腦梗死是全球第二大致死病因，我國腦梗死的發(fā)病率和病死率一直高于國際平均水平，腦卒中具有較高的發(fā)病率、病死率及致殘率，嚴重影響病人的生存質量[1]。腦梗死中以痰熱腑實型最常見，臨床表現(xiàn)為發(fā)病急驟、半身不遂、意識不清、腹脹便秘等。目前已有大量臨床試驗闡明中西醫(yī)結合治療急性腦梗死的臨床療效較佳。本研究旨在通過全面收集有關星蔞承氣湯結合西醫(yī)治療痰熱腑實型腦梗死的隨機對照試驗(randomized controlled trials，RCT)，運用Meta分析的方法為星蔞承氣湯結合西醫(yī)治療痰熱腑實型腦梗死的療效提供循證醫(yī)學證據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻檢索 利用計算機搜索中文數(shù)據(jù)庫，包括中國期刊全文數(shù)據(jù)庫(CNKI)、維普數(shù)據(jù)庫(VIP)、萬方數(shù)據(jù)庫、中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫(CBM)等；外文數(shù)據(jù)庫有PubMed、EMbase、MedLine。檢索時間為建庫至2019年6月1日。中文檢索詞有：“星蔞承氣湯”“痰熱腑實”“腦梗死”“腦卒中”等；英文檢索詞有：“Phlegm Heat Excess Pattern”“acute cerebral infarct” “xinglou chengqi decoction”等。采用主題詞檢索和自由詞檢索相結合的方法進行，檢索策略經過預檢索后才確定。

1.2 文獻納入與排除標準 納入標準：①研究類型為臨床RCT。②研究對象，納入病例診斷為痰熱腑實型腦梗死，以《中風病診斷和療效評定標準》為依據(jù)。主癥：言語不清、偏癱、 神智昏蒙、口舌歪斜、偏身感覺障礙； 次癥共濟失調、頭痛、飲水嗆咳、眩暈、瞳神變化等； 急性起病且發(fā)病前存在多個誘因，常出現(xiàn)先兆癥狀；多見于≥40 歲人群。具備上述主癥中的2項，或具備1項主癥，2項次癥，結合年齡、發(fā)病誘因、先兆癥狀便可診斷。不限性別，無嚴重的肝腎功能異常。③干預措施，對照組采用單純西醫(yī)常規(guī)治療：吸氧控制血糖、血壓和血脂；維持水電解質平衡；抗血小板聚集、營養(yǎng)支持、腦保護等常規(guī)治療。治療組在對照組基礎上加星蔞承氣湯治療，藥物組成：生大黃 10 g，芒硝(沖服)6 g，全瓜蔞15 g，膽南星10 g，枳實 10 g，丹參15 g。每日2劑，水煎取汁，分2次服用。④療效評估，包括總有效率、神經功能缺損評分、血清超敏 C 反應蛋白(hs-CRP)、血漿蛋白含量、低切全血黏度、高切全血黏度。

排除標準：病例數(shù)<20例；非臨床研究；非RCT；資料不全；結局指標不符合；納入診斷不符合。

1.3 文獻篩選、質量評價 由兩名研究者獨立對文獻篩選，嚴格按照納入標準與排除標準進行。并使用Cochrane協(xié)作網(wǎng)推薦的“偏倚風險評估”工具進行質量評價，包括6個方面：①隨機分配方法是否有選用正確；②分配方案是否隱藏；③是否運用了盲法；④結果數(shù)據(jù)是否完整； ⑤有沒有選擇性的報告結果； ⑥其他偏倚。文獻質量分為3個等級，低偏倚風險：所有評價條目評估都是低偏倚風險；偏倚風險不確定：一個或多個條目評估是否清楚；高偏倚風險：一個或多個條目評估是高偏倚風險[2]。

1.4 統(tǒng)計學處理 使用由Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供并推薦的RevMan 5.3。計數(shù)資料采用相對危險度(RR)，計量資料采用加權均方差(WMD)以及其95%置信區(qū)間(confidence intervals，CI)作為二分類變量、連續(xù)性變量指標分析的統(tǒng)計量。首先應進行異質性檢驗來決定Meta分析所選擇的統(tǒng)計分析模型，如果P<0.05、I2≥50%，則各試驗結果間有異質性，不能直接用固定效應模型，應先進行異質性分析及處理，如果仍不能消除異質性，則可用隨機效應模型(random effect model，RE)；反之，當P≥0.05、I2<50%時，說明多個研究同質性良好，可以直接采用固定效應模型(fixed effect model，F(xiàn)E)[3-4]。

2 結 果

2.1 納入文獻情況 共檢索到相關文獻238篇，經過篩選后得到符合納入標準的文獻5篇[5-9]，共469例受試者，均為中文文獻。篩選流程見圖1。

圖1 文獻篩選流程圖

2.2 納入文獻的基本特征及質量評價(見表1、表2)

2.3 Meta分析結果

2.3.1 總有效率 有5項[5-9]報道了總有效率，Meta分析顯示，總有效率研究資料同質性良好(χ2=1.54，P=0．82，I2=0%)，所以采用固定效應模型。合并RR=1.19，95%CI(1.10，1.30)，P<0.000 1，故認為與對照組比較，治療組采用星蔞承氣湯結合西醫(yī)治療痰熱腑實型腦梗死的總有效率更高。詳見圖2。

2.3.2 神經功能缺損評分 共有5項[5-9]文獻報道了神經功能缺損評分，Meta分析顯示，神經功能缺損評分的研究資料同質性良好(χ2=1.58，P=0．81，I2=0%)，所以采用固定效應模型。合并WMD=-4.30，95%CI(-5.04，-3.57)，P<0.000 01，說明采用星蔞承氣湯結合西醫(yī)治療后神經功能缺損評分低于對照組。詳見圖3。

2.3.3 血清hs-CRP 共有4項[5-8]文獻報道了hs-CRP，異質性檢驗顯示：同質性良好(χ2=4.21，P=0．24，I2=29%)，所以采用固定效應模型。Meta分析顯示：合并WMD=-2.10，95%CI(-2.83，-1.38)，P<0.00001，故星蔞承氣湯結合西醫(yī)治療后hs-CRP低于對照組。詳見圖4。

2.3.4 血漿蛋白含量 2項[5，8]文獻報道了血漿蛋白含量，異質性檢驗顯示：同質性良好(χ2=0.1，P=0.76，I2=0%)，所以合并WMD可用固定效應模型。Meta分析顯示：合并WMD=-0.22，95%CI(-0.41，-0.04)，P<0.05)，星蔞承氣湯結合西醫(yī)治療后血漿蛋白含量低于對照組。詳見圖5。

2.3.5 低切全血黏度 有3項文獻[5，8-9]報道了低切全血黏度，異質性檢驗顯示：同質性差異大(χ2=26.86，P<0.000 01，I2=93%)，故合并WMD采用隨機效應模型。Meta分析顯示：合并WMD=-3.04，95%CI(-5.26，-0.82)，P<0.01，星蔞承氣湯結合西醫(yī)治療后低切全血黏度低于對照組。詳見圖6。

2.3.6 高切全血黏度 有3項[5，8-9]文獻報道了高切全血黏度，異質性檢驗顯示：同質性差異較大(χ2=18.04，P=0.000 1，I2=89%)，故合并WMD采用隨機效應模型。Meta分析顯示：合并WMD=-1.20，95%CI(-1.84，-0.55)，P<0.000 1，星蔞承氣湯結合西醫(yī)治療后高切全血黏度低于對照組。詳見圖7。

3 討 論

急性腦梗死病人主要以西醫(yī)治療方法為主，包括吸氧，控制血壓，維持水、電解質及酸堿的平衡，溶栓抗凝抗血小板聚集以及防治并發(fā)癥等[10]。痰熱腑實型急性腦梗死病人，由于身體內的毒邪無法正常排出，導致其在體內的積聚，最后侵入腦部，形成中風[11]。本研究顯示：使用星蔞承氣湯結合西醫(yī)治療的總有效率較對照組顯著提高(RR=1.19，P<0.000 1)；治療后神經功能缺損評分低于對照組(WMD=-4.30，P<0.000 01)；治療后hs-CRP低于對照組(WMD=-2.10，P<0.000 01)；治療后血漿蛋白含量低于對照組；低切全血黏度低于對照組，高切全血黏度低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義。故認為星蔞承氣湯結合西醫(yī)治療急性腦梗死的臨床療效優(yōu)于單純西醫(yī)治療。分析可能與以下原因有關[12]：①星蔞承氣湯對腦梗死病人血液流變學指標有顯著改善；②具有調節(jié)纖溶系統(tǒng)并防治血栓形成的作用；③對于改善病人意識狀況、緩解病情和減輕偏癱病損水平有很好的效果，是治療痰熱腑實證之中風的常用方。有研究也顯示星蔞承氣湯可以改善血液流變學[13]，抗炎癥反應[14]，抑制神經元損傷[15]，抗自由基損傷[16]等。

表1 納入文獻基本特征

注：T為治療組；C為對照組

表2 納入研究文獻的質量評價

圖2 星蔞承氣湯結合西醫(yī)治療痰熱腑實型腦梗死總有效率評價的森林圖

圖3 星蔞承氣湯結合西醫(yī)治療痰熱腑實型腦梗死神經功能缺損評分評價的森林圖

圖4 星蔞承氣湯結合西醫(yī)治療痰熱腑實型腦梗死hs-CRP評價的森林圖

圖5 星蔞承氣湯結合西醫(yī)治療痰熱腑實型腦梗死血漿蛋白含量評價的森林圖

圖6 星蔞承氣湯結合西醫(yī)治療痰熱腑實型腦梗死低切全血黏度評價的森林圖

圖7 星蔞承氣湯結合西醫(yī)治療痰熱腑實型腦梗死高切全血黏度評價的森林圖

痰熱腑實型腦梗死病人通過星蔞承氣湯結合西醫(yī)治療后的療效顯著，神經功能缺損評分降低，hs-CRP、血漿蛋白含量、低切全血黏度、高切全血黏度均有效改善，臨床可應用于痰熱腑實型腦梗死病人的治療。

雖然本研究嚴格進行納入及排除標準、資料收集統(tǒng)計分析過程盡可能按照標準實施，但也存在一些局限：例如納入的文獻均來自國內，質量較低；一些研究資料不能進行漏斗圖分析，所以可能存在發(fā)表偏倚；納入的研究質量參差不齊，使得論證強度受到影響。因此，在以后的研究中，希望研究者開展更高質量、大樣本、多中心的RCT，以期為臨床診斷及治療提供更可靠的循證依據(jù)。