王長(zhǎng)明，江偉廷，汪 軍，祝徐軍，顏榮林，徐 健*

(1.上海市寶山區(qū)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院胃腸外科,上海 201999；2.海軍軍醫(yī)大學(xué)長(zhǎng)征醫(yī)院胃腸外科,上海 200003)

胃腸道在多器官功能衰竭(multiple organ dysfunction syndrome,MODS)中已被認(rèn)為是應(yīng)激反應(yīng)的中心器官，胃腸功能障礙是炎性反應(yīng)的中心環(huán)節(jié)。腹部手術(shù)尤其是胃腸手術(shù)必然會(huì)導(dǎo)致不同程度的胃腸功能障礙，術(shù)后胃腸功能的早期恢復(fù)有利于腸黏膜屏障功能的維護(hù)和腸道免疫系統(tǒng)的恢復(fù)[1]，將大大減少圍手術(shù)期相關(guān)感染、營(yíng)養(yǎng)不良等并發(fā)癥的發(fā)生率，減少心、肺、肝、腎等多種器官功能損害，縮短住院時(shí)間，符合當(dāng)今加速康復(fù)外科(enhanced recovery after surgery,ERAS)理念的需求。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，腹部術(shù)后患者多為胃腸實(shí)熱、氣滯血瘀，胃腸傳化通降功能失調(diào)，辨證為陽(yáng)明腑實(shí)證[2]，萊菔承氣湯具有通腑泄熱、行氣止痛之功效。本研究考察了萊菔承氣湯對(duì)術(shù)后胃腸功能恢復(fù)的影響及其可能的作用機(jī)制，報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) 患者年齡18～70歲，術(shù)前評(píng)估腫瘤均為可切除，術(shù)前未行新輔助治療，術(shù)前無(wú)胃腸道梗阻癥狀，均于全麻下行腹腔鏡下胃腸切除術(shù)(包括遠(yuǎn)端胃大部切除術(shù)、右半/左半結(jié)腸切除術(shù))。所有患者均無(wú)心、肺、肝、腎等嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病，營(yíng)養(yǎng)狀況及體力狀況良好，無(wú)糖尿病及其他代謝性疾病、風(fēng)濕系統(tǒng)疾病等。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 既往有腹部大手術(shù)史或術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)腹腔嚴(yán)重粘連，術(shù)前存在中度以上貧血(血紅蛋白<90 g/L)，肥胖[體質(zhì)量指數(shù)(BMI)>28 kg/m2]，術(shù)后早期出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，患者或家屬不愿入組，不論任何原因患者及家屬要求退出。

1.2 一般資料 2017年1月至2018年5月共納入上海市寶山區(qū)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院胃腸外科84例患者，有4例患者因近期出現(xiàn)并發(fā)癥(出血1例，嚴(yán)重肺部感染1例，吻合口漏2例)而退出，實(shí)際入組80例。其中男54例，女26例，隨機(jī)分為兩組，每組40例。治療組男28例，女12例，年齡33～69歲，平均年齡(57.63±6.41)歲；對(duì)照組男26例，女14例，年齡35～68歲，平均年齡(56.79±5.93)歲。兩組患者的性別、年齡、術(shù)前血紅蛋白[治療組(113.5±20.6) g/L，對(duì)照組(115.2±21.8) g/L]、血清白蛋白水平[治療組(38.3±7.8) g/L，對(duì)照組(37.9±8.1) g/L]、BMI[治療組(22.5±4.1)，對(duì)照組(23.0±4.4)]、平均手術(shù)時(shí)間[治療組(2.32±0.24) h，對(duì)照組(2.28±0.33) h]和術(shù)中出血量[治療組(47.3±4.8) ml，對(duì)照組(45.7±5.1) ml)]等資料經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析均無(wú)顯著性差異(P>0.05)，具有可比性。

1.3 治療方法

1.3.1 對(duì)照組 按照ERAS理念，術(shù)前不行機(jī)械性灌腸或口服瀉藥進(jìn)行腸道準(zhǔn)備，術(shù)前6 h禁食、2 h禁水，術(shù)前2～3 h口服碳水化合物飲品200 ml；術(shù)后均未使用鎮(zhèn)痛泵，采用0.375%羅哌卡因于切口周圍行腹橫肌平面阻滯；術(shù)后不留置胃管，按普外科常規(guī)護(hù)理，補(bǔ)液、補(bǔ)充維生素、氨基酸營(yíng)養(yǎng)支持治療，維持水電解質(zhì)和酸堿平衡，預(yù)防性應(yīng)用抗生素(予第二代頭孢菌素，對(duì)頭孢菌素過(guò)敏者應(yīng)用阿奇霉素)不超過(guò)48 h，患者在病情允許的情況下盡早下床活動(dòng)。

1.3.2 治療組 在采用與對(duì)照組同樣治療方法的基礎(chǔ)上，于術(shù)后8 h開始予以萊菔承氣湯保留灌腸。方劑組成：川軍(大黃)20 g(后下)，芒硝15 g，厚樸15 g，枳殼10 g，萊菔子15 g，木香10 g，牛膝10 g，加水500 ml，煎制成200 ml藥液。所用藥液均由本院中藥房指定藥師煎制而成，保證藥效一致。灌腸方法：患者取側(cè)臥位，身體自然曲屈，暴露臀部，施術(shù)者將灌腸器下端及肛管涂石蠟油，按摩肛門使肛門放松后，沿肛門緩緩插入12～15 cm，15 min內(nèi)將中藥灌入腸腔，灌腸后平臥休息1 h以上，每日1次。

1.4 觀察方法和監(jiān)測(cè)指標(biāo)

1.4.1 基線特征 記錄患者的性別、年齡、手術(shù)方式、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量等。

1.4.2 臨床指標(biāo) (1)術(shù)后首次排氣、排便時(shí)間。(2)術(shù)后腸鳴音恢復(fù)情況：手術(shù)結(jié)束至腸鳴音恢復(fù)前每30 min評(píng)價(jià)1次，之后每6 h評(píng)價(jià)1次，腸鳴音恢復(fù)后每日清晨記錄1次，聽診方法嚴(yán)格參照臨床診斷學(xué)。(3)術(shù)后腹脹程度評(píng)價(jià)：評(píng)價(jià)時(shí)間與腸鳴音一致，評(píng)價(jià)方法參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》，對(duì)腹脹采用量化計(jì)分法，整日腹脹不適者為重度(6分)，進(jìn)食后腹脹2 h內(nèi)可自行緩解者為中度(4分)，進(jìn)食后脘悶脹30 min內(nèi)可自行緩解者為輕度(2分)。

1.4.3 實(shí)驗(yàn)室指標(biāo) (1)術(shù)前1 d及術(shù)后第1、3、5天抽取血樣,采用放射免疫法檢測(cè)血清C反應(yīng)蛋白(CRP)，用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)(ELISA)檢測(cè)腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、白介素-6(IL-6)。(2)血清瘦素蛋白測(cè)定：術(shù)前1 d及術(shù)后第1、3、5天清晨空腹抽取外周靜脈血3 ml，置于無(wú)抗凝采血管中，立即在4 ℃下335.4×g離心10 min，分離血清，置于-70 ℃冰箱保存，待標(biāo)本集齊后采用放射免疫法一次測(cè)定。

2 結(jié) 果

2.1 臨床表現(xiàn)的比較 治療組患者術(shù)后排氣、排便時(shí)間及腸鳴音恢復(fù)時(shí)間均短于對(duì)照組，平均住院天數(shù)少于對(duì)照組，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表1。

2.2 實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)監(jiān)測(cè)結(jié)果

2.2.1 炎癥指標(biāo) 兩組患者術(shù)前的血清炎癥相關(guān)指標(biāo)CRP、TNF-α、IL-6均無(wú)明顯差異，且在術(shù)后第1天差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但從第3天開始，治療組的血清CRP、TNF-α、IL-6水平顯著低于對(duì)照組(見表2)，說(shuō)明萊菔承氣湯灌腸對(duì)患者術(shù)后炎癥反應(yīng)狀態(tài)的改善有一定療效。

2.2.2 血清瘦素水平的比較 術(shù)后兩組患者的血清瘦素水平均有較明顯升高，治療組血清瘦素水平在第3天即出現(xiàn)明顯下降趨勢(shì)，而對(duì)照組則在第5天才出現(xiàn)明顯下降，見表2。

表1 兩組患者術(shù)后排氣、排便時(shí)間，腸鳴音恢復(fù)時(shí)間和住院時(shí)間的比較
Table 1 Comparison of exhaust time,defecation time,recovery time of bowel sound and average hospitalizationdays between the patients of the 2 groups after surgery

組別腸鳴音恢復(fù)時(shí)間(t/h)排氣時(shí)間(t/h)排便時(shí)間(t/h)住院時(shí)間(t/d)對(duì)照組47.35±4.9268.53±5.17100.42±7.839.3±3.2治療組36.74±3.52*51.68±3.79*79.37±5.66*7.4±2.3*

*P<0.05，與對(duì)照組比較

表2 兩組患者血清CRP、TNF-α、IL-6和瘦素水平的比較
Table 2 Comparison of the serum levels of CRP,TNF-α,IL-6 and leptin between the patients of the 2 groups

組別CRP(ρB/mg·L-1)TNF-α(ρB/pg·L-1)IL-6(ρB/ng·L-1)瘦素(ρB/ng·L-1)對(duì)照組 術(shù)前5.14±2.5276.47±15.5237.44±10.126.14±2.52 術(shù)后第1天15.37±4.28*130.05±34.79*70.38±22.61*27.45±6.76* 術(shù)后第3天25.68±8.03*80.66±25.6250.45±14.71*21.17±5.26* 術(shù)后第5天18.44±7.49*69.66±16.1739.25±11.8013.23±4.19*治療組 術(shù)前5.25±2.3778.25±14.3738.20±11.186.25±2.37 術(shù)后第1天16.01±4.53*136.98±36.84*72.14±25.82*26.98±5.53* 術(shù)后第3天45.17±10.35*△105.42±34.38*△62.53±16.22*△26.74±4.94*△ 術(shù)后第5天33.74±9.47*△79.12±18.54△47.62±15.36*△21.38±5.01*△

*P<0.05，與本組術(shù)前比較；△P<0.05，與同時(shí)期對(duì)照組比較

3 討 論

近十余年來(lái)，ERAS的理念及路徑在我國(guó)有了迅速的普及和廣泛的應(yīng)用。ERAS以循證醫(yī)學(xué)證據(jù)為基礎(chǔ)，以減少手術(shù)患者心理及生理的創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)為目的，通過(guò)外科、麻醉、護(hù)理、營(yíng)養(yǎng)等多學(xué)科協(xié)作，對(duì)圍手術(shù)期的臨床路徑予以優(yōu)化，從而減少圍手術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)及術(shù)后并發(fā)癥，縮短住院時(shí)間，促進(jìn)患者康復(fù)[3]。目前，ERAS仍然以西醫(yī)理論為主要指導(dǎo)原則，例如在胃手術(shù)前常規(guī)予以營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和治療，盡量避免機(jī)械性腸道準(zhǔn)備，優(yōu)化麻醉方案，開展多模式鎮(zhèn)痛；術(shù)后采用目標(biāo)導(dǎo)向循環(huán)管理策略，術(shù)后早期進(jìn)食等，尚缺乏中醫(yī)藥治療在ERAS方面的有效的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

胃腸功能作為患者術(shù)后恢復(fù)的核心內(nèi)容一直是外科醫(yī)師研究的重中之重，腹部手術(shù)后容易出現(xiàn)胃腸功能紊亂的并發(fā)癥，臨床表現(xiàn)為腹脹、肛門停止排氣、排便及惡心嘔吐、便秘等[4]?！拔改c功能障礙”在中醫(yī)學(xué)并無(wú)相應(yīng)的病名，胃腸功能障礙的病位主要在脾、胃、大腸和小腸，其主要病理因素為濕、熱、瘀[5]。由于腸道在麻醉、大手術(shù)導(dǎo)致的應(yīng)激狀態(tài)下，主要生理功能如蠕動(dòng)、消化、吸收、外分泌、內(nèi)分泌均會(huì)受到不同程度的影響，若術(shù)后胃腸功能不及時(shí)恢復(fù)，應(yīng)激反應(yīng)將介導(dǎo)免疫抑制，短期內(nèi)造成機(jī)體免疫功能紊亂，導(dǎo)致患者抗腫瘤、抗感染功能下降，對(duì)患者術(shù)后生活質(zhì)量造成嚴(yán)重影響，增加病死率[6]。然而，由于胃腸術(shù)后早期患者有腹脹、惡心、嘔吐、噯氣等癥狀，口服給藥受到了限制，中藥保留灌腸的方法則成為了術(shù)后早期中醫(yī)藥治療的最佳選擇。

研究表明，萊菔承氣湯可顯著降低重癥胰腺炎合并肺損傷患者的全身炎癥反應(yīng)指標(biāo)，且促進(jìn)患者胃腸功能恢復(fù)[7]。萊菔承氣湯方中以大黃瀉火攻結(jié)導(dǎo)滯為君，配以芒硝軟堅(jiān)瀉下，萊菔子、木香、厚樸、枳實(shí)行氣除脹，輔以牛膝活血化瘀。全方合用，使塞者通、閉者暢，共奏通腑泄熱、行氣散郁之功效，可使胃腸運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)[8]。芒硝含有硫酸鈉，內(nèi)服后不易被腸黏膜吸收，存留在腸內(nèi)成為高滲溶液，可促進(jìn)腸蠕動(dòng)，縮短胃腸功能恢復(fù)時(shí)間[9]。

有研究表明，結(jié)腸癌術(shù)后延遲性腸梗阻患者的CRP、IL-6等炎癥因子水平升高，尤其是出現(xiàn)感染性并發(fā)癥的患者其水平升高更為顯著[10]。CRP是一種急性時(shí)相反應(yīng)蛋白，當(dāng)機(jī)體出現(xiàn)損傷或感染時(shí)，CRP在促炎因子的作用下分泌釋放，增加其在血清中含量；TNF-α可激活、趨化、聚集黏附血液細(xì)胞，介導(dǎo)炎癥反應(yīng)，且具有多種免疫功能，手術(shù)刺激時(shí)TNF-α含量升高；IL-6可通過(guò)調(diào)控成熟炎性細(xì)胞刺激機(jī)體炎癥反應(yīng)，其水平異常升高提示炎癥反應(yīng)加劇。劉作民[11]認(rèn)為可將CRP、TNF-α、IL-6等炎癥因子水平作為判斷直腸癌患者術(shù)后恢復(fù)狀態(tài)的指標(biāo)。本研究發(fā)現(xiàn)，萊菔承氣湯灌腸的確可以減輕胃腸術(shù)后患者的全身炎癥反應(yīng)，降低炎癥因子水平，顯著縮短排氣、排便時(shí)間，加快患者術(shù)后康復(fù)。

瘦素具有多種生物學(xué)效應(yīng)，可降低食欲、減輕體重；調(diào)節(jié)激素分泌，維持生殖功能；參與創(chuàng)傷修復(fù)，促進(jìn)血管新生；在炎癥反應(yīng)和免疫應(yīng)答中起著重要的調(diào)節(jié)作用[12-13]。研究表明，手術(shù)創(chuàng)傷及腹部創(chuàng)傷可以導(dǎo)致瘦素水平顯著升高，且其升高程度與腹部創(chuàng)傷嚴(yán)重程度具有相關(guān)性[14-15]。本研究發(fā)現(xiàn)，萊菔承氣湯灌腸組患者血清瘦素水平于術(shù)后第3天起即出現(xiàn)顯著下降的趨勢(shì)，這也正是患者胃腸功能開始恢復(fù)的時(shí)期。故而，推測(cè)萊菔承氣湯對(duì)胃腸切除術(shù)后患者胃腸功能恢復(fù)的改善作用可能與降低術(shù)后血清瘦素水平有一定相關(guān)性，但是其具體作用機(jī)制尚需深入研究。

綜上所述，萊菔承氣湯灌腸可顯著改善胃腸術(shù)后患者全身炎癥狀態(tài)，加速胃腸功能恢復(fù)，其作用可能與降低血清瘦素水平有關(guān)。萊菔承氣湯灌腸可以作為胃腸術(shù)后ERAS的中醫(yī)藥方法加以應(yīng)用。