牟靜，李玲，熊光，蘇娟，袁蕾，王貴強(qiáng)

作者單位：瀘州市人民醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，四川 瀘州 646000

吞咽困難是臨床中風(fēng)以及顱腦損傷等中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病病人較高發(fā)的癥狀之一［1］。易引起誤吸，水、食物攝入不良還可能造成脫水及營養(yǎng)不良，進(jìn)而對(duì)病人本身疾病的預(yù)后帶來影響，康復(fù)周期增長，治療費(fèi)用增加［2］。且其中誤吸病人易引發(fā)吸入性肺炎、窒息等，嚴(yán)重時(shí)甚至直接危害生命［3］。顱腦損傷術(shù)后由于病人的中樞神經(jīng)系統(tǒng)遭受一定的損害，從而可能導(dǎo)致病人出現(xiàn)環(huán)咽肌痙攣，進(jìn)一步促使吞咽障礙的發(fā)生。因此，對(duì)顱腦損傷術(shù)后發(fā)生吞咽困難病人采取針對(duì)性護(hù)理干預(yù)措施尤為重要。鑒于此，筆者通過球囊擴(kuò)張訓(xùn)練式護(hù)理對(duì)顱腦損傷術(shù)后吞咽困難病人環(huán)咽肌痙攣進(jìn)行康復(fù)，旨在更好地尋找護(hù)理措施，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料選取2015年1月至2016年10月瀘州市人民醫(yī)院顱腦損傷術(shù)后吞咽困難病人88例。納入標(biāo)準(zhǔn)［4］：（1）所有病人均經(jīng)頭顱CT或MRI確診，且接受手術(shù)治療；（2）生命體征穩(wěn)定；（3）意識(shí)清晰；（4）存在不同程度的吞咽障礙。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并有其他臟器嚴(yán)重疾病者；（2）患病前已有認(rèn)知障礙相關(guān)癥狀；（3）治療依從性或隨訪配合度較差。以隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組與對(duì)照組，均44例。其中觀察組男25例，女19例，年齡范圍為18～73歲，年齡（45.2±12.3）歲。對(duì)照組男26例，女18例，年齡范圍為16～74歲，年齡（45.4±12.4）歲。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），存在可比性。見表1。所有病人簽署相關(guān)知情文件，本研究符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)赫爾辛基宣言》相關(guān)要求。

表1 顱腦損傷術(shù)后吞咽困難88例觀察組與對(duì)照組一般資料比較

1.2方法所有病人均予以常規(guī)護(hù)理。（1）傷口護(hù)理：主要包括密切觀察傷口恢復(fù)情況，注意引流管是否通暢，一旦發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)反饋給醫(yī)師，并遵醫(yī)囑予以及時(shí)有效的處理；（2）并發(fā)癥護(hù)理：由于病人昏迷時(shí)間較長，以免發(fā)生褥瘡，應(yīng)幫助病人進(jìn)行翻身，并保證其皮膚的清潔干燥，提高更換床單的頻率。并在護(hù)理過程中嚴(yán)格無菌操作，每天定時(shí)更換引流尿袋，避免泌尿系感染。同時(shí)可采用生理鹽水對(duì)病人口腔進(jìn)行每天2次以上的清潔，避免口腔炎癥以及黏膜潰瘍的發(fā)生；（3）健康指導(dǎo)：叮囑病人多攝入富含蛋白質(zhì)、維生素，且脂肪含量較低的食物，并保證睡眠充足，多參與室外活動(dòng)。告知病人按照醫(yī)囑及時(shí)服藥，并定期進(jìn)行門診復(fù)查。觀察組在此基礎(chǔ)上開展球囊擴(kuò)張訓(xùn)練：病人鼻孔內(nèi)行1%丁卡因局麻，使用導(dǎo)尿管內(nèi)注入生理鹽水充盈球囊，明確球囊無缺損，隨后抽出水并經(jīng)鼻孔將導(dǎo)尿管插進(jìn)食管內(nèi)，確認(rèn)進(jìn)入食管且穿過環(huán)咽肌，隨后在導(dǎo)尿管球囊中注入6～9 mL生理鹽水，確保尿管直徑增加約2.2 cm；緩慢將導(dǎo)尿管拉出，直到存在卡頓感為止，并于導(dǎo)尿管標(biāo)記以作為下次治療的參考位置。隨后根據(jù)環(huán)咽肌緊張程度適當(dāng)抽出水以感覺拉出球囊通過環(huán)咽肌存在一定阻力為度，保持約2 min，如拉出時(shí)阻力銳減表明球囊已滑過環(huán)咽肌，應(yīng)將球囊中液體迅速抽出，并重新注水，每天反復(fù)上述訓(xùn)練步驟4～5次。兩組每天均治療1次，每周5～6次，以完全經(jīng)口進(jìn)食或治療超過6周為治療結(jié)束。

1.3觀察指標(biāo)比較護(hù)理前后進(jìn)食與吞咽狀況，包括吞咽造影檢查（VFSS）評(píng)分、生活質(zhì)量以及滿意度調(diào)查。VFSS評(píng)分［5］：（1）口腔期：未出現(xiàn)食團(tuán)，食物零碎狀進(jìn)入咽喉為1分；單次進(jìn)食無法完全送至咽喉為2分；單次進(jìn)食能將食物以食團(tuán)狀送入咽喉為3分。（2）延后期：無法完成軟腭弓上抬或閉合以及喉上抬動(dòng)作記0分；梨狀隱窩、會(huì)厭谷滯留進(jìn)食殘?jiān)?分；梨狀隱窩、會(huì)厭谷滯留少量食物殘?jiān)?，且多次完成吞咽?dòng)作并完全咽下食物記2分；一次吞咽動(dòng)作完成進(jìn)食記3分。（3）誤咽：大部分食物誤咽，但無嗆咳發(fā)生記0分；部分食物誤咽且出現(xiàn)嗆咳記1分；少量食物誤咽，有嗆咳記2分；少量食物誤咽，無嗆咳記3分；未發(fā)生誤咽記4分。滿意度調(diào)查［6］：涉及心理、生理等28個(gè)問題，均分為非常不滿意（1分），較不滿意（2分），一般滿意（3分），較滿意（4分）和非常滿意（5分）?？偡帧?00分記為非常滿意、60～99分為滿意、＜60分為不滿意。健康調(diào)查簡表（SF-36）量表［7］：包含情感/生理職（功）能和軀體疼痛，社會(huì)功能和精力，精神（總體）健康等8個(gè)方面。每個(gè)方面總分為100分，得分越高表示生活質(zhì)量越好。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS21.00軟件，計(jì)數(shù)資料以%表示，采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)，計(jì)量資料以±s表示，組內(nèi)比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，滿意度等級(jí)資料比較采用秩和檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1護(hù)理后兩組吞咽進(jìn)食情況比較護(hù)理后觀察組可進(jìn)水、可進(jìn)食固體食物、食流質(zhì)物、食糊狀物人數(shù)占比均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。見表2。

表2 顱腦損傷術(shù)后吞咽困難88例觀察組與對(duì)照組護(hù)理后吞咽進(jìn)食情況比較/例（%）

2.2護(hù)理前后兩組VFSS評(píng)分比較護(hù)理后兩組VFSS評(píng)分均高于護(hù)理前，護(hù)理后觀察組VFSS評(píng)分高于對(duì)照組，均差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。見表3。

表3 顱腦損傷術(shù)后吞咽困難88例觀察組與對(duì)照組護(hù)理前后吞咽造影檢查（VFSS）評(píng)分比較/（分，±s）

表3 顱腦損傷術(shù)后吞咽困難88例觀察組與對(duì)照組護(hù)理前后吞咽造影檢查（VFSS）評(píng)分比較/（分，±s）

組別對(duì)照組觀察組t值P值例數(shù)44 44護(hù)理前2.23±0.57 2.25±0.53 0.170 0.865護(hù)理后6.41±0.54 8.87±0.55 21.171 0.000 t值35.313 57.491 P值0.000 0.000

2.3兩組護(hù)理滿意度比較觀察組護(hù)理滿意度較對(duì)照組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z＝0.021，P＝0.020）。見表4。

表4 顱腦損傷術(shù)后吞咽困難88例觀察組與對(duì)照組護(hù)理滿意度比較

2.4護(hù)理后兩組SF-36評(píng)分比較護(hù)理后觀察組SF-36各項(xiàng)指標(biāo)得分及總分值均高于對(duì)照組，均差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。見表5。

表5 顱腦損傷術(shù)后吞咽困難88例觀察組與對(duì)照組護(hù)理后健康調(diào)查簡表（SF-36）評(píng)分比較/（分，±s）

表5 顱腦損傷術(shù)后吞咽困難88例觀察組與對(duì)照組護(hù)理后健康調(diào)查簡表（SF-36）評(píng)分比較/（分，±s）

組別生理功能生理職能軀體疼痛社會(huì)功能精力情感職能精神健康總體健康觀察組（n＝44）84.9±9.1 80.3±8.7 85.5±9.1 83.4±8.9 85.2±9.0 86.3±8.2 81.5±8.4 84.1±8.3對(duì)照組（n＝44）72.3±7.8 68.6±7.2 74.6±8.2 75.8±8.0 71.1±7.4 71.4±7.9 72.6±8.0 73.4±7.5 t值6.973 6.872 5.902 4.213 8.027 8.680 5.089 6.345 P值0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000

3 討論

顱腦損傷對(duì)病人生命健康產(chǎn)生嚴(yán)重影響，其中創(chuàng)傷性顱腦損傷具有較高病死率與致殘率［8］。目前臨床主要采用手術(shù)治療，但術(shù)后病人易發(fā)生吞咽功能障礙，以無法吞咽、咽下困難、吞咽嗆咳等為主要臨床表現(xiàn)，嚴(yán)重影響病人的生活質(zhì)量［9］。因環(huán)咽肌痙攣所致的吞咽障礙病人及時(shí)有效的措施干預(yù)，可有效改善病人吞咽功能，降低吸入性肺炎、營養(yǎng)不良、窒息等并發(fā)癥，最終改善預(yù)后，提高生活質(zhì)量［10］。但目前顱腦損傷術(shù)后常規(guī)的護(hù)理已經(jīng)無法滿足病人的需求，球囊擴(kuò)張訓(xùn)練式護(hù)理可以為顱腦損傷術(shù)后吞咽困難病人環(huán)咽肌痙攣的康復(fù)提供幫助。

本研究發(fā)現(xiàn)，護(hù)理后觀察組可進(jìn)水、可進(jìn)食流質(zhì)物、可進(jìn)食糊狀物、可進(jìn)食固體食物人數(shù)占比高于對(duì)照組。表明球囊擴(kuò)張訓(xùn)練式護(hù)理應(yīng)用于顱腦損傷術(shù)后吞咽困難病人環(huán)咽肌痙攣中，有利于促進(jìn)病人吞咽功能的恢復(fù)。球囊擴(kuò)張訓(xùn)練機(jī)制為病人主動(dòng)吞咽球囊以及球囊直徑的反復(fù)改變使得環(huán)咽肌獲得正常開放、關(guān)閉的感覺輸入，通過不斷反饋使延髓、皮質(zhì)間通路獲得重新建立，恢復(fù)皮質(zhì)對(duì)腦干吞咽中樞的調(diào)節(jié)作用［11-12］。護(hù)理后兩組VFSS評(píng)分均高于護(hù)理前，護(hù)理后觀察組VFSS評(píng)分高于對(duì)照組，分析原因，作者認(rèn)為節(jié)律性反復(fù)球囊吞咽動(dòng)作，可以對(duì)腦干內(nèi)多種運(yùn)動(dòng)核產(chǎn)生刺激作用，從而有效調(diào)控咽部模式化順序運(yùn)動(dòng)以及反射性活動(dòng)，最終改善吞咽功能［13-14］。此外，觀察組護(hù)理滿意度高于對(duì)照組，可能與觀察組改善吞咽功能的效果明顯，增加了病人對(duì)醫(yī)護(hù)工作的信任以及依賴。另外，護(hù)理后觀察組SF-36各項(xiàng)指標(biāo)的得分及總分值均高于對(duì)照組，提示球囊擴(kuò)張訓(xùn)練式護(hù)理可有效提高病人的生活質(zhì)量［15-16］。其主要原因在于觀察組護(hù)理方式改善了病人的吞咽障礙情況，從而有利于其攝入足夠的飲食，為早日康復(fù)提供營養(yǎng)條件，同時(shí)也在一定程度上緩解了病人的心理不良情緒。

綜上所述，球囊擴(kuò)張訓(xùn)練式護(hù)理對(duì)顱腦損傷術(shù)后吞咽困難病人環(huán)咽肌痙攣的康復(fù)作用明顯，可有效改善病人吞咽功能，提高滿意度以及生活質(zhì)量，值得臨床推廣應(yīng)用。