牟靜，李玲，熊光，蘇娟，袁蕾，王貴強(qiáng)

作者單位：瀘州市人民醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，四川 瀘州 646000

吞咽困難是臨床中風(fēng)以及顱腦損傷等中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病病人較高發(fā)的癥狀之一［1］。易引起誤吸，水、食物攝入不良還可能造成脫水及營養(yǎng)不良，進(jìn)而對病人本身疾病的預(yù)后帶來影響，康復(fù)周期增長，治療費(fèi)用增加［2］。且其中誤吸病人易引發(fā)吸入性肺炎、窒息等，嚴(yán)重時甚至直接危害生命［3］。顱腦損傷術(shù)后由于病人的中樞神經(jīng)系統(tǒng)遭受一定的損害，從而可能導(dǎo)致病人出現(xiàn)環(huán)咽肌痙攣，進(jìn)一步促使吞咽障礙的發(fā)生。因此，對顱腦損傷術(shù)后發(fā)生吞咽困難病人采取針對性護(hù)理干預(yù)措施尤為重要。鑒于此，筆者通過球囊擴(kuò)張訓(xùn)練式護(hù)理對顱腦損傷術(shù)后吞咽困難病人環(huán)咽肌痙攣進(jìn)行康復(fù)，旨在更好地尋找護(hù)理措施，報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料選取2015年1月至2016年10月瀘州市人民醫(yī)院顱腦損傷術(shù)后吞咽困難病人88例。納入標(biāo)準(zhǔn)［4］：（1）所有病人均經(jīng)頭顱CT或MRI確診，且接受手術(shù)治療；（2）生命體征穩(wěn)定；（3）意識清晰；（4）存在不同程度的吞咽障礙。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并有其他臟器嚴(yán)重疾病者；（2）患病前已有認(rèn)知障礙相關(guān)癥狀；（3）治療依從性或隨訪配合度較差。以隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組與對照組，均44例。其中觀察組男25例，女19例，年齡范圍為18～73歲，年齡（45.2±12.3）歲。對照組男26例，女18例，年齡范圍為16～74歲，年齡（45.4±12.4）歲。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），存在可比性。見表1。所有病人簽署相關(guān)知情文件，本研究符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會赫爾辛基宣言》相關(guān)要求。

表1 顱腦損傷術(shù)后吞咽困難88例觀察組與對照組一般資料比較

1.2方法所有病人均予以常規(guī)護(hù)理。（1）傷口護(hù)理：主要包括密切觀察傷口恢復(fù)情況，注意引流管是否通暢，一旦發(fā)現(xiàn)異常及時反饋給醫(yī)師，并遵醫(yī)囑予以及時有效的處理；（2）并發(fā)癥護(hù)理：由于病人昏迷時間較長，以免發(fā)生褥瘡，應(yīng)幫助病人進(jìn)行翻身，并保證其皮膚的清潔干燥，提高更換床單的頻率。并在護(hù)理過程中嚴(yán)格無菌操作，每天定時更換引流尿袋，避免泌尿系感染。同時可采用生理鹽水對病人口腔進(jìn)行每天2次以上的清潔，避免口腔炎癥以及黏膜潰瘍的發(fā)生；（3）健康指導(dǎo)：叮囑病人多攝入富含蛋白質(zhì)、維生素，且脂肪含量較低的食物，并保證睡眠充足，多參與室外活動。告知病人按照醫(yī)囑及時服藥，并定期進(jìn)行門診復(fù)查。觀察組在此基礎(chǔ)上開展球囊擴(kuò)張訓(xùn)練：病人鼻孔內(nèi)行1%丁卡因局麻，使用導(dǎo)尿管內(nèi)注入生理鹽水充盈球囊，明確球囊無缺損，隨后抽出水并經(jīng)鼻孔將導(dǎo)尿管插進(jìn)食管內(nèi)，確認(rèn)進(jìn)入食管且穿過環(huán)咽肌，隨后在導(dǎo)尿管球囊中注入6～9 mL生理鹽水，確保尿管直徑增加約2.2 cm；緩慢將導(dǎo)尿管拉出，直到存在卡頓感為止，并于導(dǎo)尿管標(biāo)記以作為下次治療的參考位置。隨后根據(jù)環(huán)咽肌緊張程度適當(dāng)抽出水以感覺拉出球囊通過環(huán)咽肌存在一定阻力為度，保持約2 min，如拉出時阻力銳減表明球囊已滑過環(huán)咽肌，應(yīng)將球囊中液體迅速抽出，并重新注水，每天反復(fù)上述訓(xùn)練步驟4～5次。兩組每天均治療1次，每周5～6次，以完全經(jīng)口進(jìn)食或治療超過6周為治療結(jié)束。

1.3觀察指標(biāo)比較護(hù)理前后進(jìn)食與吞咽狀況，包括吞咽造影檢查（VFSS）評分、生活質(zhì)量以及滿意度調(diào)查。VFSS評分［5］：（1）口腔期：未出現(xiàn)食團(tuán)，食物零碎狀進(jìn)入咽喉為1分；單次進(jìn)食無法完全送至咽喉為2分；單次進(jìn)食能將食物以食團(tuán)狀送入咽喉為3分。（2）延后期：無法完成軟腭弓上抬或閉合以及喉上抬動作記0分；梨狀隱窩、會厭谷滯留進(jìn)食殘渣記1分；梨狀隱窩、會厭谷滯留少量食物殘渣，且多次完成吞咽動作并完全咽下食物記2分；一次吞咽動作完成進(jìn)食記3分。（3）誤咽：大部分食物誤咽，但無嗆咳發(fā)生記0分；部分食物誤咽且出現(xiàn)嗆咳記1分；少量食物誤咽，有嗆咳記2分；少量食物誤咽，無嗆咳記3分；未發(fā)生誤咽記4分。滿意度調(diào)查［6］：涉及心理、生理等28個問題，均分為非常不滿意（1分），較不滿意（2分），一般滿意（3分），較滿意（4分）和非常滿意（5分）。總分≥100分記為非常滿意、60～99分為滿意、＜60分為不滿意。健康調(diào)查簡表（SF-36）量表［7］：包含情感/生理職（功）能和軀體疼痛，社會功能和精力，精神（總體）健康等8個方面。每個方面總分為100分，得分越高表示生活質(zhì)量越好。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS21.00軟件，計數(shù)資料以%表示，采用χ2檢驗，等級資料采用秩和檢驗，計量資料以±s表示，組內(nèi)比較采用配對樣本t檢驗，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗，滿意度等級資料比較采用秩和檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1護(hù)理后兩組吞咽進(jìn)食情況比較護(hù)理后觀察組可進(jìn)水、可進(jìn)食固體食物、食流質(zhì)物、食糊狀物人數(shù)占比均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）。見表2。

表2 顱腦損傷術(shù)后吞咽困難88例觀察組與對照組護(hù)理后吞咽進(jìn)食情況比較/例（%）

2.2護(hù)理前后兩組VFSS評分比較護(hù)理后兩組VFSS評分均高于護(hù)理前，護(hù)理后觀察組VFSS評分高于對照組，均差異有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）。見表3。

表3 顱腦損傷術(shù)后吞咽困難88例觀察組與對照組護(hù)理前后吞咽造影檢查（VFSS）評分比較/（分，±s）

表3 顱腦損傷術(shù)后吞咽困難88例觀察組與對照組護(hù)理前后吞咽造影檢查（VFSS）評分比較/（分，±s）

組別對照組觀察組t值P值例數(shù)44 44護(hù)理前2.23±0.57 2.25±0.53 0.170 0.865護(hù)理后6.41±0.54 8.87±0.55 21.171 0.000 t值35.313 57.491 P值0.000 0.000

2.3兩組護(hù)理滿意度比較觀察組護(hù)理滿意度較對照組高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Z＝0.021，P＝0.020）。見表4。

表4 顱腦損傷術(shù)后吞咽困難88例觀察組與對照組護(hù)理滿意度比較

2.4護(hù)理后兩組SF-36評分比較護(hù)理后觀察組SF-36各項指標(biāo)得分及總分值均高于對照組，均差異有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）。見表5。

表5 顱腦損傷術(shù)后吞咽困難88例觀察組與對照組護(hù)理后健康調(diào)查簡表（SF-36）評分比較/（分，±s）

表5 顱腦損傷術(shù)后吞咽困難88例觀察組與對照組護(hù)理后健康調(diào)查簡表（SF-36）評分比較/（分，±s）

組別生理功能生理職能軀體疼痛社會功能精力情感職能精神健康總體健康觀察組（n＝44）84.9±9.1 80.3±8.7 85.5±9.1 83.4±8.9 85.2±9.0 86.3±8.2 81.5±8.4 84.1±8.3對照組（n＝44）72.3±7.8 68.6±7.2 74.6±8.2 75.8±8.0 71.1±7.4 71.4±7.9 72.6±8.0 73.4±7.5 t值6.973 6.872 5.902 4.213 8.027 8.680 5.089 6.345 P值0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000

3 討論

顱腦損傷對病人生命健康產(chǎn)生嚴(yán)重影響，其中創(chuàng)傷性顱腦損傷具有較高病死率與致殘率［8］。目前臨床主要采用手術(shù)治療，但術(shù)后病人易發(fā)生吞咽功能障礙，以無法吞咽、咽下困難、吞咽嗆咳等為主要臨床表現(xiàn)，嚴(yán)重影響病人的生活質(zhì)量［9］。因環(huán)咽肌痙攣所致的吞咽障礙病人及時有效的措施干預(yù)，可有效改善病人吞咽功能，降低吸入性肺炎、營養(yǎng)不良、窒息等并發(fā)癥，最終改善預(yù)后，提高生活質(zhì)量［10］。但目前顱腦損傷術(shù)后常規(guī)的護(hù)理已經(jīng)無法滿足病人的需求，球囊擴(kuò)張訓(xùn)練式護(hù)理可以為顱腦損傷術(shù)后吞咽困難病人環(huán)咽肌痙攣的康復(fù)提供幫助。

本研究發(fā)現(xiàn)，護(hù)理后觀察組可進(jìn)水、可進(jìn)食流質(zhì)物、可進(jìn)食糊狀物、可進(jìn)食固體食物人數(shù)占比高于對照組。表明球囊擴(kuò)張訓(xùn)練式護(hù)理應(yīng)用于顱腦損傷術(shù)后吞咽困難病人環(huán)咽肌痙攣中，有利于促進(jìn)病人吞咽功能的恢復(fù)。球囊擴(kuò)張訓(xùn)練機(jī)制為病人主動吞咽球囊以及球囊直徑的反復(fù)改變使得環(huán)咽肌獲得正常開放、關(guān)閉的感覺輸入，通過不斷反饋使延髓、皮質(zhì)間通路獲得重新建立，恢復(fù)皮質(zhì)對腦干吞咽中樞的調(diào)節(jié)作用［11-12］。護(hù)理后兩組VFSS評分均高于護(hù)理前，護(hù)理后觀察組VFSS評分高于對照組，分析原因，作者認(rèn)為節(jié)律性反復(fù)球囊吞咽動作，可以對腦干內(nèi)多種運(yùn)動核產(chǎn)生刺激作用，從而有效調(diào)控咽部模式化順序運(yùn)動以及反射性活動，最終改善吞咽功能［13-14］。此外，觀察組護(hù)理滿意度高于對照組，可能與觀察組改善吞咽功能的效果明顯，增加了病人對醫(yī)護(hù)工作的信任以及依賴。另外，護(hù)理后觀察組SF-36各項指標(biāo)的得分及總分值均高于對照組，提示球囊擴(kuò)張訓(xùn)練式護(hù)理可有效提高病人的生活質(zhì)量［15-16］。其主要原因在于觀察組護(hù)理方式改善了病人的吞咽障礙情況，從而有利于其攝入足夠的飲食，為早日康復(fù)提供營養(yǎng)條件，同時也在一定程度上緩解了病人的心理不良情緒。

綜上所述，球囊擴(kuò)張訓(xùn)練式護(hù)理對顱腦損傷術(shù)后吞咽困難病人環(huán)咽肌痙攣的康復(fù)作用明顯，可有效改善病人吞咽功能，提高滿意度以及生活質(zhì)量，值得臨床推廣應(yīng)用。