時(shí)榮同，黃峰，許元元

作者單位：皖北煤電集團(tuán)總醫(yī)院，1藥劑科，2檢驗(yàn)科，安徽 宿州 234000

腸桿菌科革蘭染色陰性肺炎克雷伯菌，是呼吸道和腸道重要的條件致病菌，可引起人體多部位感染。隨著第三代頭孢菌素廣泛應(yīng)用，臨床上產(chǎn)β-內(nèi)酰胺酶的多重耐藥菌株所導(dǎo)致的嚴(yán)重感染較多［1］，碳青霉烯類抗菌藥物被認(rèn)為是治療該類菌感染的重要屏障［2］。在我國(guó)境內(nèi)，肺炎克雷伯菌的耐藥日趨嚴(yán)重，對(duì)碳青霉烯類耐藥率在腸桿菌科中居于首位，以碳青霉烯酶KPC-2最為常見［3］。本研究對(duì)38株碳青霉烯類耐藥肺炎克雷伯菌（CRKP）進(jìn)行臨床調(diào)查分析，為臨床預(yù)防和控制CRKP感染提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料收集2017年1月至2017年12月皖北煤電集團(tuán)總醫(yī)院臨床標(biāo)本分離的CRKP38株，剔除同一病人的重復(fù)篩選的菌株。

1.2方法采用回顧性研究方法，設(shè)計(jì)病例調(diào)查表后，對(duì)所有臨床分離的CRKP感染的38份病歷進(jìn)行調(diào)查分析，調(diào)查項(xiàng)目包括：（1）病人基本情況，住院號(hào)、性別、年齡、診斷、入出院時(shí)間、住院天數(shù)、入出院科室；（2）標(biāo)本送檢情況：送檢科室、送檢時(shí)間、報(bào)告時(shí)間、標(biāo)本類型；（3）危險(xiǎn)因素：分離出CRKP時(shí)前的住院時(shí)間、ICU入住及轉(zhuǎn)出時(shí)間、留置氣管插管、機(jī)械通氣的方式和時(shí)間、病情是否危重、是否有重大手術(shù)史、分離出CRKP前抗菌藥物使用的種類與時(shí)間等；（4）體外藥敏實(shí)驗(yàn)情況及38株CRKP的同源性分析情況。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用Excel 2007軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié)果

2.1病人的基本情況分離出38株CRKP的病人男性29例，占76.32%；女性9例，占23.68%，年齡大于等于60歲27例，占71.05%，年齡（65.42±11.57）歲；直接入住重癥醫(yī)學(xué)科22例，住院期間由于病情變化轉(zhuǎn)入重癥醫(yī)學(xué)科的15例，在重癥醫(yī)學(xué)科住過(guò)的共計(jì)33例，占86.84%。

2.2標(biāo)本來(lái)源與留取標(biāo)本時(shí)情況臨床分離CRKP的標(biāo)本主要來(lái)源為痰液32株，占84.21%；其次為血液3株，占7.89%；深靜脈導(dǎo)管2株，占5.26%；中段尿1株，占2.63%。送檢科室主要集中在重癥醫(yī)學(xué)科（ICU）與外科重癥醫(yī)學(xué)科（SICU），共 29株，占76.32%；其余9株分別為呼吸內(nèi)科6株、神經(jīng)外科、康復(fù)醫(yī)學(xué)科、外一科（肝膽）各1株；送檢前神經(jīng)外科1株、呼吸內(nèi)科2株為SICU或ICU轉(zhuǎn)出的病人。只有5株在留樣前未入住過(guò)重癥醫(yī)學(xué)科。建立人工氣道34例，占89.47%。

2.3抗菌藥物使用使用情況38例病人在留取標(biāo)本前使用喹諾酮類29例，使用頭孢菌素（以三代頭孢為主）24例，使用碳青霉烯類24例，頭孢菌素（以三代頭孢為主）與碳青霉烯類兩類抗菌藥物都使用的16例，使用青霉素類（主要是哌拉西林/他唑巴坦或舒巴坦）17例；送檢前抗菌藥物最多的8類，最少的為剛?cè)朐核蜋z的2例，均未使用抗菌藥物（1例骨折康復(fù)期入院和1例反復(fù)在本市其他某醫(yī)院住院未在我院使用抗菌藥物，但從入院病情來(lái)看近期應(yīng)當(dāng)在其他醫(yī)院使用過(guò)抗菌藥物），平均使用種類（3.47±1.32）類；平均使用天數(shù)（17.50±11.66）d，平均住院日（26.11±13.49）d。

2.4體外藥敏試驗(yàn)結(jié)果38株CRKP中，體外藥敏試驗(yàn)結(jié)果多重耐藥情況比較嚴(yán)重，對(duì)青霉素類、頭孢菌素類（除頭孢替坦敏感率為23.69%外）、喹諾酮類為全耐藥，僅阿米卡星、妥布霉素、復(fù)方新諾明、慶大霉素存在活性，敏感率分別為92.11%、84.21%、68.42%、13.16%。見表1。

2.5同源性分析基因檢測(cè)結(jié)果，38株CRKP可分為A、B、C、D4個(gè)譜型，A型7株（18.42%），B型3株（7.89%），C型（65.80%），D型3株（7.89%）。A型Dice系數(shù)＞90.00%，其中，來(lái)源于29編號(hào)的菌株為自SICU轉(zhuǎn)至呼吸內(nèi)科3 d送檢。B型Dice系數(shù)＞92.00%。C型Dice系數(shù)＞88.00%，來(lái)源于18、38編號(hào)的菌株為ICU轉(zhuǎn)至呼吸內(nèi)科，來(lái)源于31編號(hào)的菌株為SICU轉(zhuǎn)至神經(jīng)內(nèi)外科后送檢；來(lái)源于7、19編號(hào)的菌株分別為18歲男性年輕外傷病人與74歲女性慢阻肺老年病人，由外院轉(zhuǎn)入我院康復(fù)醫(yī)學(xué)科做康復(fù)治療和呼吸科繼續(xù)治療。D型，Dice系數(shù)＞95.00%，來(lái)源于22編號(hào)的菌株為頻繁在我院住院的病人入院時(shí)送檢。

3 討論

本研究結(jié)果顯示，分離出CRKP的男性病人為女性病人4.43倍，提示CRKP感染與定植可能存在性別差異。Yang等［4］發(fā)現(xiàn)雌激素能激活一氧化氮合酶（NOS3），使雌性小鼠對(duì)細(xì)菌性肺炎更具抵抗力，也有研究顯示女性醫(yī)院感染率低于男性，而耐藥機(jī)制的產(chǎn)生是否與性別有關(guān)有待進(jìn)一步研究［5-6］。

表1 38株碳青霉烯類耐藥肺炎克雷伯菌藥敏試驗(yàn)結(jié)果/%

根據(jù)研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，本次38株CRKP有32株來(lái)自痰液標(biāo)本，占84.21%，而其他血液、導(dǎo)管、尿液等標(biāo)本來(lái)源極少。肺炎克雷伯菌俗稱肺炎桿菌，為革蘭陰性桿菌，是腸桿菌科克雷伯菌屬中對(duì)人致病性較強(qiáng)的重要條件致病菌和醫(yī)源性感染菌，存在于人體上呼吸道和腸道，在機(jī)體免疫力降低時(shí)，經(jīng)呼吸道進(jìn)入肺內(nèi)而引起肺炎，嚴(yán)重的可引起敗血癥。本次調(diào)查的標(biāo)本分布符合肺炎克雷伯菌感染的特性，與相關(guān)文獻(xiàn)［7］報(bào)道一致；血液及深靜脈導(dǎo)管標(biāo)本分離出5株，提示該5例病人已經(jīng)出現(xiàn)了血流感染，血流感染發(fā)生率為13.16%，與趙強(qiáng)等［8］報(bào)道一致。

不合理使用抗菌藥物是導(dǎo)致多藥耐藥菌產(chǎn)生的重要因素之一［9］。我院兩個(gè)重癥醫(yī)學(xué)科抗菌藥物預(yù)防性用藥和經(jīng)驗(yàn)性用藥不規(guī)范，多選擇碳青霉烯或第3、4代頭孢菌素類等廣譜高效的抗菌藥物及聯(lián)合用藥現(xiàn)象較突出，導(dǎo)致科室內(nèi)多重耐藥菌出現(xiàn)較多。本次調(diào)查38例感染病人中，在留取標(biāo)本前使用3類及以上抗菌藥物29例，使用2類抗菌藥物4例，使用單種抗菌藥物2例。特別是腦血管意外及外傷病人入住時(shí)，聯(lián)合預(yù)防使用抗菌藥物。我院對(duì)CRKP感染病人的治療用藥形式比較嚴(yán)峻，鑒于敏感率較高的阿米卡星、妥布霉素、復(fù)方新諾明的體內(nèi)分布及不良反應(yīng)的局限性，不能廣泛的在臨床使用，有研究顯示替加環(huán)素與頭孢他啶、哌拉西林/三唑巴坦聯(lián)合對(duì)耐碳青霉烯類腸桿菌科細(xì)菌有比較明顯協(xié)同作用［10］。

我院對(duì)38株CRKP的感染病例研究發(fā)現(xiàn)，38株菌全是產(chǎn)KPC-2型碳青霉烯酶，脈沖場(chǎng)凝膠電泳結(jié)果顯示，其中25株屬于同一基因型C型，分別來(lái)源于SICU13株、ICU5株、ICU轉(zhuǎn)至呼吸內(nèi)科2天送檢的2株及SICU轉(zhuǎn)至神經(jīng)外科1株，提示此類耐藥菌株在ICU、SICU科內(nèi)及院內(nèi)存在克隆菌的播散［11］。本研究CRKP以重癥醫(yī)學(xué)科為主，與張瑩等［12］研究一致。重癥醫(yī)學(xué)科危重病人集中，人工氣道建立較多，頻繁的治療及護(hù)理，年齡較大，免疫力下降，極易導(dǎo)致體內(nèi)的條件致病菌成為醫(yī)院感染的重要病原菌。

本研究通過(guò)調(diào)查分析，病情危重、入住重癥醫(yī)學(xué)科、人工氣道的建立、感染前抗菌藥物使用天數(shù)、感染前抗菌藥物使用種類≥3種、使用碳青霉烯類、喹諾酮類、三代頭孢菌素類與CRKP致感染的發(fā)生具有相關(guān)性，與林琳等［13-14］研究基本一致，由于條件限制的缺陷，在發(fā)生危險(xiǎn)因素方面未能做同期對(duì)照研究。同時(shí)也暴露出我院重癥醫(yī)學(xué)科的院感管理、抗菌藥物合理應(yīng)用存在問(wèn)題，相關(guān)部門加強(qiáng)管理。院感控制工作，不能僅僅是院感部門幾個(gè)人員的事情，應(yīng)由多部門聯(lián)合行動(dòng)，醫(yī)務(wù)、護(hù)理、院感、藥劑、檢驗(yàn)及臨床科室應(yīng)各負(fù)其責(zé)［15-16］，做好源頭的控制、環(huán)節(jié)的監(jiān)測(cè)、臨床抗感染治療與預(yù)防、持續(xù)檢查與改進(jìn)及抗菌藥物合理應(yīng)用的指導(dǎo)與評(píng)價(jià)，從而形成一套有效的預(yù)防控制措施，及時(shí)判斷其危險(xiǎn)因素，及早防治有助于降低CRKP所致感染的發(fā)生及院感的流行與爆發(fā)。