王大川,王璟琦,許騰飛,范帥帥,王 正

(1.山西醫(yī)科大學(xué),山西太原 030001;2.山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院泌尿外科,山西太原 030001)

膀胱癌(bladder cancer,BC)是泌尿系統(tǒng)最常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，其中起源于膀胱移形上皮細(xì)胞者約占90%以上[1]。中國(guó)膀胱癌流行病統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，膀胱癌居中國(guó)男性泌尿生殖系統(tǒng)惡性腫瘤發(fā)病率第2位，占中國(guó)惡性腫瘤發(fā)病構(gòu)成的2.5%，2015年我國(guó)膀胱癌新發(fā)病例80 500例，死亡29 349例，死亡發(fā)病率39.5%[2]。

原位新膀胱術(shù)(orthotopic neobladder,ONB)作為膀胱癌根治性切除術(shù)后下尿路重建的“標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式”，由于可以極大程度地實(shí)現(xiàn)解剖和功能的恢復(fù)，得到了廣泛推廣[3-4]。重建新膀胱材料的選擇有自體胃、盲腸、回腸和乙狀結(jié)腸等，然而，究竟何種材料更適合用于構(gòu)建新膀胱？目前尚無(wú)定論，因此，如何在應(yīng)用原位新膀胱術(shù)提高患者生活質(zhì)量的基礎(chǔ)上，選擇一種具有良好的尿動(dòng)力學(xué)特征和尿控水平的腸代膀胱逐漸成為了本領(lǐng)域的研究熱點(diǎn)，本研究將就回腸和乙狀結(jié)腸用于原位新膀胱重建的療效對(duì)比進(jìn)行分析討論，以期為臨床新膀胱的取材選擇提供理論支持。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn) ①所有患者均接受根治性膀胱切除聯(lián)合原位新膀胱手術(shù)；②研究分組中包含原位回腸新膀胱(ileal neobladder，IN)組和原位乙狀結(jié)腸新膀胱(sigmoid neobladder，SN)組；③回腸新膀胱組接受回腸W形(或M形)縫合，乙狀結(jié)腸新膀胱組接受乙狀結(jié)腸U形縫合者；④術(shù)后患者尿動(dòng)力學(xué)檢測(cè)和晝夜尿控率有詳細(xì)隨訪記錄者。

1.1.2文獻(xiàn)排除標(biāo)準(zhǔn) ①研究對(duì)象雖接受根治性膀胱切除，但尿路重建術(shù)式非原位新膀胱者；②研究中回腸新膀胱組非W形縫合，乙狀結(jié)腸新膀胱組非U形縫合者；③研究不以討論新膀胱術(shù)后尿動(dòng)力學(xué)檢測(cè)和尿控率改變?yōu)檠芯磕康恼撸虎苎芯糠纸M中各組研究對(duì)象少于10例者；⑤研究中結(jié)局指標(biāo)隨訪記錄不詳且無(wú)法獲取者；⑥綜述、社論、病例報(bào)道和會(huì)議論文等。

1.1.3結(jié)局指標(biāo) ①新膀胱最大容量、充盈期膀胱壓、順應(yīng)性、最大尿流率和殘余尿量；②日間和夜間尿控率。

1.2 檢索策略計(jì)算機(jī)檢索PubMed、Embase、the Cochrane Library、Wiley、中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)和維普網(wǎng)等數(shù)據(jù)庫(kù)。以radical cystectomy、orthotopic neobladder、ileal/ileum neobladder、sigmoid/colon neobladder、urodynamics、continence和根治性膀胱切除術(shù)/膀胱癌根治性切除術(shù)、原位新膀胱、回腸新膀胱、乙狀結(jié)腸新膀胱、尿動(dòng)力學(xué)、尿控等分別為中、英文檢索詞，搜索各數(shù)據(jù)庫(kù)2018年6月前收錄的關(guān)于原位回腸和原位乙狀結(jié)腸新膀胱術(shù)后療效對(duì)比的相關(guān)文獻(xiàn)。

1.3 資料提取2位研究者獨(dú)立按照檢索策略進(jìn)行文獻(xiàn)搜索和篩選，根據(jù)文獻(xiàn)類型進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)，提取文獻(xiàn)基本特征，包括研究者、年份、國(guó)家、樣本量、質(zhì)量評(píng)價(jià)得分等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析使用STATA 14.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，Q檢驗(yàn)分析是否存在異質(zhì)性，I2≤50%且P>0.05采用固定效應(yīng)模式，I2>50%或P≤0.05采用隨機(jī)效應(yīng)模式。Z檢驗(yàn)分析各結(jié)局指標(biāo)合并效應(yīng)量是否具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Begg’s和Egger’s檢驗(yàn)判斷是否存在發(fā)表偏倚。

2 結(jié) 果

2.1 文獻(xiàn)篩選結(jié)果初步檢出681 篇文獻(xiàn)，對(duì)照納入排除標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)過(guò)初篩、復(fù)篩等步驟(圖1)，最終納入17項(xiàng)研究[5-21]，共1 387例患者。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖

2.2 文獻(xiàn)基本特征及質(zhì)量評(píng)價(jià)共納入隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究(randomized controlled trial，RCT)2項(xiàng)[6-7]，Jadad評(píng)分均大于4分，前瞻性隊(duì)列研究1項(xiàng)[12]，回顧性隊(duì)列研究14項(xiàng)[5，8-11，13-21]，Newscastle-Ottawa Scale(NOS)文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)量表評(píng)分均大于7顆星(表1)。

2.3Meta分析結(jié)果

2.3.1IN組和SN組新膀胱最大容量的比較 13項(xiàng)研究[5-10,12-14,18-21]報(bào)道了IN組和SN組術(shù)后新膀胱的最大容量(max capacity)，共900例。異質(zhì)性檢驗(yàn)：I2=97.5%,P=0.000。采用隨機(jī)效應(yīng)模式，結(jié)果顯示兩種新膀胱最大容量的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(WMD=49.515，P=0.000,95%CI:39.70～59.33,圖2A),IN新膀胱最大容量高于SN。

2.3.2IN組和SN組新膀胱充盈期膀胱壓的比較

11項(xiàng)研究[5-8,10,12-14,19-21]報(bào)道了IN組和SN組術(shù)后新膀胱的充盈期膀胱壓(max pressure at capacity)，共763例。異質(zhì)性檢驗(yàn)：I2=91.1%,P=0.000。采用隨機(jī)效應(yīng)模式，結(jié)果顯示兩種新膀胱充盈期膀胱壓的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(WMD=-2.481，P=0.000,95%CI:-3.04～-1.93,圖2B),IN新膀胱充盈期膀胱壓低于SN。

2.3.3IN和SN新膀胱順應(yīng)性的比較 2項(xiàng)研究[12，19]報(bào)道了IN組和SN組術(shù)后新膀胱的順應(yīng)性(compliance)，共134例。異質(zhì)性檢驗(yàn)：I2=44.1%，P=0.181。采用固定效應(yīng)模式，結(jié)果顯示兩種新膀胱順應(yīng)性的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(WMD=21.638,P=0.000,95%CI:15.36～27.92,圖2C)，IN新膀胱順應(yīng)性高于SN。

2.3.4IN和SN最大尿流率的比較 12項(xiàng)研究[5-10，12-13，16-17，20-21]報(bào)道了IN組和SN組術(shù)后的最大尿流率(Max flow rate)，共1 045例。異質(zhì)性檢驗(yàn)：I2=76.3%，P=0.000。采用隨機(jī)效應(yīng)模式，結(jié)果顯示兩組術(shù)后最大尿流率的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(WMD=0.093，P=0.717，95%CI:-0.41～0.60，圖2D)。

2.3.5IN和SN新膀胱殘余尿量的比較 13項(xiàng)研究[5-6，8-10，12-13，16-21]報(bào)道了IN組和SN組術(shù)后新膀胱的殘余尿量(post-void residual volume)，共1 075例。異質(zhì)性檢驗(yàn)：I2=94.6%,P=0.000。采用隨機(jī)效應(yīng)模式，結(jié)果顯示兩種新膀胱殘余尿量的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(WMD=5.924,P=0.000,95%CI:4.66～7.19,圖2E)，IN新膀胱排尿后殘余尿大于SN。

2.3.6IN和SN晝夜尿控率的比較 11項(xiàng)研究[5-9，11-13，16-18]報(bào)道了IN組和SN組術(shù)后的日間尿控率(daytime continence rate)，共902例。異質(zhì)性檢驗(yàn)：I2=32.3%，P=0.141。采用固定效應(yīng)模式，結(jié)果顯示兩組術(shù)后日間尿控率的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(RR=0.771，P=0.087,95%CI:0.57～1.04,圖3A)。

13項(xiàng)研究[5-9，11-13，15-19]報(bào)道了IN組和SN組術(shù)后的夜間尿控率(nighttime continence rate)，共986例。異質(zhì)性檢驗(yàn)：I2=30.7%，P=0.138。采用固定效應(yīng)模式，結(jié)果顯示兩組術(shù)后夜間尿控率的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(RR=0.701,P=0.000,95%CI:0.59～0.83,圖3B)，IN新膀胱夜間尿控率高于SN。

11項(xiàng)研究[5-9，11-13，16-18]報(bào)道了IN組和SN組術(shù)后的晝夜尿控率，共902例。兩組日間和夜間尿控率的對(duì)比分析，異質(zhì)性檢驗(yàn)：I2=0.0%,P=0.976和I2=11.5%,P=0.335。采用固定效應(yīng)模式，結(jié)果顯示兩組術(shù)后晝夜尿控率的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(RR=0.494,P=0.000,95%CI:0.39～0.63,圖3C;RR=0.438,P=0.000,95%CI:0.34～0.56,圖3D)，IN新膀胱和SN的日間尿控率均高于夜間尿控率。

2.4 發(fā)表偏倚所有結(jié)局指標(biāo)均不存在發(fā)表偏倚(表2、表3)。

表1 文獻(xiàn)基本特征

研究者(年份)研究類型樣本量IN組SN組NOS分值Jadad 分值國(guó)家陳小剛[6](2011)RCT3030-4中國(guó)王圖超[7](2011)RCT6030-4中國(guó)薛勝[5](2011)Retrospective40338-中國(guó)魯宏磊[8](2018)Retrospective51357-中國(guó)李子琪[9](2014)Retrospective53387-中國(guó)ZHAN[10](2008)Retrospective96687-中國(guó)WANG[11](2013)Retrospective29238-中國(guó)SINGH[12](2014)Prospective44368-印度HONECK[13](2009)Retrospective10108-德國(guó)KORAITIM[14](1995)Retrospective10118-埃及KORAITIM[15](2006)Retrospective25237-埃及MIYAKE[16](2013)Retrospective144907-日本MIYAKE[17](2008)Retrospective45198-日本KATO[18](2007)Retrospective75488-日本BASSIOUNY[19](2004)Retrospective27338-埃及SCHRIER[20](2005)Retrospective20347-荷蘭KULKARNI[21](2003)Retrospective33348-印度

IN:回腸新膀胱；SN:乙狀結(jié)腸新膀胱；RCT:隨機(jī)對(duì)照研究；Prospective:前瞻性隊(duì)列研究；Retrospective:回顧性隊(duì)列研究；NOS：文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)量表。

圖2 IN組和SN組新膀胱尿動(dòng)力學(xué)檢測(cè)比較A：最大容量；B：充盈期膀胱壓；C：順應(yīng)性； D：最大尿流率;E：殘余尿量。

表2 發(fā)表偏倚Bgger’s檢驗(yàn)

結(jié)局指標(biāo)zPr>|z|z(continuitycorrected)Pr>|z|(continuitycorrected)新膀胱最大容量-0.610.5420.550.583新膀胱充盈期 膀胱壓-0.540.5860.470.640新膀胱順應(yīng)性-1.000.3170.001.000新膀胱最大尿流率0.001.000-0.071.000新膀胱殘余尿量1.340.1801.280.200日間尿控率-0.230.8150.160.876夜間尿控率0.310.7600.240.807IN組晝夜尿控率 1.010.3120.930.350SN組晝夜尿控率0.160.8760.080.938

表3 發(fā)表偏倚Egger’s檢驗(yàn)

結(jié)局指標(biāo)tP>|t|95%CI新膀胱最大容量0.320.755-7.589～10.165新膀胱充盈期膀胱壓-0.970.356-4.596～1.833新膀胱最大尿流率0.230.819-2.286～2.824新膀胱殘余尿量0.440.667-3.399～5.105日間尿控率-0.830.426-3.567～1.646夜間尿控率0.010.992-1.775～1.792IN組晝夜尿控率 -0.710.495-1.229～0.642SN組晝夜尿控率-0.610.558-2.279～1.314

3 討 論

目前，文獻(xiàn)報(bào)道重建新膀胱取材選擇較多的是回腸和乙狀結(jié)腸，有研究表明回腸取材方便且系膜較長(zhǎng)[5，22]，術(shù)中可充分游離腸管而降低新膀胱尿道吻合口張力和手術(shù)難度，同時(shí)去管化+W形折疊縫合形成的球形IN較SN更易達(dá)到容積大、膀胱內(nèi)壓低、順應(yīng)性好的要求[20，23]，10年內(nèi)可維持良好的排尿功能[24]，乙狀結(jié)腸容易形成憩室和發(fā)生腫瘤復(fù)發(fā)[10]與其相比，回腸比乙狀結(jié)腸更適合用于新膀胱重建。然而，有研究表明由于乙狀結(jié)腸距離尿道近，制作新膀胱只需20～35 cm腸管行U形折疊縫合可顯著縮短手術(shù)時(shí)間、簡(jiǎn)化手術(shù)流程。因此，究竟應(yīng)該選擇何種腸管進(jìn)行新膀胱重建，仍存在較大爭(zhēng)議。

臨床中認(rèn)為原位新膀胱重建手術(shù)是否成功，很大程度上取決于患者術(shù)后能否達(dá)到滿意的尿控狀態(tài)，而這一狀態(tài)的實(shí)現(xiàn)主要基于膀胱尿動(dòng)力學(xué)特征和尿道括約肌功能的完整保留。有研究顯示與日間尿控狀態(tài)相比，夜間尿控狀態(tài)對(duì)患者生活質(zhì)量的影響更大，更能體現(xiàn)代膀胱腸段的優(yōu)越性，同時(shí)，他們認(rèn)為導(dǎo)致ONB患者術(shù)后出現(xiàn)夜間尿失禁的主要原因可能在于：①新膀胱容量較小，在夜間尿液生成較多的情況下，可能會(huì)導(dǎo)致出現(xiàn)充盈性尿失禁；②新膀胱充盈期壓力明顯大于尿道吻合口或尿道括約肌的閉合壓力，白天患者能夠通過(guò)有意識(shí)地增加盆底緊張度以達(dá)到良好的尿控狀態(tài)，但夜間往往由于自主調(diào)節(jié)功能下降而出現(xiàn)尿失禁[13]。本研究發(fā)現(xiàn)患者術(shù)后日間尿控率IN組約為80%～93.2%，SN組約為70%～90.9%；夜間尿控率IN組約為60%～90.9%，SN組約為6.3%～90%，兩組術(shù)后日間尿控水平基本相當(dāng)，而夜間尿控方面IN組明顯優(yōu)于SN組，且兩組日間尿控率均優(yōu)于夜間尿控率。

雖然，有研究表明兩種新膀胱在尿動(dòng)力學(xué)檢測(cè)和晝夜尿失禁發(fā)生率方面無(wú)顯著差異[21，25]，以及BURKHARD等[26]研究報(bào)道IN組術(shù)后5年的尿動(dòng)力學(xué)特征基本保持不變，新膀胱可以保持適當(dāng)?shù)膬?chǔ)尿能力和正常的排尿模式，但是，SHIMOGAKI[27]和ARAI等[28]卻在長(zhǎng)期隨訪過(guò)程中發(fā)現(xiàn)IN組需要間歇性清潔導(dǎo)尿以排空膀胱的患者數(shù)量往往會(huì)隨著時(shí)間的推移而增加，這一點(diǎn)在MIYAKE等[16]的研究中也得到了證實(shí)，他們發(fā)現(xiàn)SN組患者術(shù)后5年排尿功能與術(shù)后1年相比無(wú)顯著差異，而IN組術(shù)后5年自發(fā)性排尿次數(shù)明顯減少且殘余尿量明顯增多。同時(shí)，結(jié)合本研究的發(fā)現(xiàn)SN組的殘余尿量明顯少于IN組，分析導(dǎo)致這一結(jié)果的原因可能是由于乙狀結(jié)腸本身受豐富的副交感神經(jīng)支配，因此排尿時(shí)SN可以產(chǎn)生強(qiáng)烈的收縮而顯著減少殘余尿量，故而這也是SN組患者比IN組患者更易獲得滿意的排尿體驗(yàn)的原因。

綜上所述，本研究認(rèn)為盡管乙狀結(jié)腸新膀胱可能為患者提供良好的排尿感，但由于IN具有更高的容量、更低的充盈期膀胱壓和更好的順應(yīng)性，因此，回腸比乙狀結(jié)腸更適合用于原位新膀胱重建，但是，由于相關(guān)結(jié)果存在較大的異質(zhì)性，故有待于多中心、大規(guī)模的隨機(jī)試驗(yàn)研究進(jìn)一步加以驗(yàn)證。