王海濤，王 娜，劉 娜，余靜潔，王春亞，趙玉杰

(1.西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院藥學(xué)部，西安 710004；2.西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，西安 710004)

感染在ICU患者中的發(fā)病率較高，同時(shí)也是造成患者死亡和醫(yī)療費(fèi)用增加的重要原因之一[1]。ICU患者往往有患嚴(yán)重的基礎(chǔ)疾病、住院時(shí)間較長(zhǎng)和免疫功能低下等容易誘發(fā)感染的危險(xiǎn)因素。對(duì)ICU感染患者進(jìn)行抗感染治療，既要考慮治療效果，也要控制醫(yī)療費(fèi)用。作為ICU多學(xué)科治療團(tuán)隊(duì)的成員，臨床藥師發(fā)揮的作用已逐漸得到臨床醫(yī)師的認(rèn)可，特別是對(duì)感染患者的藥學(xué)干預(yù)和藥學(xué)服務(wù)有越來越重要的臨床價(jià)值。研究發(fā)現(xiàn)，醫(yī)院患者的死亡率和醫(yī)療費(fèi)用隨著臨床藥師與醫(yī)院床位數(shù)比值的增加而降低[2]。本研究對(duì)西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院ICU感染患者在是否有藥學(xué)干預(yù)下的藥費(fèi)和轉(zhuǎn)歸情況進(jìn)行比較，并闡述臨床藥師對(duì)ICU感染患者藥學(xué)干預(yù)的內(nèi)容和形式。

1 資料和方法

1.1 病例選擇 本院ICU共有15張床位，接受全院所有科室病情危重的患者(新生兒除外)，ICU感染患者包括社區(qū)獲得性感染、醫(yī)院獲得性感染和膿毒癥患者，非感染患者不納入本研究。將ICU感染患者隨機(jī)分為兩組，臨床藥師為每組病人提供藥學(xué)服務(wù)各1年，每半年輪換一組。采用回顧性分析方法，選擇本院2014年5月-2016年5月的ICU感染患者，將其分為藥學(xué)干預(yù)組和無藥學(xué)干預(yù)組，對(duì)兩組患者的臨床轉(zhuǎn)歸和藥費(fèi)差異進(jìn)行分析。

1.2 藥學(xué)干預(yù)方法 臨床藥師對(duì)ICU感染患者的藥學(xué)干預(yù)主要包括三種類型：基于臨床療效和腎毒性的藥學(xué)干預(yù)、基于醫(yī)療費(fèi)用的藥學(xué)干預(yù)、其他藥學(xué)干預(yù)?；谂R床療效和腎毒性的藥學(xué)干預(yù)包括更換合適的抗菌藥物、聯(lián)合使用抗菌藥物、調(diào)整抗菌藥物劑量和頻次、調(diào)整給藥療程等；基于醫(yī)療費(fèi)用的藥學(xué)干預(yù)包括及時(shí)停用不必要的抗菌藥物、降階梯治療、靜脈給藥改為口服給藥、使用同種較便宜的藥物、停用不必要的輔助用藥等；其他藥學(xué)干預(yù)措施包括加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)、開展用藥教育、防止藥物相互作用等。

1.3 腎毒性 將腎毒性定義為血肌酐絕對(duì)值較入住ICU前的基線水平增加值≥5 mg/L或增加50%以上；或在無其他合理解釋的情況下，計(jì)算出內(nèi)生肌酐清除率比其基線值降低50%以上[3]。

1.4 對(duì)藥學(xué)干預(yù)結(jié)果的評(píng)價(jià) 對(duì)臨床轉(zhuǎn)歸和醫(yī)療費(fèi)用的評(píng)價(jià)主要包括：ICU感染患者的藥費(fèi)、住院時(shí)間和腎毒性藥品不良反應(yīng)(ADRs)發(fā)生率。

2 結(jié) 果

2.1 臨床轉(zhuǎn)歸和藥費(fèi)統(tǒng)計(jì)結(jié)果 本研究共納入402例ICU感染患者，藥學(xué)干預(yù)組190例，男性112例，女性78例；無藥學(xué)干預(yù)組212例，男性122例，女性90例。兩組患者的藥費(fèi)、住院時(shí)間和腎毒性ADRs發(fā)生率見表1。由表1可見，與無藥學(xué)干預(yù)組相比，藥學(xué)干預(yù)組的日均藥費(fèi)更低，住院時(shí)間更短，腎毒性ADRs發(fā)生率更低(P<0.05)。

表1 兩組患者的臨床轉(zhuǎn)歸和藥費(fèi)Table 1 Clinical prognosis and drug cost of the patients in the two groups

*P<0.05,與無藥學(xué)干預(yù)組比較

2.2 藥學(xué)干預(yù)與接受率的統(tǒng)計(jì)結(jié)果 藥學(xué)干預(yù)組中，臨床藥師共進(jìn)行藥學(xué)干預(yù)688次，平均每位患者3.62次。基于臨床療效和腎毒性的藥學(xué)干預(yù)中，最多的是調(diào)整給藥劑量和給藥頻次，其次是更換合適的藥物、停用兩種及以上腎毒性藥物、聯(lián)合使用抗菌藥物等；基于醫(yī)療費(fèi)用的藥學(xué)干預(yù)最多的是將靜脈給藥改為口服給藥，其次為停用不必要的輔助用藥、及時(shí)停用不必要的抗菌藥物、使用同類較便宜的藥物等；其他藥學(xué)干預(yù)中，最多的是防止藥物相互作用，其次為用藥教育、加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)等。藥學(xué)干預(yù)的具體次數(shù)和接受率見表2。

3 討 論

美國傳染病學(xué)會(huì)和美國健康護(hù)理流行病學(xué)會(huì)強(qiáng)調(diào)臨床藥師是多學(xué)科抗感染治療團(tuán)隊(duì)的核心成員[4-5]。臨床藥師通過提供藥學(xué)知識(shí)、評(píng)估藥物療效和安全、開展藥動(dòng)學(xué)監(jiān)測(cè)、評(píng)估患者營(yíng)養(yǎng)狀況以及給醫(yī)護(hù)人員開展藥學(xué)講座等提供藥學(xué)服務(wù)[6]。臨床藥師根據(jù)ICU感染患者的年齡、體重、肝腎功能等情況，運(yùn)用藥動(dòng)學(xué)和藥效學(xué)專業(yè)知識(shí)，為抗菌藥物應(yīng)用建議合適的劑量和頻次。本研究在基于臨床療效和腎毒性的藥學(xué)干預(yù)中， 對(duì)給藥劑量和給藥頻次調(diào)整的藥學(xué)干預(yù)次數(shù)最多。ICU常見老年和腎功能不全的感染患者，與腎功能正常的年輕患者相比，他們所用抗菌藥物的劑量和頻次是不同的。例如，ICU常用來治療耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)和其他耐藥球菌感染的萬古霉素，腎功能正常的老年人只需要腎功能正常年輕患者的一半劑量； 腎功能不全以及行連續(xù)腎臟替代療法(CRRT)的患者使用萬古霉素都需要根據(jù)肌酐清除率和血藥濃度來調(diào)整劑量及頻次。研究顯示，在有臨床藥師管理萬古霉素使用的醫(yī)院，較沒有臨床藥師管理萬古霉素使用的醫(yī)院，患者的死亡率更低，住院時(shí)間更短，腎毒性、耳毒性等ADRs發(fā)生率也降低[4,7]。ICU感染患者常需要用兩性霉素B、萬古霉素、氨基糖苷類等有腎毒性的抗菌藥物治療真菌或耐藥菌感染，這些藥物應(yīng)避免聯(lián)合使用。另外，在使用這些藥物期間應(yīng)盡量避免使用強(qiáng)效利尿劑(如呋塞米)、環(huán)孢素等可能增加腎毒性的藥物。

表2 藥學(xué)干預(yù)的類型、例數(shù)以及醫(yī)師的接受率Table 2 Types and number of cases of pharmaceutical intervention and acceptance rate by physicians (n=685)

選擇合適的抗菌藥物也是抗感染重要的部分，每個(gè)抗菌藥物都有其特點(diǎn)和適應(yīng)證，有些抗菌藥物只適用于社區(qū)獲得性感染，如莫西沙星就不適用于醫(yī)院獲得性肺炎的經(jīng)驗(yàn)性治療。還有些特殊部位或組織的感染，需要能夠在該部位或組織濃度高的抗菌藥物，例如化膿性腦膜炎需要使用可以穿透血腦屏障，在中樞神經(jīng)系統(tǒng)濃度較高的抗菌藥物；尿路感染需要不經(jīng)代謝且原形通過腎臟排泄的抗菌藥物。臨床藥師應(yīng)根據(jù)抗菌藥物的藥動(dòng)學(xué)和藥效學(xué)特性，結(jié)合抗菌藥物適應(yīng)證、敏感性和組織分布等給臨床醫(yī)師專業(yè)的藥學(xué)干預(yù)建議。

給藥途徑由靜脈注射改為口服給藥的藥學(xué)干預(yù)對(duì)感染患者的療效影響不大，但可以節(jié)省醫(yī)療費(fèi)用。以伏立康唑?yàn)槔?，其口服生物利用度?6%，伏立康唑注射液(規(guī)格200 mg/支，商品名 威凡)的價(jià)格約為1200元/支，侵襲性真菌感染患者每天用2支，費(fèi)用約為2400元；而使用伏立康唑片(規(guī)格50 mg/片，商品名 威凡)價(jià)格約為390元/片，每天服用4片的費(fèi)用約為1560元，將伏立康唑注射液改為片劑口服，患者一天就可以節(jié)省840元藥費(fèi)，另外靜脈注射相關(guān)的醫(yī)療費(fèi)用也可以節(jié)省。由靜脈給藥改為口服給藥的常用抗菌藥物還有莫西沙星、利奈唑胺、氟康唑、伊曲康唑等。使用仿制藥或同種較便宜的藥物，這種干預(yù)形式可能會(huì)對(duì)療效產(chǎn)生一定影響。目前，部分國內(nèi)仿制藥與原研進(jìn)口藥或合資企業(yè)生產(chǎn)的抗菌藥物相比，抗菌療效可能存在一定的差距，但差距正在縮小，而部分仿制藥的抗菌活性與原研藥已無明顯差異。嵇金如等[8]對(duì)國產(chǎn)替加環(huán)素(商品名 澤坦)和進(jìn)口替加環(huán)素(商品名 泰閣)的抗菌活性進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)兩者的體外抗菌活性相當(dāng)，但國產(chǎn)替加環(huán)素具有明顯的藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)優(yōu)勢(shì)，一支替加環(huán)素(50 mg/支)可為患者節(jié)省約300元。臨床藥師根據(jù)同種藥品相關(guān)信息，對(duì)藥物進(jìn)行比較和分析，提出建議供醫(yī)師和患者參考。本研究的藥學(xué)干預(yù)組中，患者的平均住院時(shí)間比無藥學(xué)干預(yù)組更短，縮短危重病人的住院時(shí)間等同于節(jié)省醫(yī)療費(fèi)用[9]。

臨床藥師將輔助用藥相關(guān)問題反饋給醫(yī)師，也及時(shí)進(jìn)行了溝通，但是醫(yī)師對(duì)藥師部分建議的接受率仍較低。這可能與臨床藥師的藥學(xué)干預(yù)方法和方式相關(guān)。輔助用藥的監(jiān)管與整治是相當(dāng)復(fù)雜的事情，需要醫(yī)院其他相關(guān)部門的合作和支持，很難通過單方面措施起到明顯效果。國外已有文獻(xiàn)報(bào)道，臨床藥師可以在改善ICU感染患者臨床轉(zhuǎn)歸和控制醫(yī)療費(fèi)用方面發(fā)揮積極、重要的作用[2]。本調(diào)查結(jié)果也表明，臨床藥師對(duì)ICU感染患者的藥學(xué)干預(yù)可以降低患者的腎毒性ADRs發(fā)生率，縮短ICU住院時(shí)間，降低藥費(fèi)，具有重要臨床價(jià)值。