石迎迎，卞曉潔，葛春麗

(1.鄭州人民醫(yī)院藥學(xué)部，鄭州 450000；2.南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院藥學(xué)部 ，南京 210008)

胃癌在所有腫瘤中對(duì)機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀況的影響最為嚴(yán)重[1]。根治性手術(shù)是胃癌的主要治療手段，而圍手術(shù)期合理的營(yíng)養(yǎng)支持不僅能夠維持患者的氮平衡，保存瘦體組織，更重要的是可以維持細(xì)胞、組織與器官的正常功能，提高機(jī)體免疫力，加速組織修復(fù)，從而促進(jìn)患者康復(fù)[2]。本文通過(guò)分析臨床藥師參與胃癌患者圍手術(shù)期營(yíng)養(yǎng)支持治療案例，探討營(yíng)養(yǎng)支持治療中藥學(xué)服務(wù)工作的切入點(diǎn)，以促進(jìn)臨床營(yíng)養(yǎng)支持的合理開展。

1 重視術(shù)前營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查與評(píng)估

1.1 患者1的病例資料 患者1，女，81歲，身高151.3 cm,體重31.7 kg，體質(zhì)量指數(shù)(BMI) 13.8 kg/m2。半年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)上腹部不適，伴嘔吐，無(wú)反酸噯氣、腹瀉、腹脹等不適。胃鏡檢查，診斷為胃癌可能，反流性食管炎(C級(jí))，胃潴留；病理報(bào)告提示胃體至胃竇低分化腺癌，部分為低黏附性癌?；颊哂懈哐獕翰∈?0年，藥物治療可控制血壓，既往無(wú)其他疾病史，無(wú)藥物過(guò)敏史。近3個(gè)月體重下降約10 kg，因進(jìn)食后嘔吐，飲食量較以往明顯減少，患者至南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院就診，入院診斷：胃癌可能，胃潴留，反流性食管炎(C級(jí))?；颊呷朐旱?日(d 2)開始禁食，連續(xù)輸注脂肪乳氨基酸(17)葡萄糖(11%)注射液(1440 ml/袋) 3 d，擬于入院d 5行胃癌根治術(shù)。

1.2 患者1的營(yíng)養(yǎng)藥學(xué)服務(wù) 臨床藥師使用營(yíng)養(yǎng)評(píng)定工具——營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查(nutrition risk screening 2002，NRS2002)[2-3]對(duì)該患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查，使用患者主觀整體評(píng)估(patient-generated subjective global assessment,PG-SGA)量表[4-5]進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)評(píng)定。NRS2002總得分6分，提示有較高營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)；PG-SGA總得分16分，提示患者重度營(yíng)養(yǎng)不良，急需營(yíng)養(yǎng)干預(yù)。結(jié)合患者入院后的血生化指標(biāo)：血紅蛋白107 g/L，白蛋白34.1 g/L，C反應(yīng)蛋白5.4 mg/L，臨床藥師建議：患者重度營(yíng)養(yǎng)不良，白蛋白低下，高齡，應(yīng)推遲手術(shù)，術(shù)前營(yíng)養(yǎng)支持7～10 d改善營(yíng)養(yǎng)狀況。醫(yī)師接受臨床藥師建議，因患者禁食，給予自配型腸外營(yíng)養(yǎng)液輸注。臨床藥師每天監(jiān)測(cè)患者全身情況，如有無(wú)脫水、水腫；觀察中心靜脈置管穿刺部位情況以及體溫、血常規(guī)等感染指標(biāo)的變化，以防導(dǎo)管相關(guān)性感染；每天監(jiān)測(cè)患者生命體征，24 h出入量，4段(三餐后和早餐前)血糖；告知患者不可自行加快腸外營(yíng)養(yǎng)液輸液速度，以避免對(duì)肝臟功能的損傷。因乙烯-醋酸乙烯共聚物(EVA)材質(zhì)的輸液袋對(duì)胰島素有吸附作用，最初輸入患者體內(nèi)的胰島素量相對(duì)較少，大量的胰島素集中在最后少量的液體中，易導(dǎo)致低血糖，所以建議醫(yī)師監(jiān)測(cè)患者4段血糖，交代患者在輸注過(guò)程中輕拍輸液袋，以減少胰島素的吸附。

1.3 對(duì)患者1營(yíng)養(yǎng)治療的分析討論 歐洲腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)(European Society for Parenteral and Enteral Nutrition,ESPEN)指南[6]將“營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)”定義為：現(xiàn)有的或潛在的與營(yíng)養(yǎng)因素相關(guān)的導(dǎo)致患者出現(xiàn)不利臨床結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)。中華醫(yī)學(xué)會(huì)腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)分會(huì)(Chinese Society for Parenteral and Enteral Nutrition,CSPEN)指南推薦NRS2002作為住院患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查的首選工具[7]。中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)[3-4]推薦使用NRS2002對(duì)腫瘤患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查，使用PG-SGA對(duì)腫瘤患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)評(píng)估。營(yíng)養(yǎng)不良是發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[8]?！冻扇藝中g(shù)期營(yíng)養(yǎng)支持指南》[9]、《中國(guó)加速康復(fù)外科圍手術(shù)期管理專家共識(shí)(2016)》[10]均推薦重度營(yíng)養(yǎng)不良患者術(shù)前使用營(yíng)養(yǎng)支持。美國(guó)腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)(America Society for Parenteral and Enteral Nutrition,ASPEN)指南[5]推薦對(duì)中、重度營(yíng)養(yǎng)不良患者予以7～14 d的術(shù)前營(yíng)養(yǎng)支持，并建議推遲手術(shù)時(shí)間。

2 個(gè)體化的口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充

2.1 患者2的病例資料 患者2，男，70歲，身高150.7 cm，體重66.2 kg，BMI 29.1 kg/m2。半年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)上腹部隱痛不適，呈陣發(fā)性，無(wú)惡心嘔吐、明顯反酸噯氣、嘔血黑便等不適。行胃鏡檢查，診斷為輕度慢性萎縮性胃炎伴腸上皮化生及腺上皮高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變，不能排除浸潤(rùn)性癌。患者有高血壓病史10年，糖尿病病史3年，接受藥物治療，自訴血壓和血糖控制均可。8個(gè)月前在外院行前列腺癌根治術(shù)，術(shù)后服用烏苯美司及參一膠囊治療?；颊呒韧鶡o(wú)其他疾病史，無(wú)藥物過(guò)敏史。入院診斷：胃癌，高血壓病，2型糖尿病，前列腺癌術(shù)后。患者自訴近期體重?zé)o明顯變化，因進(jìn)食后有飽腹感，飲食量稍有減少，入院后進(jìn)半流質(zhì)飲食，同時(shí)口服腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)混懸液(TPF-DM)500 ml/d。

2.2 患者2的營(yíng)養(yǎng)藥學(xué)服務(wù) 臨床藥師分別使用NRS2002和PG-SGA對(duì)該患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查和營(yíng)養(yǎng)評(píng)估，NRS2002總得分4分，PG-SGA總得分5分。臨床藥師建議：(1)該患者需要營(yíng)養(yǎng)支持，進(jìn)食量約800 kcal/d，不能滿足機(jī)體所需能量，可首選腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充；(2)患者肥胖，調(diào)整體重為50.8 kg，能量目標(biāo)需要量應(yīng)按調(diào)整體重計(jì)算；(3)患者血尿酸596 μmmol/L(正常值90～420 μmmol/L)，不排除痛風(fēng)可能，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)混懸液(TPF-DM)未剔除嘌呤成分，建議更改為口服腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)乳劑(TPF-D)500 ml/d。醫(yī)師接受了臨床藥師的建議。臨床藥師交代患者口服腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液應(yīng)遵循少量、分次、緩慢服用的原則，并監(jiān)護(hù)患者口服腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液后有無(wú)腹痛、腹脹、腹瀉等癥狀。

2.3 對(duì)患者2營(yíng)養(yǎng)治療的分析討論 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)混懸液(TPF-DM)和腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)乳劑(TPF-D)營(yíng)養(yǎng)成分完全(見表1)，均是糖尿病適用型整蛋白型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑。這兩種制劑降低了碳水化合物的比例，主要來(lái)源于緩釋淀粉和果糖，并且都添加了膳食纖維。緩釋淀粉和果糖能減慢葡萄糖的釋放和吸收速度,有益于控制血糖，減少對(duì)胰島素的依賴。膳食纖維具有延緩葡萄糖在小腸中的吸收，降低血清膽固醇，延緩胃排空，刺激腸蠕動(dòng)等作用[11]。兩種制劑中均含大豆蛋白，大豆蛋白是一種植物性蛋白質(zhì)，富含嘌呤。TPF-D剔除了嘌呤成分，可用于痛風(fēng)或高尿酸血癥患者。另外，TPF-DM中含有果糖，而TPF-D則不含，

考慮到果糖有導(dǎo)致血尿酸升高的可能[12]，對(duì)于該患者TPF-D更合適。

表1 兩種營(yíng)養(yǎng)制劑成分的比較(每500 ml)Table 1 Comparison of the components of two nutrients (per 500 ml)

3 術(shù)后管飼腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)出現(xiàn)腹瀉

3.1 患者3的病例資料 患者3，男，69歲，身高159.2 cm，體重63.1 kg，BMI 24.9 kg/m2。于20 d前體檢發(fā)現(xiàn)賁門潰瘍，無(wú)腹痛腹瀉、嘔血黑便等不適。行胃鏡檢查，診斷為胃竇中度慢性非萎縮性胃炎伴急性活動(dòng)及息肉樣增生，賁門低分化腺癌?；颊咂綍r(shí)健康狀況良好，無(wú)其他疾病史，無(wú)藥物過(guò)敏史，入院診斷：賁門癌、胃竇息肉。患者自訴近3個(gè)月體重下降約3 kg，飲食量無(wú)明顯變化，術(shù)前無(wú)營(yíng)養(yǎng)支持，于入院d 4在全麻下行胃癌根治術(shù)，術(shù)后管飼腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)混懸液(TP-MCT)出現(xiàn)腹瀉。

3.2 患者3的營(yíng)養(yǎng)藥學(xué)服務(wù) 臨床藥師分別使用NRS2002和PG-SGA對(duì)該患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查和營(yíng)養(yǎng)評(píng)估，NRS2002評(píng)分2分，PG-SGA評(píng)分2分。臨床藥師認(rèn)為患者無(wú)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)前暫不需要營(yíng)養(yǎng)支持?；颊哂谛g(shù)后d 1開始腸外營(yíng)養(yǎng),輸注脂肪乳氨基酸(17)葡萄糖(11%)注射液(1440 ml/袋)。d 2管飼葡萄糖氯化鈉注射液500 ml，泵速20 ml/h，無(wú)不適。d 3開始管飼腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)混懸液(TP-MCT)，泵速20 ml/h，出現(xiàn)腹瀉，停用。臨床藥師建議將TP-MCT更換為腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)混懸液(SP)，泵速?gòu)?0 ml/h開始，同時(shí)留大便培養(yǎng)，排除腸道感染可能。醫(yī)師接受臨床藥師建議。臨床藥師指導(dǎo)患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)泵的使用，以10 ml/h低滴速開始，床頭抬高角度30°～45°，以減少誤吸或嘔吐。管飼SP期間患者腹瀉停止，未出現(xiàn)腹痛、腹脹等癥狀。

3.3 對(duì)患者3營(yíng)養(yǎng)治療的討論分析 CSPEN指南推薦，因?yàn)槟[瘤接受胃腸道手術(shù)而早期不能進(jìn)行口服營(yíng)養(yǎng)支持的患者，應(yīng)使用管飼喂養(yǎng)[7]。本例患者行全胃切除術(shù)，鼻腸管喂養(yǎng)是術(shù)后腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的首選方式。管飼腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)最常見的并發(fā)癥是腹痛、腹脹、腹瀉。謝小平等[13]對(duì)68例老年胃癌患者術(shù)后早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)耐受性進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)不能耐受術(shù)后早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的患者占比高達(dá)30.9%，影響其耐受性的因素有營(yíng)養(yǎng)液的濃度、溫度、類型和泵速。放置鼻腸管，輸入的營(yíng)養(yǎng)液直接進(jìn)入小腸，若輸注速度過(guò)快，營(yíng)養(yǎng)液會(huì)在腸腔積聚，腸內(nèi)滲透壓增高導(dǎo)致腸黏膜液體滲出，大量液體使腸腔內(nèi)壓力進(jìn)一步增加，使患者出現(xiàn)腹痛、腹脹、腹瀉等癥狀。所以應(yīng)以較低的泵速10 ml/h開始管飼營(yíng)養(yǎng)，可能需要5～7 d才能達(dá)到目標(biāo)攝入量。有研究認(rèn)為，胃癌患者全胃切除術(shù)后早期管飼腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)應(yīng)首選以小腸吸收為主的低脂、無(wú)渣、短肽型制劑，如百普力[14]。該患者術(shù)后營(yíng)養(yǎng)支持采用序貫療法，在腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)供能無(wú)法達(dá)到目標(biāo)需要量60%以上的數(shù)天內(nèi)，輸注脂肪乳氨基酸(17)葡萄糖(11%)注射液進(jìn)行腸外營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充。采用管飼短肽型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)混懸液(SP)，以小劑量、低泵速逐漸過(guò)渡到較高劑量和較高泵速的營(yíng)養(yǎng)支持方式，以提高患者胃腸道耐受性。待患者能耐受每天管飼SP 1000 ml時(shí)，停用腸外營(yíng)養(yǎng)，同時(shí)經(jīng)口進(jìn)食流質(zhì)飲食，慢慢過(guò)渡到半流質(zhì)飲食。具體營(yíng)養(yǎng)支持治療方案見表2。

表2 患者3的術(shù)后營(yíng)養(yǎng)支持治療方案Table 2 Postoperative nutritional support treatment regimen for patient 3

PN：腸外營(yíng)養(yǎng)，即輸注脂肪乳氨基酸(17)葡萄糖(11%)注射液

4 小 結(jié)

臨床藥師通過(guò)對(duì)胃癌患者在圍手術(shù)期營(yíng)養(yǎng)支持中提供藥學(xué)服務(wù)，充分認(rèn)識(shí)到臨床藥師不僅需審核腸外營(yíng)養(yǎng)處方，糾正不合理組方，還要深入臨床，積極與醫(yī)師、護(hù)士溝通，關(guān)注胃腸道腫瘤患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，對(duì)其提供個(gè)體化的營(yíng)養(yǎng)支持方案，進(jìn)行全方位的監(jiān)護(hù)，包括評(píng)估患者是否存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，是否需要接受營(yíng)養(yǎng)支持，監(jiān)測(cè)營(yíng)養(yǎng)支持療效與并發(fā)癥等。另外，還要對(duì)使用腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液的患者進(jìn)行宣教，告知其使用過(guò)程中的注意事項(xiàng)，從而提高治療效果，減少藥品不良反應(yīng)的發(fā)生。