張順宵，張 晟，王 華，李園園，徐 婷，陳 月

(上海市寶山區(qū)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院內(nèi)分泌科，上海 201999)

糖尿病周圍神經(jīng)病變(diabetic peripheral neuropathy，DPN)是糖尿病最常見的慢性并發(fā)癥之一，糖尿病患者的DPN患病率為60%～90%[1]，其發(fā)生風險與糖尿病病程及血糖控制不佳等因素相關(guān)，是糖尿病患者致殘的最常見原因[2]。DPN的病因及發(fā)病機制至今尚未闡明，在西醫(yī)方面缺乏確切有效的治療藥物。中醫(yī)認為DPN為糖尿病日久，氣陰耗損津液，陰陽氣血虧虛，血行瘀滯，脈絡(luò)痹阻所致，屬本虛標實之證。目前，從西醫(yī)角度普遍認為，代謝異常結(jié)合血管損害、神經(jīng)損傷在DPN的發(fā)生和發(fā)展中起著重要作用[3]；而中醫(yī)學以臨床療效為核心，以整體觀念和辨證論治為其理論和思維特色，在DPN的治療中取得了一定的進展。加味黃芪桂枝五物湯和針灸是中醫(yī)常用的治療DPN手段，本研究對120例DPN患者接受不同方法治療的臨床療效和安全性進行比較，報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取2017年1月-2017年9月收治的120例18～70歲氣虛血瘀證DPN患者，DPN診斷參照《中國2型糖尿病防治指南(2017年版)》中標準，具體如下：(1)有明確的糖尿病病史，按WHO診斷分類標準(1999)確定的2型糖尿病；(2)診斷為糖尿病時或之后出現(xiàn)神經(jīng)病變；(3)臨床癥狀和體征與DPN表現(xiàn)相符；(4)有疼痛、麻木、感覺異常等臨床癥狀，并且踝反射、針刺痛覺、震動覺、壓力覺、溫度覺5項檢查中任1項異常；無疼痛、麻木、感覺異常等臨床癥狀者，5項檢查中任意兩項異常。所有患者均無其他原因造成的感覺或運動障礙，空腹血糖(FPG)<8.0 mmol/l，餐后2 h血糖<11.0 mmol/L，HbA1C<8%。就診前已進行DPN針對性治療者，需至少停藥2周后方可納入。排除標準：合并其他原因引起的周圍神經(jīng)病變，如感染、營養(yǎng)障礙、化學物質(zhì)損害、金屬中毒等；近1個月內(nèi)有糖尿病急性并發(fā)癥，如酮癥、高血糖高滲綜合征、乳酸酸中毒以及合并嚴重感染者；下肢壞疽者；合并惡性腫瘤患者；合并心腦血管、肝、腎和造血系統(tǒng)等嚴重疾病者；有精神疾患不能配合治療者；妊娠期或哺乳期婦女；過敏體質(zhì)者；近3個月內(nèi)參加其他臨床試驗者。

1.2 病例分組 共納入120例患者,采用隨機數(shù)字表法分為4組，每組30例。對照組有男性15例，女性15例，年齡36～76歲，病程3～16年；中藥組有男性14例，女性16例，年齡34～75歲，病程2～16年；針灸組有男性13例，女性17例，年齡35～77歲，病程4～18年；綜合治療組有男性18例，女性12例，年齡36～77歲，病程4～15年。將4組患者的性別、年齡和病程等一般資料做比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。所有患者均自愿參與本研究,簽署知情同意書。

1.3 治療方案 所有患者均給予規(guī)范化、個體化的降糖、降血壓、調(diào)脂等常規(guī)基礎(chǔ)治療，由內(nèi)分泌?？漆t(yī)師指導(dǎo)基礎(chǔ)治療。對照組患者在接受常規(guī)基礎(chǔ)治療的同時，口服甲鈷胺500 μg，tid；中藥組在對照組治療方案的基礎(chǔ)上，加服中藥湯劑加味黃芪桂枝五物湯。加味黃芪桂枝五物湯的組方為黃芪30 g，桂枝10 g，芍藥10 g，當歸10 g，桃仁10 g，紅花3 g，川芎10 g，川牛膝10 g，生姜20 g，大棗4枚，用400 ml水煎煮1.5 h，留取約200 ml，早晚各服一次，每次100 ml。針灸組在對照組治療方案的基礎(chǔ)上，行針灸治療，針灸氣海、關(guān)元、足三里、血海4個穴位，按腧穴定位規(guī)范取穴，針刺得氣后留針15 min，血海采用瀉法，氣海、關(guān)元、足三里采用補法加行針后溫針灸15 min。綜合治療組在對照組治療方案的基礎(chǔ)上，同時加服中藥湯劑加味黃芪桂枝五物湯并接受針灸治療，取穴及針法與針灸組相同。各組患者的治療時間均為8周。

1.4 療效評價和觀察指標

1.4.1 療效評價 參照國家食品藥品監(jiān)督管理局制定的《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》，擬定療效評價標準。顯效：癥狀明顯好轉(zhuǎn)或消失，跟膝腱反射明顯改善或恢復(fù)正常，神經(jīng)電生理檢查顯示感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度(sensory conduction velocity，SCV)和運動神經(jīng)傳導(dǎo)速度(motor conduction velocity，MCV)較治療前增加值≥5 m/s。有效：癥狀有改善，跟膝腱反射有所改善，SCV和MCV較前增加值<5 m/s。無效：癥狀無改善，跟膝腱反射無改善，SCV和MCV無變化。

1.4.2 中醫(yī)證候積分的比較 顯效：治療后中醫(yī)證候積分降低為治療前的30%；有效：治療后中醫(yī)證候積分降低為治療前的30%～70%；無效：治療后中醫(yī)證候積分降低至治療前70%以上?？傆行?[(顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)]×100%。

1.4.3 TCSS評分的比較 (1)下肢疼痛、麻木、針刺感、乏力、走路不平衡及上肢疼痛的臨床癥狀，每出現(xiàn)一項癥狀計1分，總計6分；(2)單側(cè)膝腱反射或踝反射消失計2分，減弱計1分，存在計0分；雙側(cè)膝腱反射或踝反射消失計4分，減弱計2分，存在計0分，共8分；(3)足趾的感覺，包括痛覺、溫度覺、關(guān)節(jié)位置覺、輕觸覺、震動覺，每項感覺消失計1分，存在計0分，共5分。

1.4.4 焦慮量表評分的比較 采用焦慮自評量表(self-rating anxiety scale，SAS)。正向計分題A、B、C、D按1、2、3、4分計；反向計分題按4、3、2、1分計。反向計分題題號為5、9、13、17、19。 總分乘以1.25取整數(shù)，即得標準分，分數(shù)越低越好，分界值為50。分數(shù)越高則焦慮程度越高。

1.4.5 安全性評價 檢測患者治療前、后的血常規(guī)、尿常規(guī)和肝功能(主要檢測丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、堿性磷酸酶)，觀察患者有無頭暈、惡心、嘔吐、心悸等藥品不良反應(yīng)(ADRs)發(fā)生。

2 結(jié) 果

2.1 臨床療效和中醫(yī)證候積分的比較 4組患者的臨床療效和中醫(yī)證候積分比較結(jié)果見表1。由表1可見，治療后中藥組、針灸組和綜合治療組患者的臨床療效和中醫(yī)證候評分均顯著優(yōu)于對照組(P<0.05，P<0.01)，其中綜合治療組改善最顯著。

表1 4組患者臨床療效和中醫(yī)證候積分的比較Table 1 Comparison of clinical efficacy and traditional Chinese medicine syndrome scores between the 4 groups (n=30)

*P<0.05，**P<0.01，與對照組比較

2.2 TCSS評分和焦慮量表評分的比較 TCSS評分由神經(jīng)反射、神經(jīng)癥狀與感覺功能評分3部分組成，是DPN篩查的主要工具。治療后，4組患者的TCSS評分均有所降低(P<0.05)，且中藥組、針灸組和綜合治療組的降低水平顯著優(yōu)于對照組(P<0.05)，中藥組與針灸組無顯著性差異，綜合治療組的療效優(yōu)于中藥組和針灸組。中藥組、針灸組和綜合治療組治療后的焦慮量表評分顯著低于對照組(P<0.05)，綜合治療組與針灸組有顯著性差異，其余各組間均無顯著性差異，見表2。

表2 4組患者TCSS評分和焦慮量表評分的比較Table 2 Comparison of TCSS score and anxiety scale score between the patients of the 4 groups 分)

*P<0.05，與對照組比較；△P<0.05，與本組治療前比較；▲P<0.05，與同時期綜合治療組比較

2.3 安全性評價 對照組患者有2例惡心，1例嘔吐，ADRs發(fā)生率為10%；中藥組患者有1例惡心，1例嘔吐，1例出現(xiàn)肝功能輕度受損，ADRs發(fā)生率為10%；針灸組患者有3例惡心，1例嘔吐，ADRs發(fā)生率為13.33%；綜合治療組患者有1例惡心，1例嘔吐，ADRs發(fā)生率為6.7%。4組患者的ADRs發(fā)生率無統(tǒng)計學差異(P>0.05)。

3 討 論

目前,臨床上已廣泛使用甲鈷胺治療DPN，甲鈷胺可顯著改善周圍神經(jīng)功能，降低周圍神經(jīng)病變的危險性，其療效是值得肯定的[4]。祖國醫(yī)學認為DPN屬于“痹證”、“血痹”、“絡(luò)病”、“痿證”等范疇，為“消渴”之變證。氣虛導(dǎo)致血行無力、脈道阻滯，陰虛則血脈枯澀，兩者皆可引起瘀血形成，而血瘀狀態(tài)反過來又可阻滯體內(nèi)氣、陰液等精微物質(zhì)的輸送，兩種病機交互影響，貫穿于DPN發(fā)生、發(fā)展的整個過程[5]。根據(jù)臨床辨證，DPN常見以下四種證型，氣虛血瘀證、陰虛血瘀證、痰瘀阻絡(luò)證及肝腎虧虛證，其中以氣虛血瘀證最為常見[6]。

本研究采用加味黃芪桂枝五物湯進行治療，方中黃芪為君藥，性甘微溫，具有益氣行滯、生津止渴的功效；桂枝為臣藥，性溫，味甘，具有溫通經(jīng)脈、助陽化氣的功效；當歸性溫，味苦辛，具有補血活血、調(diào)經(jīng)止痛的功效；生姜性溫，味辛，具有發(fā)汗解表、溫中止嘔、溫陽行痹之功效；芍藥微寒，味苦，具有清熱涼血、散瘀止痛之效；大棗性溫，味甘，具有補中益氣、調(diào)經(jīng)活血之用；桃仁、紅花、川芎、川牛膝活血通絡(luò)，使氣旺以行，瘀血以散。諸藥合用，共奏通絡(luò)行痹、益氣溫陽的功效。針灸治療DPN具有操作方便、療效確切、經(jīng)濟、安全、無副作用等諸多優(yōu)點，臨床報道也日益增多，且療法多樣，多是以臟腑經(jīng)絡(luò)理論為指導(dǎo)，辨證論治，從整體出發(fā)，調(diào)和臟腑，疏通經(jīng)絡(luò)，益氣活血。多項研究報道表明，以補氣活血通絡(luò)為主的針灸療法在改善DPN患者的周圍神經(jīng)病變癥狀方面有肯定療效[7-8]。

綜上所述，采用西藥甲鈷胺營養(yǎng)神經(jīng)聯(lián)合中醫(yī)藥加味黃芪桂枝五物湯及針灸的中西醫(yī)結(jié)合療法治療氣虛血瘀證DPN，能夠顯著改善患者臨床癥狀和體征，改善中醫(yī)證候評分、TCSS評分以及焦慮癥狀評分，提高治療有效率，值得臨床推廣。