隨著心血管介入技術(shù)的發(fā)展，臨床中很多病人有明顯的胸悶以及胸痛癥狀，而冠狀動脈造影后提示并無明顯狹窄但是血流流速偏慢跡象。Tambe等[1]在1972年提出冠狀動脈慢血流(CSF)這一概念。雖然目前冠狀動脈慢血流的病理生理機制尚不明確，但是小血管功能異常、炎癥反應(yīng)、內(nèi)皮功能異常、亞臨床動脈粥樣硬化被認為是其主要的發(fā)病機制。近些年來越來越多的研究探討焦慮與抑郁等因素在心血管疾病發(fā)展中所起的作用，已有研究證實焦慮、抑郁等因素是冠心病的獨立危險因素[2]，并且與冠脈狹窄程度呈正相關(guān)[3]。而CSF與焦慮、抑郁等因素之間的研究涉及較少，本研究分析CSF病人與冠狀動脈正常者的問卷評分以及各項實驗室指標，探討CSF與焦慮以及抑郁的關(guān)聯(lián)性。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選取2016年8月—2017年3月在我院行冠狀動脈造影術(shù)且符合入選條件的病人200例，根據(jù)冠狀動脈造影術(shù)結(jié)果分為兩組。CSF組100例，男70例，女30例；年齡(55.41±11.91)歲。非CSF組100例，男59例，女41例；年齡(53.59±10.46)歲。排除標準：拒絕參與本項研究，冠心病，急性冠脈綜合征，惡性心律失常，左室射血分數(shù)<50%，心臟瓣膜病(重度)，終末期腎或肝功能異常，慢性阻塞性肺疾病，全身性疾病，受試者接受醫(yī)學(xué)治療任何類型的精神障礙，存在冠狀動脈狹窄>20%，或任何類型的先天性冠狀動脈畸形者。所有研究對象均有一定的文化程度，能夠獨立清晰回答各項問題。

1.2 方法

1.2.1 心理評估方法 所有研究對象均知情同意后，由受過專業(yè)培訓(xùn)的調(diào)查人員(臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)研究生)進行評估。對各組研究對象分別采用焦慮自評量表(SAS)以及抑郁自評量表(SDS)對其心理狀況進行評價。要求研究對象獨立的、不受任何外界影響地進行自我評定，評定的時間范圍應(yīng)強調(diào)是“現(xiàn)在或者是過去的一周”，每次問卷調(diào)查要求受試者在10 min內(nèi)完成。評分標準：SAS量表的粗分臨界值為40分(換算成標準分等于50分)，若評分后標準分≥50分，則可判定受試者為焦慮狀態(tài)；SDS量表的粗分臨界值為41分(換算為標準分等于53分)，若評分后標準分≥53分，則可判定受試者伴有抑郁狀態(tài)。在心血管疾病中SAS、SDS量表的效果已經(jīng)被證實[4]。

1.2.2 冠狀動脈造影以及CSF的定義 所有入選對象均采用Judkins技術(shù)擇期行冠狀動脈造影術(shù)，圖像采集速度為每秒30幀，造影劑開始充盈為第1幀，到達血管末梢為最后1幀，冠狀動脈血流流速測定采用校正的TIMI血流分級法(corrected TIMI frame count，CTFC)，由于前降支較其余冠狀動脈較長，將前降支TIMI幀數(shù)計數(shù)除以1.7即為CTFC，至少有一只冠狀動脈CFTC幀數(shù)≥27為CSF，每個病人平均CTFC幀數(shù)按照冠狀動脈三支血管幀數(shù)總數(shù)除以3獲得。

1.2.3 血液標本采集 所有病人均禁食水8 h后，于第2日08：00采集空腹血，所有血常規(guī)以及生化結(jié)果都由新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院檢驗科檢測。

2 結(jié) 果

2.1 兩組臨床資料特點比較 CSF組與非CSF組相比，吸煙、飲酒人數(shù)顯著增高，組間差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)，入院時體質(zhì)指數(shù)(BMI)CSF組高于非CSF組(P<0.05)。性別、年齡、高血壓病、糖尿病、心率、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、三酰甘油(TG)、膽固醇(TC)之間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。詳見表1。

表1 兩組臨床資料特點比較(±s)

2.2 CSF組與非CSF組各冠狀動脈CTFC值和平均CTFC比較 CSF組前降支、回旋支、右冠狀動脈以及平均CTFC值顯著高于非CSF組，組間差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。詳見表2。

表2 兩組冠狀動脈CTFC值和平均CTFC值比較(±s) 幀

2.3 兩組SAS、SDS評分比較 CSF組SAS、SDS評分顯著高于非CSF組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。其中CSF組有58例SAS評分≥50分，顯著高于非CSF組的33例(P<0.01)，兩組間SDS評分相比較，CSF組有56例≥53分，而非CSF組有30例≥53分(P<0.01)，組間比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。詳見表3。

2.4 慢血流的多因素Logistic回歸影響分析 將單因素分析篩選出的有意義變量，進一步做多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示：BMI、吸煙、飲酒、焦慮、抑郁最終進入模型。進行二項分布Logistic回歸分析顯示：BMI[OR=1.113，95%CI(1.004，1.234)，P<0.05]，焦慮[OR=2.119，95%CI(1.103，4.071)，P<0.05]，抑郁[OR=2.165，95%CI(1.122，4.179)，P<0.05]是CSF的高危因素。詳見表4。

表3 兩組SAS、SDS評分比較(±s) 分

與CSF組比較，1)P<0.01

表4 多因素Logistic回歸分析

3 討 論

焦慮、抑郁與許多慢性疾病的發(fā)生與發(fā)展都密切相關(guān)。同時也會一定程度增加冠心病、冠心病并發(fā)癥、心血管事件以及死亡的風險[5]。近年來也有研究表明，冠狀動脈慢血流病人中焦慮與抑郁的人數(shù)顯著高于非慢血流者，并且非慢血流的病人得知自己冠狀動脈并無明顯狹窄之后焦慮以及抑郁問卷評分有明顯的下降，而慢血流病人得知自己冠狀動脈病變無明顯狹窄后焦慮、抑郁情緒并無明顯改善[6-7]。Mehmet等[8]在包含94例研究對象的實驗中，采用貝克焦慮量表(BAI)以及貝克抑郁自評問卷(BDI)的形式證明慢血流人群中焦慮(45% 與 16%)、抑郁(32%與8%)的人數(shù)遠遠大于非慢血流人群，與本研究結(jié)果相同。Eric等[9]在一項大型研究中指出，合并焦慮抑郁人群較正常人群能感受到更為嚴重的癥狀以及劇烈的胸痛。Gan等[10]Meta分析中指出，抑郁者較正常人群患冠心病以及發(fā)生心肌梗死的概率高30%。

目前冠狀動脈慢血流的發(fā)病機制主要為小血管功能異常、炎癥反應(yīng)、內(nèi)皮功能異常、亞臨床動脈粥樣硬化等，然而心理困擾與心血管事件之間的研究涉及甚少，其病理生理機制尚未完全闡明[11]。研究表明長期的焦慮、抑郁引起下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)軸功能亢進并且引起交感-迷走神經(jīng)失衡[12]，進一步引起交感神經(jīng)亢進；皮質(zhì)醇以及兒茶酚胺增多；內(nèi)皮功能障礙；異常血小板活化；心率變異降低；加速動脈粥樣硬化；促進炎癥因子(C反應(yīng)蛋白、白介素-6)的釋放[13-14]。這說明負性的心理因素可能會進一步加劇慢血流病人體內(nèi)的炎癥反應(yīng)以及內(nèi)皮功障礙。同時慢血流病人長期胸悶、胸痛等不適會進一步加重負性心理因素，加速疾病的進展。

Hawkins等[15]研究表明，BMI水平也可作為冠狀動脈慢血流的一個獨立的危險因素，本研究也證實了這一觀點。超重與肥胖在慢血流中的發(fā)生機制可能與內(nèi)皮功能紊亂、動脈粥樣硬化、血小板聚集有關(guān)[16]。同時相對于體重正常的人群，超重以及肥胖的人群更容易產(chǎn)生焦慮以及抑郁的情緒[17]。

近年來有研究顯示，在心血管科住院的病人中，多存在焦慮或者抑郁等心理問題，由于臨床醫(yī)學(xué)主要針對的是疾病診治，而忽視了心理問題，一定程度上影響了病人的依從性、生活質(zhì)量以及預(yù)后，這也是臨床醫(yī)師在工作中需要解決的問題[8]。本研究顯示在慢血流病人中焦慮、抑郁人數(shù)顯著高于非CSF人群，并且焦慮、抑郁可作為慢血流的一個獨立危險因素，對慢血流以及心血管疾病的診治模式應(yīng)從傳統(tǒng)的生物醫(yī)學(xué)模式向生物-社會-心理模式轉(zhuǎn)變。本研究由于樣本量較少，有一定的局限性，需要更多的研究來證實心理狀態(tài)與冠狀動脈慢血流之間的關(guān)系。