CT平掃影像進(jìn)行測量，并分別計(jì)分。結(jié)石清除情況由術(shù)后1個(gè)月復(fù)查KUB來判斷，KUB未見結(jié)石殘留或殘留碎塊<4 mm為結(jié)石清除，KUB見結(jié)石殘留碎塊≥4 mm為結(jié)石殘留[13]。

手術(shù)由同一名主刀醫(yī)生在全麻下進(jìn)行。首先截石位膀胱鏡下患側(cè)插入F5輸尿管導(dǎo)管，連接生理鹽水加壓滴注，建立人工腎積水。然后翻身在彩色多普勒超聲引導(dǎo)下穿刺目標(biāo)腎盞，穿刺成功后用筋膜擴(kuò)張器逐級擴(kuò)張至預(yù)定寬度，置入腎鏡檢查腎穿刺通道已位于腎臟集合系統(tǒng)內(nèi)，可見腎結(jié)石。采用氣壓彈道聯(lián)合超聲碎石系統(tǒng)進(jìn)行碎石，后采用取石網(wǎng)籃取石。術(shù)后置入F6雙J管，留置F14氣囊腎造瘺管。術(shù)后第1天復(fù)查血常規(guī)，1周內(nèi)拔除腎造瘺管，1個(gè)月拔除雙J管。

結(jié) 果

一般資料 132例患者中共有90例符合標(biāo)準(zhǔn)納入研究。年齡21～78歲，BMI為19.3～37.2 kg/m2。結(jié)石清除率為72.2%(65/90)。33例(36.7%)出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥，其中Ⅰ級25例，包括較嚴(yán)重的血尿及術(shù)后疼痛16例，發(fā)熱超過38.0℃的9例，采用止血藥、非甾體類解熱鎮(zhèn)痛消炎藥治療后癥狀好轉(zhuǎn)；Ⅱ級6例，術(shù)后輸血5例，心功能衰竭(紐約心臟病協(xié)會Ⅰ級)1例；3B級1例，因出血行介入栓塞治療；4A級1例，因低血容量休克轉(zhuǎn)入ICU治療。手術(shù)時(shí)間27～225 min，估計(jì)出血量10～400 ml，總住院天數(shù)為8～38 d，術(shù)后住院天數(shù)為3～23 d，術(shù)后血紅蛋白下降量1～65 g/L。

根據(jù)表3中數(shù)據(jù)可知，隨著反應(yīng)時(shí)間的延長，CHSOS的環(huán)氧值逐漸降低，CHSOS的產(chǎn)率逐漸升高，由表3可明顯看到，反應(yīng)時(shí)間在4～6 h時(shí)，CHSOS產(chǎn)率變化趨勢明顯，當(dāng)反應(yīng)時(shí)間超過6 h之后，CHSOS的產(chǎn)率隨時(shí)間的延長的變化趨勢減緩。因此選擇最佳反應(yīng)時(shí)間為6 h。

評分系統(tǒng)與結(jié)石清除率 結(jié)石清除組和殘留組一般資料無差異。兩組的結(jié)石最大截面積、最大累計(jì)截面積、結(jié)石解剖分布、結(jié)石位置、鹿角形結(jié)石、受累腎盞數(shù)、手術(shù)時(shí)間、總住院時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)，其余臨床資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表1～4)。結(jié)石清除組的SHA.LIN評分為(8.23±1.46)分，結(jié)石殘留組為(10.36±1.99)分；結(jié)石清除組的S.T.O.N.E.評分為(7.05±0.99)分，結(jié)石殘留組為(8.16±1.28)分；CROES列線圖在結(jié)石清除組為(188.58±51.36)分，結(jié)石殘留組為(143.89±40.19)分。3項(xiàng)評分系統(tǒng)在兩組間的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(SHA.LIN評分：t=-5.581，P=0.000；S.T.O.N.E.評分：t=-4.391，P=0.000；CROES列線圖：t=4.357，P=0.000)。

在3項(xiàng)評分系統(tǒng)中結(jié)石清除率的分布情況為：SHA.LIN評分6～9分為85.2%(52/61)，10～13分為50%(13/26)，14～17分為0%(0/3)。S.T.O.N.E.評分5～6分為90.5%(19/21)，7～8分為74.5%(41/55)，9～13分為35.7%(5/14)。CROES列線圖在0～100分為0，101～150分為53.6%(15/28)，151～200分為80.0%(28/35)，201分以上為91.7%(22/24)。

評分系統(tǒng)與圍手術(shù)期 在Logistic回歸模型中，對患者的年齡、性別、ASA評分、BMI、患腎側(cè)別、穿刺目標(biāo)腎盞進(jìn)行校正后，SHA.LIN評分(OR=2.491，95%CI=1.558～3.982，P=0.000)、S.T.O.N.E.評分(OR=3.030，95%CI=1.620～5.667，P=0.001)及CROES列線圖(OR=0.973，95%CI=0.956～0.990，P=0.002)均與結(jié)石清除狀態(tài)相關(guān)。但是SHA.LIN評分(OR=1.225，95%CI=0.912～1.645，P=0.177)、S.T.O.N.E.評分(OR=1.258，95%CI=0.807～1.961，P=0.311)及CROES列線圖(OR=0.992，95%CI=0.981～1.003，P=0.138)均與術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生不相關(guān)。在線性回歸分析模型中，對患者的年齡、性別、ASA評分、BMI、患腎側(cè)別、穿刺目標(biāo)腎盞進(jìn)行校正后，SHA.LIN評分與估計(jì)失血量(b=7.015，P=0.028)、手術(shù)時(shí)間(b=6.580，P=0.006)、術(shù)后住院天數(shù)(b=0.671，P=0.001)、血紅蛋白下降量(b=1.477，P=0.014)相關(guān)；S.T.O.N.E.評分與估計(jì)失血量(b=9.833，P=0.047)、手術(shù)時(shí)間(b=9.202，P=0.012)、術(shù)后住院天數(shù)(b=0.891，P=0.005)、血紅蛋白下降量(b=2.369，P=0.011)相關(guān)；CROES列線圖與估計(jì)失血量(b=-0.221，P=0.045)、手術(shù)時(shí)間(b=-0.169，P=0.040)、血紅蛋白下降量(b=-0.051，P=0.013)相關(guān)。

評分系統(tǒng)與結(jié)石清除狀態(tài)的ROC曲線 SHA.LIN、S.T.O.N.E.評分及CROES列線圖的AUC分別為0.808(95%CI=0.711～0.905)、0.748(95%CI= 0.632～0.864)和0.770(95%CI= 0.664～0.877)。SHA.LIN評分與S.T.O.N.E.評分的AUC差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.047)，CROES與另外兩種評分的AUC無差異(P>0.05)。SHA.LIN評分的靈敏度和特異度分別為0.84和0.65，S.T.O.N.E.評分的靈敏度和特異度分別為0.68和0.72，CROES列線圖的靈敏度和特異度分別0.69和0.76(圖1)。

討 論

在一些腎結(jié)石評分系統(tǒng)建立之前，已發(fā)現(xiàn)許多因素可以預(yù)測PCNL術(shù)后的結(jié)石清除率，包括結(jié)石負(fù)荷、結(jié)石數(shù)目、結(jié)石位置、結(jié)石成分、結(jié)石CT值、患者BMI、結(jié)石皮膚距離、異常的腎臟解剖形態(tài)等。但是單一因素?zé)o法提高預(yù)測的準(zhǔn)確性，因此許多學(xué)者根據(jù)多種參數(shù)相繼提出了許多結(jié)石評分系統(tǒng)。

表1 結(jié)石清除組與殘留組一般資料及臨床資料比較Table 1 Comparison of general and clinical data between stone free group and stone residual group

F：法式單位

F：French unit

S.T.O.N.E.腎結(jié)石評分系統(tǒng)由Okhunov等[2]提出，在其研究中PCNL后結(jié)石殘留者的腎結(jié)石S.T.O.N.E.評分顯著高于結(jié)石清除者(9.7分比6.8分，P<0.01)。Akhevien等[14]對S.T.O.N.E.評分進(jìn)行外部驗(yàn)證，評估了122例行PCNL的腎結(jié)石患者，結(jié)果顯示該評分系統(tǒng)是一個(gè)可以重復(fù)操作、準(zhǔn)確的預(yù)測結(jié)石清除狀態(tài)的指標(biāo)(P<0.01)。國內(nèi)也有類似的報(bào)道，PCNL后結(jié)石清除組的S.T.O.N.E.評分為7.37分，低于殘留組的8.73分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)[12]。本研究也得出了類似的結(jié)果，結(jié)石清除組S.T.O.N.E.評分(7.05±0.99)分低于殘留組的(8.16±1.28)分(P=0.000)，進(jìn)一步多因素分析顯示S.T.O.N.E.評分(OR=3.030，P=0.001)與結(jié)石清除狀態(tài)相關(guān)。

表2 結(jié)石清除組與殘留組SHA.LIN評分系統(tǒng)中結(jié)石測量數(shù)據(jù)Table 2 Comparison of stone data in SHA.LIN scoring system between stone free group and stone residual group

表3 結(jié)石清除組與殘留組S.T.O.N.E.評分系統(tǒng)中結(jié)石測量數(shù)據(jù)Table 3 Comparison of stone data in S.T.O.N.E.scoring system between stone free group and stone residual group

由于各結(jié)石評分系統(tǒng)均為國外學(xué)者研究提出，缺少我國的自主聲音。我國學(xué)者彭國輝等[4]于2015年建立了我國首個(gè)腎結(jié)石評分系統(tǒng)，并以SHA.LIN(砂淋)命名。SHA.LIN系統(tǒng)納入了結(jié)石面積、解剖分布、受累腎盞數(shù)、CT值以及腎積水程度和穿刺通道長度6個(gè)變量。該研究表明，SHA.LIN評分與結(jié)石清除狀態(tài)顯著相關(guān)(P=0.000)。本研究結(jié)果顯示，結(jié)石清除組和殘留組的SHA.LIN評分分別為(8.23±1.46)分和(10.36±1.99)分(P=0.000)，同時(shí)在多因素分析中，SHA.LIN評分與結(jié)石清除狀態(tài)相關(guān)(P=0.000)。

表4 結(jié)石清除組與殘留組CROES列線圖中數(shù)據(jù)Table 4 Comparison of data in CROES nomogram between stone free group and stone residual group

CROES：腔道泌尿外科協(xié)會臨床研究辦公室

CROES：clinical research office of the endourological society

圖1 SHA.LIN、S.T.O.N.E.評分和CROES列線圖對經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)后結(jié)石清除率影響的受試者操作特性曲線

Fig 1 Stone-free rate of receiver operating characteristic curves for SHA.LIN，S.T.O.N.E.，and CROES nomogram

既往曾有研究對比不同的結(jié)石評分系統(tǒng)預(yù)測PCNL清石率的準(zhǔn)確度。Labadie等[16]在3個(gè)中心的246例腎結(jié)石患者中，對比CROES列線圖及S.T.O.N.E評分對PCNL清石率的預(yù)測價(jià)值，單因素分析結(jié)果顯示這兩個(gè)結(jié)石評分系統(tǒng)均可以預(yù)測PCNL的成功率(分別為P<0.001和P=0.004)，但是研究并未進(jìn)行多因素分析。Tailly等[17]后續(xù)行多因素分析顯示，CROES列線圖(P=0.004，AUC=0.646)及S.T.O.N.E.評分(P<0.001，AUC=0.671)均能預(yù)測PCNL的結(jié)石清除狀態(tài)。由于SHA.LIN評分近期在國內(nèi)提出，我國也有學(xué)者研究對比SHA.LIN評分與S.T.O.N.E.評分預(yù)測PCNL清石率的能力，該研究顯示SHA.LIN評分(OR=3.055，P<0.05)和S.T.O.N.E.評分(OR=3.505，P<0.05)均與結(jié)石清除狀態(tài)相關(guān)，ROC曲線中，SHA.LIN評分的AUC為0.924，高于S.T.O.N.E.評分的0.795，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)[18]。

本研究顯示SHA.LIN、S.T.O.N.E.評分及CROES列線圖均與PCNL的結(jié)石清除狀態(tài)相關(guān)。SHA.LIN、S.T.O.N.E.評分及CROES列線圖ROC曲線的AUC分別為0.808、0.748和0.770。SHA.LIN與S.T.O.N.E.評分的AUC差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而CROES列線圖與另外兩種評分的AUC無差異。表明SHA.LIN評分在預(yù)測PCNL術(shù)后結(jié)石清除狀態(tài)方面比S.T.O.N.E.評分更準(zhǔn)確，方便我國泌尿外科醫(yī)生的臨床使用，這也與彭國輝等[18]的研究結(jié)果相似。

在PCNL術(shù)后并發(fā)癥方面，3項(xiàng)評分系統(tǒng)均與并發(fā)癥的發(fā)生不相關(guān)，這可能由于研究樣本較少，統(tǒng)計(jì)分析中尚不足以探查評分系統(tǒng)與并發(fā)癥之間的相關(guān)性。探索結(jié)石評分與PCNL術(shù)后并發(fā)癥相關(guān)性的研究較少。Yarimoglu等[9]統(tǒng)計(jì)顯示CROES列線圖(P=0.562)與S.T.O.N.E.評分(P=0.501)均與PCNL術(shù)后并發(fā)癥無相關(guān)性。Tailly等[17]研究也顯示S.T.O.N.E.評分和CROES列線圖都與并發(fā)癥無關(guān)聯(lián)。

既往研究表明腎結(jié)石評分系統(tǒng)除了與結(jié)石清除率相關(guān)，還與一些圍手術(shù)期數(shù)據(jù)相關(guān)。Okhunov等[2]及Labadie等[16]的研究顯示，S.T.O.N.E.評分與估計(jì)出血量、住院天數(shù)及手術(shù)時(shí)間相關(guān)。同時(shí)，Yarimoglu等[9]對437例腎結(jié)石患者應(yīng)用CROES列線圖進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析后顯示，CROES列線圖與住院天數(shù)及估計(jì)失血量相關(guān)。我國的研究顯示，SHA.LIN評分與手術(shù)時(shí)間、估計(jì)失血量相關(guān)[4]。本研究得出了類似的結(jié)論，3項(xiàng)評分系統(tǒng)均與估計(jì)失血量、手術(shù)時(shí)間及血紅蛋白下降量相關(guān)，并且SHA.LIN評分、S.T.O.N.E.評分還與術(shù)后住院天數(shù)相關(guān)。

本研究采用術(shù)后1個(gè)月復(fù)查KUB評估結(jié)石清除狀態(tài)，未見結(jié)石殘留或殘留碎塊<4 mm即視為臨床結(jié)石清除。CT或彩超對于殘留結(jié)石的檢測敏感度與KUB不同[3]，會導(dǎo)致評估標(biāo)準(zhǔn)不一致，影響結(jié)果的判斷。殘留結(jié)石碎塊<4 mm被認(rèn)為是無臨床意義的碎塊，可自行排出，臨床實(shí)踐及大多數(shù)研究均采用這一界限作為結(jié)石清除狀態(tài)的標(biāo)準(zhǔn)[2-4，12，19]。

為保證手術(shù)操作與研究數(shù)據(jù)的統(tǒng)一性，本研究選擇同一術(shù)者的PCNL腎結(jié)石患者，結(jié)石評分均由同一位泌尿外科醫(yī)生完成。但受限于回顧性研究、樣本量不足等造成的選擇性偏倚，一定程度上影響了研究結(jié)果的證據(jù)等級。需要前瞻性研究進(jìn)一步比較3種評分系統(tǒng)預(yù)測PCNL清石率和圍手術(shù)期數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性。

綜上，SHA.LIN、S.T.O.N.E.評分及CROES列線圖均可以有效預(yù)測PCNL的術(shù)后清石狀態(tài)，其中SHA.LIN評分對術(shù)后清石狀態(tài)的預(yù)測能力比S.T.O.N.E.評分更強(qiáng)。3種評分均與估計(jì)失血量、手術(shù)時(shí)間及血紅蛋白下降量相關(guān)，但并不與術(shù)后并發(fā)癥相關(guān)。本研究的結(jié)論仍需要后續(xù)前瞻性大樣本量的隨機(jī)對照研究來進(jìn)一步評價(jià)。