袁瑛 王秀艷

[摘要] 目的 探討預見性護理在腦出血伴偏癱患者肢體功能康復中的應用效果。 方法 選取我院2017年2月～2018年7月收治的腦出血伴偏癱患者61例為研究對象，采用隨機數字表法將其分為對照組（31例）和觀察組（30例），對照組采用常規(guī)護理方案，觀察組在此基礎上實施預見性護理，護理干預持續(xù)4周。比較護理前后兩組患者的神經功能缺損情況、肢體運動功能、日常生活質量變化及并發(fā)癥發(fā)生情況。 結果 護理前，兩組神經功能缺損情況、肢體運動功能、日常生活質量各項評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。護理后，兩組患者Fugl-Meyer運動功能評分較護理前均升高，且護理后2周、護理后4周，觀察組評分均明顯高于同期對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。護理后2周、護理后4周，兩組患者NIHSS評分較護理前均降低，且觀察組NIHSS評分均低于同期對照組;護理后兩組腦出血患者生活質量評分比較，觀察組顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。兩組患者術后并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。 結論 對腦出血伴偏癱患者實施預見性護理，可提高患者生活質量，降低神經功能缺損，改善其肢體運動功能，促進神經系統(tǒng)功能康復，有一定的臨床應用價值。

[關鍵詞] 預見性護理;腦出血;偏癱;肢體功能康復

[中圖分類號] R473.6? ? ? ? ? [文獻標識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2019）18-0146-04

[Abstract] Objective To investigate the effect of predictive nursing on the rehabilitation of limb function in patients with cerebral hemorrhage and hemiplegia. Methods A total of 61 patients with cerebral hemorrhage and hemiplegia admitted in our hospital from February 2017 to July 2018 were enrolled in the study. They were randomly divided into the control group（31 cases） and the observation group（30 cases）. The control group used a routine care program， and the observation group implemented predictive care on this basis. The nursing intervention lasted for 4 weeks. The neurological deficits， limb motor function， quality of daily life and complications were compared between the two groups before and after treatment. Results Before the nursing， there were no significant differences in the scores of neurological deficits， limb movement supply， and quality of daily life between the two groups（P>0.05）. After the nursing， the Fugl-Meyer motor function scores of the two groups were higher than those before the nursing， and the scores of the observation group were significantly higher than those of the control group at 2 weeks and 4 weeks after the nursing. The difference was statistically significant（P<0.05）. At two weeks and 4 weeks after the nursing， the NIHSS scores of the two groups were lower than those before the nursing， and the NIHSS scores of the observation group were lower than those of the control group. The quality of life scores of the observation group after nursing were significantly higher than those of the control group， and the difference was statistically significant（P<0.05）. There was no significant difference in the incidence of postoperative complications between the two groups（P>0.05）. Conclusion Predictive nursing of patients with cerebral hemorrhage and hemiplegia can improve the quality of life of patients， reduce neurological deficits， improve their limb motor function， and promote the recovery of nervous system function. It has certain clinical application value.

[Key words] Predictive nursing; Cerebral hemorrhage; Hemiplegia; Rehabilitation of limb function

腦出血（cerebral hemorrhage）是指非外傷性顱內血管破裂引起的出血，出血原因主要與腦血管病變有關?；颊叨嘣谶\動或情緒激動時發(fā)病，常伴有運動或語言功能障礙、頭暈頭痛、嘔吐、意識障礙等。隨著醫(yī)療水平的提高，腦出血致死率較以往有所降低，但多數患者仍伴有不同程度的肢體功能障礙，嚴重影響日常生活質量[1-2]。有研究表明，及早為腦出血伴偏癱患者提供合理的康復及護理，可有效改善其肢體功能，提高生活質量[3]。本研究選擇61例腦出血伴偏癱患者為研究對象，探討預見性護理對其肢體功能康復效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性選取我院2017年2月～2018年7月收治的腦出血伴偏癱患者共61例為研究對象。納入標準：（1）所有患者均符合腦出血診斷標準且經CT或MRI確診;（2）患者偏癱側肢體肌力在0～Ⅲ級;（3）均為首次發(fā)病，且意識清楚能配合本次研究工作;（4）發(fā)病年齡35～78歲;（5）患者或家屬簽署知情同意書。排除標準：（1）合并嚴重心、肝、腎等疾病者;（2）本次發(fā)病前存在肢體功能障礙者;（3）依從性差不能完成本研究工作者。依據隨機數字表法將其分為對照組和觀察組。對照組31例，其中男18例，女13例;年齡36～70歲，平均（63.3±5.6）歲;左側偏癱14例，右側偏癱17例;出血部位：丘腦11例，基底節(jié)區(qū)20例。觀察組30例，其中男17例，女13例;年齡37～79歲，平均（63.1±5.9）歲;左側偏癱13例，右側偏癱17例;出血部位：丘腦12例，基底節(jié)區(qū)18例。兩組患者基線資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

對照組患者接受常規(guī)護理，包括遵醫(yī)囑給藥，密切監(jiān)測并記錄患者血壓、心率、呼吸等生命體征變化，如有異常情況及時向醫(yī)生匯報并處理，加強與患者溝通，保持病室內衛(wèi)生，預防院內感染，加強營養(yǎng)支持，做好基礎護理，并進行健康宣教。

觀察組患者在常規(guī)護理基礎上接受預見性護理，根據腦出血伴偏癱患者病情特點及醫(yī)療方案，成立由護士長任組長、1～2名護理骨干、3～5名護士組成的預見性護理小組，對小組成員進行專業(yè)培訓，并由小組根據醫(yī)院實際情況制定預見性護理措施，具體如下：①預見性保護腦部護理：預見性保護腦部主要以降低顱內壓、預見性保護腦細胞、減輕腦水腫等方面為主，著重注意患者翻身時間和方式，為防止體位變化對急性期患者顱內壓影響，應采取首次延長翻身時間，頭頸和肩臀同步翻身，病情穩(wěn)定后，白天一般間隔2 h，夜間以3～4 h為宜;同時注意隨時觀察瞳孔大小等體征并監(jiān)測患者意識及腦損傷程度，定時測量體溫，必要時可用物理降溫予以腦細胞保護;其他如調整床頭在15°～30°，既保護腦部血流，又保證呼吸道通暢;為防止患者插管時喉部不適可能引起的咳嗽，提前在插入器具上涂抹2%利多卡因等，并監(jiān)測血壓。②早期肢體運動康復護理：為防止患者長期臥床出現下關節(jié)僵硬、肌肉萎縮等繼發(fā)障礙，應對患者進行肢體護理，如急性期可協(xié)助患者擺放正確的上下肢位置，保證最大功能位，病情穩(wěn)定后，對患側上下肢進行按摩，按照由遠端向近端順序逐步按摩;按照關節(jié)方向進行關節(jié)被動運動，每次30 min，每日2～3次，幅度及強度循序漸進 ，鼓勵患者健肢帶動患肢一起活動，著重活動肘到腕關節(jié)等肌肉易僵直處?？蓞⒄誃obarth握手、坐位訓練和橋式運動，恢復后期鼓勵患者進行站立、行走訓練。③心理護理：腦出血患者通常存在悲觀、恐懼、急躁、抑郁等心理，造成機體持久的應激狀態(tài)，緩解患者的消極情緒，增加其治療信心尤為重要。向患者及家屬講解腦出血發(fā)生、發(fā)展及預后，介紹主治醫(yī)生治療水平并邀請治療效果好轉的病友現身說法，消除患者及家屬的消極情緒，指導家屬與患者多溝通，接受其恢復過程。④日常生活指導：通過語言訓練練習患者的表達溝通能力，必要時開展語言與視覺結合訓練、吞咽功能訓練和口腔肌肉訓練等，指導其獨立完成日常生活訓練，使其生活自理。平時指導患者臥床時按摩肌肉，在床上進行簡單運動訓練，如練習翻身、雙髖擺動運動、軀干關節(jié)處伸展等，動作輕柔，由被動到主動，動作由小到大，以不引起疼痛和損傷為宜。⑤并發(fā)癥預防性護理：為預防常見于腦出血后的消化道出血，用藥保護胃腸道黏膜，飲食方面指導其少食多餐，從流質、半流質飲食到普食過渡，選取高熱量、高蛋白質、富含維生素的食物，控制脂肪及鈉鹽攝入，避免辛辣刺激性食物;呼吸道護理首要保證患者呼吸道暢通，及時排痰，清理嘔吐物，提供安全舒適環(huán)境，保持病室空氣流通，消毒殺菌，溫度在20℃～22℃，相對濕度在50%～60%，限制人員探視，加強口腔護理，降低肺部感染發(fā)生;留置尿管患者，每日專人進行會陰及尿道口清潔護理，保持引流管通暢，引流袋不得高于恥骨聯(lián)合，及時更換尿袋，觀察尿液顏色，每周行尿常規(guī)檢查，減少泌尿系統(tǒng)感染風險;皮膚護理方面，根據患者braden評分結果，做好患者皮膚護理，床位懸掛防壓瘡標識，勤換洗衣物，保持皮膚清潔干燥，使用專門減壓器具，如：防壓瘡床墊、氣墊床、R型枕等，建立翻身卡。及時評估皮膚狀況，做好護理記錄，必要時請壓瘡小組會診，避免壓瘡發(fā)生。

1.3 評價標準

（1）采用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）[5]對患者神經功能缺損情況進行評定，對患者意識水平、上、下肢運動等12個項目進行評分，總分42分，評分越高表示神經功能缺損越嚴重。（2）采用Fugl-Meyer評價表評定患者肢體運動功能[6]，對反射、上下肢關節(jié)的分離運動、協(xié)調運動等50個項目進行評分，總分100分，評分越低表示肢體運動功能障礙越嚴重。（3）采用SF-36社會功能量表評價護理前后患者的生活質量，主要包括8大項，滿分100分，得分越高，生活質量越高。（4）統(tǒng)計患者并發(fā)癥發(fā)生情況，并發(fā)癥主要包括壓瘡、便秘、泌尿感染、肺部感染等。

1.4 統(tǒng)計學方法

應用SPSS20.0統(tǒng)計學軟件對所有數據進行分析，計量資料以（x±s）表示，組間比較采用t檢驗，組內不同時點計量資料比較采用方差分析;計數資料以[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者NIHSS評分及肢體運動功能比較

護理前兩組患者NIHSS及Fugl-Meyer運動功能評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。護理后，兩組患者較護理前Fugl-Meyer運動功能評分均升高，且護理后2周、4周，觀察組評分明顯高于同期對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。護理后2周、4周，兩組患者NIHSS評分較護理前均降低，且觀察組NIHSS評分均低于同期對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表1。

2.2 兩組患者生活質量評分比較

護理后兩組患者的生活質量評分均較護理前明顯提高，且觀察組腦出血患者生活質量評分顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表2。

2.3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較

觀察組出現便秘1例、肺部感染1例;對照組出現壓瘡1例、泌尿感染1例、便秘2例和肺部感染2例。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率（6.7%）與對照組（19.4%）比較，差異無統(tǒng)計學意義（χ2=2.154，P=0.142）。

3 討論

肢體運動功能障礙是腦出血伴偏癱患者常見的并發(fā)癥，預后效果不好將嚴重影響日常生活質量。有研究發(fā)現，中樞神經系統(tǒng)的可塑性較強，部分神經可再生，首次發(fā)病患者在早期進行安全、合理的護理干預，可有效降低并發(fā)癥，改善關節(jié)畸形，緩解肌肉萎縮，促進神經系統(tǒng)功能康復[8]，故本研究針對適合腦出血伴肢體偏癱患者群體的護理模式展開研究。預見性護理是一種近年來流行的前瞻性護理，屬于預防醫(yī)學范疇，其主要模式是變被動為主動護理，通過加強日常護理，并加強與患者及家屬溝通，隨時評估患者心理及病情變化，有利于早發(fā)現、早期預防并發(fā)癥及病情發(fā)展，也利于醫(yī)生及時正確的制定診療方案，從而改善患者預后，提高其生活質量[9-10]。

多因素研究顯示[11]，Fugl-Meyer和認知功能評分是影響腦出血預后的最重要因素，而NIHSS神經損傷評分是影響出院的唯一預測因素，故本研究采用NIHSS評分和Fugl-Meyer運動功能評分作為評價患者預后指標之一。腦出血患者通常伴有其他基礎疾病，且血管比較脆弱，患者如情緒激動可能造成血壓升高，容易引起再次出血，給患者身心帶來再次傷害[12]。心理預見性護理予以患者心理上的支持，幫助其消除負面情緒，增加治療信心，以降低腦部再次出血的危險;生命體征預見性護理，及時予以患者腦細胞保護，減緩腦損傷，保護神經系統(tǒng)可塑性，有助于促進患者神經系統(tǒng)功能康復。這也表明了本研究中觀察組患者在接受預見性護理后2周、4周時NIHSS評分均降低這一結果的可靠性。腦出血患者因長期臥床，無法自身進行肢體功能鍛煉，通過肢體預見性護理，保證患肢最大功能位，并協(xié)助患者進行關節(jié)功能鍛煉，有助于促進術后肢體功能恢復;家屬協(xié)助進行肌肉按摩，可有效促進肢體血液循環(huán)，對肌張力較低的肌群進行適宜的按摩，可在一定程度上增強對患肢的刺激，進而降低肌肉萎縮的風險[13]，這與本研究中觀察組患者護理后Fugl-Meyer運動功能評分升高的結果一致。本研究結果顯示，護理后2周、4周，觀察組預見性護理患者的Fugl-Meyer運動功能評分及日常生活質量評分均高于采用常規(guī)護理的對照組，NIHSS評分均低于對照組，說明預見性護理干預效果優(yōu)于常規(guī)護理，可有效降低神經系統(tǒng)功能缺損，改善肢體運動功能，提高其日常生活質量，這也與王冠等[14]研究結果一致。且通過預見性保護腦部、胃腸道、呼吸系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)、皮膚等預見性護理，可減少腦水腫、肌肉萎縮、尿道感染、便秘、壓瘡等并發(fā)癥的發(fā)生，降低并發(fā)癥給患者帶來的痛苦和不便，保障患者日常生活質量[15]。本研究觀察組與對照組并發(fā)癥發(fā)生率比較差異雖無統(tǒng)計學意義，但觀察組患者的并發(fā)癥發(fā)生率較對照組有所降低，說明預見性護理對降低并發(fā)癥有一定作用。鑒于本研究納入病例數較少，研究周期較短，尚存在一定的不足，有待后續(xù)研究補充完善。

綜上所述，對腦出血伴偏癱患者實施預見性護理，可降低神經功能缺損，提高其肢體運動功能，促進神經系統(tǒng)的功能康復，改善患者的生活質量，具有一定的臨床應用價值。

[參考文獻]

[1] 陳艷，李春利. 綜合康復護理干預模式在腦出血偏癱患者護理中的應用評價[J]. 實用臨床醫(yī)藥雜志，2015， 19（10）：8-10.

[2] Frontera JA，Rabinstein AA. Intensive blood-pressure lowering in cerebral hemorrhage[J]. Cjem，2016，375（11）：1.

[3] 關卓，張正洪. 早期康復治療對小量腦出血病人功能恢復的作用及其可能機制[J]. 護理研究，2016，30（6）：660-663.

[4] 王麗梅，楊海紅，袁怡婷，等. 高血壓腦出血并發(fā)偏癱患者的綜合康復護理干預[J]. 實用臨床醫(yī)藥雜志，2018， 22（6）：5-8.

[5] 李延萍，景蓉，李水清，等. 早期肢體康復訓練對高血壓腦出血偏癱患者神經功能恢復的影響[J]. 中西醫(yī)結合心腦血管病雜志，2015，13（6）：844-846.

[6] 苑玉存，王芳，閆麗紅，等. 早期康復治療對基底節(jié)區(qū)腦出血術后患者肢體功能恢復的療效[J]. 河北醫(yī)藥，2015，37（11）：1694-1696.

[7] 中華醫(yī)學會神經病學分會. 中國急性缺血性腦卒中診治指南2014[J]. 中華神經科雜志，2015，48（4）：246-257.

[8] 王風波，唐明薇，董海. 電針對腦出血大鼠海馬區(qū)Slit2表達的影響[J]. 西南國防醫(yī)藥， 2017，27（9）：924-926.

[9] 唐艷花. 預見性護理與循證護理在手術室麻醉患者中應用的效果評價[J]. 中西醫(yī)結合護理（中英文），2016， 2（6）：102-104.

[10] Zhang W. Foreseeable nursing of hemodialysis in elderly patients with uremia[J]. Journal of Qiqihar University of Medicine，2017，38（21）：2585-2587.

[11] Delavaran H，Aked J，Sjunnesson H，et al. Spontaneous recovery of upper extremity motor impairment after ischemic stroke：Implications for stem cell-based therapeutic approaches[J]. Translational Stroke Research，2017， 8（4）：351-361.

[12] 任軍偉，吳惺，胡錦，等. 自發(fā)性腦出血患者的顱內壓、腦灌注壓與血壓調控研究進展[J]. 國際神經病學神經外科學雜志，2016，43（3）：251-254.

[13] 湯麗麗，楊文梓，孫亮. 預見性護理干預對腦出血重癥監(jiān)護患者相關護理結局的影響研究[J]. 現代中西醫(yī)結合雜志，2018，27（4）：445-447.

[14] 王冠，鄭姣琳. 前瞻性護理干預在高血壓腦出血偏癱病人早期護理中的應用[J]. 護理研究，2017，31（2）：223-225.

[15] 蘇丹，胡秀蘭. 預見性護理干預對腦出血患者術后神經康復、生活質量的影響[J]. 中國醫(yī)藥導報，2017，14（31）：183-187.

（收稿日期：2019-03-12）