牟靜,李玲,熊光,蘇娟,袁蕾,王貴強(qiáng)
作者單位:瀘州市人民醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科,四川 瀘州 646000
吞咽困難是臨床中風(fēng)以及顱腦損傷等中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病病人較高發(fā)的癥狀之一[1]。易引起誤吸,水、食物攝入不良還可能造成脫水及營養(yǎng)不良,進(jìn)而對(duì)病人本身疾病的預(yù)后帶來影響,康復(fù)周期增長,治療費(fèi)用增加[2]。且其中誤吸病人易引發(fā)吸入性肺炎、窒息等,嚴(yán)重時(shí)甚至直接危害生命[3]。顱腦損傷術(shù)后由于病人的中樞神經(jīng)系統(tǒng)遭受一定的損害,從而可能導(dǎo)致病人出現(xiàn)環(huán)咽肌痙攣,進(jìn)一步促使吞咽障礙的發(fā)生。因此,對(duì)顱腦損傷術(shù)后發(fā)生吞咽困難病人采取針對(duì)性護(hù)理干預(yù)措施尤為重要。鑒于此,筆者通過球囊擴(kuò)張訓(xùn)練式護(hù)理對(duì)顱腦損傷術(shù)后吞咽困難病人環(huán)咽肌痙攣進(jìn)行康復(fù),旨在更好地尋找護(hù)理措施,報(bào)告如下。
1.1一般資料選取2015年1月至2016年10月瀘州市人民醫(yī)院顱腦損傷術(shù)后吞咽困難病人88例。納入標(biāo)準(zhǔn)[4]:(1)所有病人均經(jīng)頭顱CT或MRI確診,且接受手術(shù)治療;(2)生命體征穩(wěn)定;(3)意識(shí)清晰;(4)存在不同程度的吞咽障礙。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)合并有其他臟器嚴(yán)重疾病者;(2)患病前已有認(rèn)知障礙相關(guān)癥狀;(3)治療依從性或隨訪配合度較差。以隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組與對(duì)照組,均44例。其中觀察組男25例,女19例,年齡范圍為18~73歲,年齡(45.2±12.3)歲。對(duì)照組男26例,女18例,年齡范圍為16~74歲,年齡(45.4±12.4)歲。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),存在可比性。見表1。所有病人簽署相關(guān)知情文件,本研究符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)赫爾辛基宣言》相關(guān)要求。
表1 顱腦損傷術(shù)后吞咽困難88例觀察組與對(duì)照組一般資料比較
1.2方法所有病人均予以常規(guī)護(hù)理。(1)傷口護(hù)理:主要包括密切觀察傷口恢復(fù)情況,注意引流管是否通暢,一旦發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)反饋給醫(yī)師,并遵醫(yī)囑予以及時(shí)有效的處理;(2)并發(fā)癥護(hù)理:由于病人昏迷時(shí)間較長,以免發(fā)生褥瘡,應(yīng)幫助病人進(jìn)行翻身,并保證其皮膚的清潔干燥,提高更換床單的頻率。并在護(hù)理過程中嚴(yán)格無菌操作,每天定時(shí)更換引流尿袋,避免泌尿系感染。同時(shí)可采用生理鹽水對(duì)病人口腔進(jìn)行每天2次以上的清潔,避免口腔炎癥以及黏膜潰瘍的發(fā)生;(3)健康指導(dǎo):叮囑病人多攝入富含蛋白質(zhì)、維生素,且脂肪含量較低的食物,并保證睡眠充足,多參與室外活動(dòng)。告知病人按照醫(yī)囑及時(shí)服藥,并定期進(jìn)行門診復(fù)查。觀察組在此基礎(chǔ)上開展球囊擴(kuò)張訓(xùn)練:病人鼻孔內(nèi)行1%丁卡因局麻,使用導(dǎo)尿管內(nèi)注入生理鹽水充盈球囊,明確球囊無缺損,隨后抽出水并經(jīng)鼻孔將導(dǎo)尿管插進(jìn)食管內(nèi),確認(rèn)進(jìn)入食管且穿過環(huán)咽肌,隨后在導(dǎo)尿管球囊中注入6~9 mL生理鹽水,確保尿管直徑增加約2.2 cm;緩慢將導(dǎo)尿管拉出,直到存在卡頓感為止,并于導(dǎo)尿管標(biāo)記以作為下次治療的參考位置。隨后根據(jù)環(huán)咽肌緊張程度適當(dāng)抽出水以感覺拉出球囊通過環(huán)咽肌存在一定阻力為度,保持約2 min,如拉出時(shí)阻力銳減表明球囊已滑過環(huán)咽肌,應(yīng)將球囊中液體迅速抽出,并重新注水,每天反復(fù)上述訓(xùn)練步驟4~5次。兩組每天均治療1次,每周5~6次,以完全經(jīng)口進(jìn)食或治療超過6周為治療結(jié)束。
1.3觀察指標(biāo)比較護(hù)理前后進(jìn)食與吞咽狀況,包括吞咽造影檢查(VFSS)評(píng)分、生活質(zhì)量以及滿意度調(diào)查。VFSS評(píng)分[5]:(1)口腔期:未出現(xiàn)食團(tuán),食物零碎狀進(jìn)入咽喉為1分;單次進(jìn)食無法完全送至咽喉為2分;單次進(jìn)食能將食物以食團(tuán)狀送入咽喉為3分。(2)延后期:無法完成軟腭弓上抬或閉合以及喉上抬動(dòng)作記0分;梨狀隱窩、會(huì)厭谷滯留進(jìn)食殘?jiān)?分;梨狀隱窩、會(huì)厭谷滯留少量食物殘?jiān)?,且多次完成吞咽?dòng)作并完全咽下食物記2分;一次吞咽動(dòng)作完成進(jìn)食記3分。(3)誤咽:大部分食物誤咽,但無嗆咳發(fā)生記0分;部分食物誤咽且出現(xiàn)嗆咳記1分;少量食物誤咽,有嗆咳記2分;少量食物誤咽,無嗆咳記3分;未發(fā)生誤咽記4分。滿意度調(diào)查[6]:涉及心理、生理等28個(gè)問題,均分為非常不滿意(1分),較不滿意(2分),一般滿意(3分),較滿意(4分)和非常滿意(5分)??偡帧?00分記為非常滿意、60~99分為滿意、<60分為不滿意。健康調(diào)查簡表(SF-36)量表[7]:包含情感/生理職(功)能和軀體疼痛,社會(huì)功能和精力,精神(總體)健康等8個(gè)方面。每個(gè)方面總分為100分,得分越高表示生活質(zhì)量越好。
1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS21.00軟件,計(jì)數(shù)資料以%表示,采用χ2檢驗(yàn),等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn),計(jì)量資料以±s表示,組內(nèi)比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn),組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn),滿意度等級(jí)資料比較采用秩和檢驗(yàn),P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2.1護(hù)理后兩組吞咽進(jìn)食情況比較護(hù)理后觀察組可進(jìn)水、可進(jìn)食固體食物、食流質(zhì)物、食糊狀物人數(shù)占比均高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。見表2。
表2 顱腦損傷術(shù)后吞咽困難88例觀察組與對(duì)照組護(hù)理后吞咽進(jìn)食情況比較/例(%)
2.2護(hù)理前后兩組VFSS評(píng)分比較護(hù)理后兩組VFSS評(píng)分均高于護(hù)理前,護(hù)理后觀察組VFSS評(píng)分高于對(duì)照組,均差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。見表3。
表3 顱腦損傷術(shù)后吞咽困難88例觀察組與對(duì)照組護(hù)理前后吞咽造影檢查(VFSS)評(píng)分比較/(分,±s)
表3 顱腦損傷術(shù)后吞咽困難88例觀察組與對(duì)照組護(hù)理前后吞咽造影檢查(VFSS)評(píng)分比較/(分,±s)
組別對(duì)照組觀察組t值P值例數(shù)44 44護(hù)理前2.23±0.57 2.25±0.53 0.170 0.865護(hù)理后6.41±0.54 8.87±0.55 21.171 0.000 t值35.313 57.491 P值0.000 0.000
2.3兩組護(hù)理滿意度比較觀察組護(hù)理滿意度較對(duì)照組高,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=0.021,P=0.020)。見表4。
表4 顱腦損傷術(shù)后吞咽困難88例觀察組與對(duì)照組護(hù)理滿意度比較
2.4護(hù)理后兩組SF-36評(píng)分比較護(hù)理后觀察組SF-36各項(xiàng)指標(biāo)得分及總分值均高于對(duì)照組,均差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。見表5。
表5 顱腦損傷術(shù)后吞咽困難88例觀察組與對(duì)照組護(hù)理后健康調(diào)查簡表(SF-36)評(píng)分比較/(分,±s)
表5 顱腦損傷術(shù)后吞咽困難88例觀察組與對(duì)照組護(hù)理后健康調(diào)查簡表(SF-36)評(píng)分比較/(分,±s)
組別生理功能生理職能軀體疼痛社會(huì)功能精力情感職能精神健康總體健康觀察組(n=44)84.9±9.1 80.3±8.7 85.5±9.1 83.4±8.9 85.2±9.0 86.3±8.2 81.5±8.4 84.1±8.3對(duì)照組(n=44)72.3±7.8 68.6±7.2 74.6±8.2 75.8±8.0 71.1±7.4 71.4±7.9 72.6±8.0 73.4±7.5 t值6.973 6.872 5.902 4.213 8.027 8.680 5.089 6.345 P值0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000
顱腦損傷對(duì)病人生命健康產(chǎn)生嚴(yán)重影響,其中創(chuàng)傷性顱腦損傷具有較高病死率與致殘率[8]。目前臨床主要采用手術(shù)治療,但術(shù)后病人易發(fā)生吞咽功能障礙,以無法吞咽、咽下困難、吞咽嗆咳等為主要臨床表現(xiàn),嚴(yán)重影響病人的生活質(zhì)量[9]。因環(huán)咽肌痙攣所致的吞咽障礙病人及時(shí)有效的措施干預(yù),可有效改善病人吞咽功能,降低吸入性肺炎、營養(yǎng)不良、窒息等并發(fā)癥,最終改善預(yù)后,提高生活質(zhì)量[10]。但目前顱腦損傷術(shù)后常規(guī)的護(hù)理已經(jīng)無法滿足病人的需求,球囊擴(kuò)張訓(xùn)練式護(hù)理可以為顱腦損傷術(shù)后吞咽困難病人環(huán)咽肌痙攣的康復(fù)提供幫助。
本研究發(fā)現(xiàn),護(hù)理后觀察組可進(jìn)水、可進(jìn)食流質(zhì)物、可進(jìn)食糊狀物、可進(jìn)食固體食物人數(shù)占比高于對(duì)照組。表明球囊擴(kuò)張訓(xùn)練式護(hù)理應(yīng)用于顱腦損傷術(shù)后吞咽困難病人環(huán)咽肌痙攣中,有利于促進(jìn)病人吞咽功能的恢復(fù)。球囊擴(kuò)張訓(xùn)練機(jī)制為病人主動(dòng)吞咽球囊以及球囊直徑的反復(fù)改變使得環(huán)咽肌獲得正常開放、關(guān)閉的感覺輸入,通過不斷反饋使延髓、皮質(zhì)間通路獲得重新建立,恢復(fù)皮質(zhì)對(duì)腦干吞咽中樞的調(diào)節(jié)作用[11-12]。護(hù)理后兩組VFSS評(píng)分均高于護(hù)理前,護(hù)理后觀察組VFSS評(píng)分高于對(duì)照組,分析原因,作者認(rèn)為節(jié)律性反復(fù)球囊吞咽動(dòng)作,可以對(duì)腦干內(nèi)多種運(yùn)動(dòng)核產(chǎn)生刺激作用,從而有效調(diào)控咽部模式化順序運(yùn)動(dòng)以及反射性活動(dòng),最終改善吞咽功能[13-14]。此外,觀察組護(hù)理滿意度高于對(duì)照組,可能與觀察組改善吞咽功能的效果明顯,增加了病人對(duì)醫(yī)護(hù)工作的信任以及依賴。另外,護(hù)理后觀察組SF-36各項(xiàng)指標(biāo)的得分及總分值均高于對(duì)照組,提示球囊擴(kuò)張訓(xùn)練式護(hù)理可有效提高病人的生活質(zhì)量[15-16]。其主要原因在于觀察組護(hù)理方式改善了病人的吞咽障礙情況,從而有利于其攝入足夠的飲食,為早日康復(fù)提供營養(yǎng)條件,同時(shí)也在一定程度上緩解了病人的心理不良情緒。
綜上所述,球囊擴(kuò)張訓(xùn)練式護(hù)理對(duì)顱腦損傷術(shù)后吞咽困難病人環(huán)咽肌痙攣的康復(fù)作用明顯,可有效改善病人吞咽功能,提高滿意度以及生活質(zhì)量,值得臨床推廣應(yīng)用。