時(shí)榮同,黃峰,許元元
作者單位:皖北煤電集團(tuán)總醫(yī)院,1藥劑科,2檢驗(yàn)科,安徽 宿州 234000
腸桿菌科革蘭染色陰性肺炎克雷伯菌,是呼吸道和腸道重要的條件致病菌,可引起人體多部位感染。隨著第三代頭孢菌素廣泛應(yīng)用,臨床上產(chǎn)β-內(nèi)酰胺酶的多重耐藥菌株所導(dǎo)致的嚴(yán)重感染較多[1],碳青霉烯類抗菌藥物被認(rèn)為是治療該類菌感染的重要屏障[2]。在我國(guó)境內(nèi),肺炎克雷伯菌的耐藥日趨嚴(yán)重,對(duì)碳青霉烯類耐藥率在腸桿菌科中居于首位,以碳青霉烯酶KPC-2最為常見[3]。本研究對(duì)38株碳青霉烯類耐藥肺炎克雷伯菌(CRKP)進(jìn)行臨床調(diào)查分析,為臨床預(yù)防和控制CRKP感染提供理論依據(jù)。
1.1一般資料收集2017年1月至2017年12月皖北煤電集團(tuán)總醫(yī)院臨床標(biāo)本分離的CRKP38株,剔除同一病人的重復(fù)篩選的菌株。
1.2方法采用回顧性研究方法,設(shè)計(jì)病例調(diào)查表后,對(duì)所有臨床分離的CRKP感染的38份病歷進(jìn)行調(diào)查分析,調(diào)查項(xiàng)目包括:(1)病人基本情況,住院號(hào)、性別、年齡、診斷、入出院時(shí)間、住院天數(shù)、入出院科室;(2)標(biāo)本送檢情況:送檢科室、送檢時(shí)間、報(bào)告時(shí)間、標(biāo)本類型;(3)危險(xiǎn)因素:分離出CRKP時(shí)前的住院時(shí)間、ICU入住及轉(zhuǎn)出時(shí)間、留置氣管插管、機(jī)械通氣的方式和時(shí)間、病情是否危重、是否有重大手術(shù)史、分離出CRKP前抗菌藥物使用的種類與時(shí)間等;(4)體外藥敏實(shí)驗(yàn)情況及38株CRKP的同源性分析情況。
1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用Excel 2007軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。
2.1病人的基本情況分離出38株CRKP的病人男性29例,占76.32%;女性9例,占23.68%,年齡大于等于60歲27例,占71.05%,年齡(65.42±11.57)歲;直接入住重癥醫(yī)學(xué)科22例,住院期間由于病情變化轉(zhuǎn)入重癥醫(yī)學(xué)科的15例,在重癥醫(yī)學(xué)科住過的共計(jì)33例,占86.84%。
2.2標(biāo)本來源與留取標(biāo)本時(shí)情況臨床分離CRKP的標(biāo)本主要來源為痰液32株,占84.21%;其次為血液3株,占7.89%;深靜脈導(dǎo)管2株,占5.26%;中段尿1株,占2.63%。送檢科室主要集中在重癥醫(yī)學(xué)科(ICU)與外科重癥醫(yī)學(xué)科(SICU),共 29株,占76.32%;其余9株分別為呼吸內(nèi)科6株、神經(jīng)外科、康復(fù)醫(yī)學(xué)科、外一科(肝膽)各1株;送檢前神經(jīng)外科1株、呼吸內(nèi)科2株為SICU或ICU轉(zhuǎn)出的病人。只有5株在留樣前未入住過重癥醫(yī)學(xué)科。建立人工氣道34例,占89.47%。
2.3抗菌藥物使用使用情況38例病人在留取標(biāo)本前使用喹諾酮類29例,使用頭孢菌素(以三代頭孢為主)24例,使用碳青霉烯類24例,頭孢菌素(以三代頭孢為主)與碳青霉烯類兩類抗菌藥物都使用的16例,使用青霉素類(主要是哌拉西林/他唑巴坦或舒巴坦)17例;送檢前抗菌藥物最多的8類,最少的為剛?cè)朐核蜋z的2例,均未使用抗菌藥物(1例骨折康復(fù)期入院和1例反復(fù)在本市其他某醫(yī)院住院未在我院使用抗菌藥物,但從入院病情來看近期應(yīng)當(dāng)在其他醫(yī)院使用過抗菌藥物),平均使用種類(3.47±1.32)類;平均使用天數(shù)(17.50±11.66)d,平均住院日(26.11±13.49)d。
2.4體外藥敏試驗(yàn)結(jié)果38株CRKP中,體外藥敏試驗(yàn)結(jié)果多重耐藥情況比較嚴(yán)重,對(duì)青霉素類、頭孢菌素類(除頭孢替坦敏感率為23.69%外)、喹諾酮類為全耐藥,僅阿米卡星、妥布霉素、復(fù)方新諾明、慶大霉素存在活性,敏感率分別為92.11%、84.21%、68.42%、13.16%。見表1。
2.5同源性分析基因檢測(cè)結(jié)果,38株CRKP可分為A、B、C、D4個(gè)譜型,A型7株(18.42%),B型3株(7.89%),C型(65.80%),D型3株(7.89%)。A型Dice系數(shù)>90.00%,其中,來源于29編號(hào)的菌株為自SICU轉(zhuǎn)至呼吸內(nèi)科3 d送檢。B型Dice系數(shù)>92.00%。C型Dice系數(shù)>88.00%,來源于18、38編號(hào)的菌株為ICU轉(zhuǎn)至呼吸內(nèi)科,來源于31編號(hào)的菌株為SICU轉(zhuǎn)至神經(jīng)內(nèi)外科后送檢;來源于7、19編號(hào)的菌株分別為18歲男性年輕外傷病人與74歲女性慢阻肺老年病人,由外院轉(zhuǎn)入我院康復(fù)醫(yī)學(xué)科做康復(fù)治療和呼吸科繼續(xù)治療。D型,Dice系數(shù)>95.00%,來源于22編號(hào)的菌株為頻繁在我院住院的病人入院時(shí)送檢。
本研究結(jié)果顯示,分離出CRKP的男性病人為女性病人4.43倍,提示CRKP感染與定植可能存在性別差異。Yang等[4]發(fā)現(xiàn)雌激素能激活一氧化氮合酶(NOS3),使雌性小鼠對(duì)細(xì)菌性肺炎更具抵抗力,也有研究顯示女性醫(yī)院感染率低于男性,而耐藥機(jī)制的產(chǎn)生是否與性別有關(guān)有待進(jìn)一步研究[5-6]。
表1 38株碳青霉烯類耐藥肺炎克雷伯菌藥敏試驗(yàn)結(jié)果/%
根據(jù)研究結(jié)果發(fā)現(xiàn),本次38株CRKP有32株來自痰液標(biāo)本,占84.21%,而其他血液、導(dǎo)管、尿液等標(biāo)本來源極少。肺炎克雷伯菌俗稱肺炎桿菌,為革蘭陰性桿菌,是腸桿菌科克雷伯菌屬中對(duì)人致病性較強(qiáng)的重要條件致病菌和醫(yī)源性感染菌,存在于人體上呼吸道和腸道,在機(jī)體免疫力降低時(shí),經(jīng)呼吸道進(jìn)入肺內(nèi)而引起肺炎,嚴(yán)重的可引起敗血癥。本次調(diào)查的標(biāo)本分布符合肺炎克雷伯菌感染的特性,與相關(guān)文獻(xiàn)[7]報(bào)道一致;血液及深靜脈導(dǎo)管標(biāo)本分離出5株,提示該5例病人已經(jīng)出現(xiàn)了血流感染,血流感染發(fā)生率為13.16%,與趙強(qiáng)等[8]報(bào)道一致。
不合理使用抗菌藥物是導(dǎo)致多藥耐藥菌產(chǎn)生的重要因素之一[9]。我院兩個(gè)重癥醫(yī)學(xué)科抗菌藥物預(yù)防性用藥和經(jīng)驗(yàn)性用藥不規(guī)范,多選擇碳青霉烯或第3、4代頭孢菌素類等廣譜高效的抗菌藥物及聯(lián)合用藥現(xiàn)象較突出,導(dǎo)致科室內(nèi)多重耐藥菌出現(xiàn)較多。本次調(diào)查38例感染病人中,在留取標(biāo)本前使用3類及以上抗菌藥物29例,使用2類抗菌藥物4例,使用單種抗菌藥物2例。特別是腦血管意外及外傷病人入住時(shí),聯(lián)合預(yù)防使用抗菌藥物。我院對(duì)CRKP感染病人的治療用藥形式比較嚴(yán)峻,鑒于敏感率較高的阿米卡星、妥布霉素、復(fù)方新諾明的體內(nèi)分布及不良反應(yīng)的局限性,不能廣泛的在臨床使用,有研究顯示替加環(huán)素與頭孢他啶、哌拉西林/三唑巴坦聯(lián)合對(duì)耐碳青霉烯類腸桿菌科細(xì)菌有比較明顯協(xié)同作用[10]。
我院對(duì)38株CRKP的感染病例研究發(fā)現(xiàn),38株菌全是產(chǎn)KPC-2型碳青霉烯酶,脈沖場(chǎng)凝膠電泳結(jié)果顯示,其中25株屬于同一基因型C型,分別來源于SICU13株、ICU5株、ICU轉(zhuǎn)至呼吸內(nèi)科2天送檢的2株及SICU轉(zhuǎn)至神經(jīng)外科1株,提示此類耐藥菌株在ICU、SICU科內(nèi)及院內(nèi)存在克隆菌的播散[11]。本研究CRKP以重癥醫(yī)學(xué)科為主,與張瑩等[12]研究一致。重癥醫(yī)學(xué)科危重病人集中,人工氣道建立較多,頻繁的治療及護(hù)理,年齡較大,免疫力下降,極易導(dǎo)致體內(nèi)的條件致病菌成為醫(yī)院感染的重要病原菌。
本研究通過調(diào)查分析,病情危重、入住重癥醫(yī)學(xué)科、人工氣道的建立、感染前抗菌藥物使用天數(shù)、感染前抗菌藥物使用種類≥3種、使用碳青霉烯類、喹諾酮類、三代頭孢菌素類與CRKP致感染的發(fā)生具有相關(guān)性,與林琳等[13-14]研究基本一致,由于條件限制的缺陷,在發(fā)生危險(xiǎn)因素方面未能做同期對(duì)照研究。同時(shí)也暴露出我院重癥醫(yī)學(xué)科的院感管理、抗菌藥物合理應(yīng)用存在問題,相關(guān)部門加強(qiáng)管理。院感控制工作,不能僅僅是院感部門幾個(gè)人員的事情,應(yīng)由多部門聯(lián)合行動(dòng),醫(yī)務(wù)、護(hù)理、院感、藥劑、檢驗(yàn)及臨床科室應(yīng)各負(fù)其責(zé)[15-16],做好源頭的控制、環(huán)節(jié)的監(jiān)測(cè)、臨床抗感染治療與預(yù)防、持續(xù)檢查與改進(jìn)及抗菌藥物合理應(yīng)用的指導(dǎo)與評(píng)價(jià),從而形成一套有效的預(yù)防控制措施,及時(shí)判斷其危險(xiǎn)因素,及早防治有助于降低CRKP所致感染的發(fā)生及院感的流行與爆發(fā)。