黎增亮

[摘要] 目的 回顧性分析42例縮窄性心包炎患者外科治療的近期療效，總結縮窄性心包炎的外科治療經(jīng)驗。 方法 總結2011年6月～2018年12月外科治療的42例縮窄性心包炎患者的臨床資料，其中男31例、女11例。心功能分級：Ⅱ級5例、Ⅲ級26例、Ⅳ級11例。對比患者手術前后收縮壓、舒張壓、脈壓差、中心靜脈壓和射血分數(shù)，術后6個月心功能并與術前比較。 結果 42例患者成功剝離心包，圍手術期死亡1例，死亡率為2.38%，其余41例臨床痊愈出院。統(tǒng)計學發(fā)現(xiàn)術后舒張壓較術前下降（P<0.05），術后脈壓差較術前升高（P<0.05），術后中心靜脈壓較術前下降（P<0.05），術后LVEF較術前改善明顯（P<0.05），術后收縮壓較術前變化不明顯（P>0.05）。 結論 外科手術是治療縮窄性心包炎的有效方法，可根據(jù)中心靜脈壓、左心室射血分數(shù)、脈壓差及心功能來評價手術療效及預后效果。

[關鍵詞] 縮窄性心包炎;外科治療;中心靜脈壓

[中圖分類號] R654.2? ? ? ? ? [文獻標識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2019）18-0059-03

[Abstract] Objective To retrospectively analyze the short-term efficacy of surgical treatment of 42 patients with constrictive pericarditis and to summarize the surgical treatment experience of constrictive pericarditis. Methods The clinical data of 42 patients with constrictive pericarditis who underwent surgical treatment from June 2011 to December 2018 were summarized， including 31 males and 11 females. Cardiac function classification： 5 cases of grade Ⅱ， 26 cases of grade Ⅲ， and 11 cases of grade Ⅳ. The systolic blood pressure， diastolic blood pressure， pulse pressure difference， central venous pressure and ejection fraction were compared before and after surgery. The cardiac function at 6 months after operation was compared with that before operation. Results The pericardium of 42 patients was successfully separated. One patient died during perioperative period， with the mortality rate of 2.38%， and the remaining 41 patients were cured and discharged. Statistical analysis showed that postoperative diastolic blood pressure decreased compared with that before operation（P<0.05）， and postoperative pulse pressure difference was higher than that before operation（P<0.05）. It also showed that postoperative central venous pressure decreased compared with that before operation （P<0.05）， and the LVEF was significantly improved compared with that before operation（P<0.05）. There was no significant difference in systolic pressure before and after surgery（P>0.05）. Conclusion Surgery is an effective method for the treatment of constrictive pericarditis. The curative effect and prognosis can be evaluated according to central venous pressure， left ventricular ejection fraction， pulse pressure difference and cardiac function.

[Key words] Constrictive pericarditis; Surgical treatment; Central venous pressure

縮窄性心包炎是由多種病因引起的心包增厚、纖維化甚至鈣化，是慢性炎癥過程的最后階段。患者心包纖維增厚和鈣化能夠降低舒張壓，舒張期心室充盈受限，心室輸出減少，心功能減退，最終會導致心力衰竭，并且大多數(shù)患者起病隱匿且緩慢。南京市胸科醫(yī)院胸心外科2011年6月～2018年12月收治42例此類患者，均經(jīng)心包剝脫術治療，效果良好，回顧分析此類病例資料，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

全組42例，男31例，女11例，年齡25～83歲，平均68.3歲。心功能分級：Ⅱ級5例，Ⅲ級26例，Ⅳ級11例。胸悶心悸37例，腹脹或者下肢水腫34例，頸靜脈充盈或怒張23例，脈壓差<30 mmHg 16例;肝功能異常18例;心電圖提示均有不同程度低電壓，其中房顫13例，室性早搏16例;超聲心動圖測量心包均有不同程度增厚，其中30例伴有不同程度的心包積液，左心室射血分數(shù)（Left ventricular ejection faction，LVEF）42.1%～64.3%，平均約為50.3%。

1.2 手術方法

本組病例手術均采用胸部正中切口，暴露心臟。按先左心后右心的順序剝離增厚心包。切開左心前增厚的心包，切開臟層心包即可暴露心肌，順序游離心尖、左室前壁和側壁心包并予以切除。待左心心包充分游離后再游離右心心包并予以切除。臨床上，對于右心心包多采用先右心室流出道，其次右心室前壁及上下腔靜脈，最后右心房及腔靜脈出口的順序充分游離。目前普遍認為心包切除的范圍應上至主動脈根部，下至心包膈面，兩側至膈神經(jīng)前緣。術中如發(fā)現(xiàn)心包與心肌粘連較緊密，甚至鈣化斑嵌入心肌，難以徹底剝離時，可在局部多處切開，盡量將心包松解，亦可留下少許鈣化斑，無需過度剝離增加手術風險;如發(fā)現(xiàn)上、下腔靜脈入口處并存在較嚴重的瘢痕組織，并且已經(jīng)壓迫腔靜脈，亦應手術切除。

1.3 統(tǒng)計學方法

數(shù)據(jù)分析運用SPSS17.0統(tǒng)計學軟件，計數(shù)資料采用率表示，采用秩和檢驗比較手術前后心功能分級，計量資料以均數(shù)±標準（x±s）表示，采用t檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 手術效果

本組42例患者均成功剝離心包，術后住院時間12～34 d，平均24.1 d。術后死亡1例，死亡率為2.38%，術前患者心功能Ⅳ級，LVEF：42.1%，死于術后低心排，心跳驟停。其余41例常規(guī)予強心利尿、控制肺動脈壓、加強抗感染，加強抗結核，患者恢復良好，順利出院。

2.2 隨訪期間療效

出院41例全部通過門診隨訪。隨訪期間心功能分級：Ⅰ級17例、Ⅱ級15例、Ⅲ級8例、Ⅳ級1例。心功能分級較術前改善2～3級。經(jīng)秩和檢驗，患者手術前后心功能分級存在顯著差異（P<0.05）。見表1。

2.3 41例患者心包剝脫術前后血壓、LVEF比較

術后舒張壓較術前下降（P<0.05），術后脈壓差較術前升高（P<0.05），術后中心靜脈壓較術前下降（P<0.05），術后LVEF較術前改善明顯（P<0.05），術后收縮壓較術前變化不明顯（P>0.05）。見表2。

3 討論

3.1 病因

多數(shù)縮窄性心包炎患者病因不明。特發(fā)性或病毒性心包炎是西方世界的主要發(fā)病原因，其次是心臟手術后。目前結核性仍然是發(fā)展中國家及免疫抑制患者心包炎的主要病因[1-2]。曾經(jīng)我國的心包炎病因主要是結核性心包炎，但是近年來隨著經(jīng)濟的發(fā)展，人們的生活水平得到顯著提高，同時由于抗生素的普遍使用，目前非特異性心包炎已占多數(shù)[3]。本研究42例患者，經(jīng)術后病理檢查證實結核性15例（35.7%），慢性炎癥2例（4.8%），非特異性炎癥25例（59.5%）。

3.2 臨床癥狀及診斷

縮窄性心包炎臨床癥狀差異較大，重者臨床癥狀較典型，可表現(xiàn)為端坐呼吸、昏厥，甚至可出現(xiàn)頸靜脈怒張、肝大;輕者臨床癥狀較隱匿，可為胸痛胸悶、心慌氣短、腹脹乏力，甚至毫無癥狀等。一部分患者可出現(xiàn)脾大、腹水、四肢水腫或者胸腔積液等;心臟檢查可見脈壓差縮小、心音低鈍或遙遠;影像學檢查可見心影增大、縮小或正常，亦可見鈣化，有時雙肺可表現(xiàn)為肺淤血，并且影像學檢查可明確心包增厚的程度。臨床診斷通常并不困難。

3.3 術前準備

重癥患者，術前應給予營養(yǎng)支持、吸氧，縮窄性心包炎患者大多數(shù)病程長、體質差、心功能減退明顯，低蛋白血癥是導致心衰和低心排的重要原因之一[4]。因此術前應積極改善患者全身狀況及心肺功能，輸入白蛋白或新鮮血漿以提高膠體滲透壓，強心、利尿、控制心衰，積極糾正水、電解質及酸堿失衡。這些對于提高患者的手術耐受力相當重要。雖然目前結核性心包炎已不占多數(shù)，但也不是少數(shù)，一旦發(fā)生術后結核播散，后果較嚴重。故而對于術前不能排除結核性者，應預防性抗結核治療，同時定期復查血常規(guī)、肝功能。術前心率過快者可應用小劑量洋地黃制劑。

3.4 外科治療

早期的診斷與治療對于臨床治療至關重要[5]，外科治療主要采用心包剝脫術，可明顯降低患者死亡率和改善血流動力學[6]，是治療慢性縮窄性心包炎的有效方法。雖然心包切除術后的早期死亡率仍然很高，但從長遠來看，這一治療過程能顯著改善心功能[7]。而手術時機的選擇則直接影響手術的效果及預后，如患者伴有全身感染性疾病、全身或局部活動性結核，應充分進行抗感染、抗結核治療，等患者病情穩(wěn)定后再進行手術治療。變性的心包組織未完全纖維化時，不易剝離，增加手術難度;心包鈣化或者心肌變性較嚴重時，不易剝離，強行剝離容易損傷心肌，增加手術風險。故而我們不主張過早或者過晚行手術治療。

一般而言，采用胸部正中切口能夠將心包得到比較徹底的切除[8]，視野比較清晰，心臟各部位以及各大血管能夠得到充分暴露，術中視情況建立體外循環(huán)。術中心包剝脫的范圍依據(jù)具體情況而定，心包剝離的順序一般采用從左心至右心，并且充分松解上下腔靜脈入口。手術中盡量先剝離左心室的增厚心包，在最大程度上恢復心臟的舒張功能，盡力切除上、下腔靜脈狹窄處，解除對心臟的壓迫作用。亦有人認為手術切除的順序和范圍應該根據(jù)術中個體情況而定[9]。

3.5 手術效果及預后