龔麗娜，王淑清，顏明

作者單位：南京市中心醫(yī)院物理診斷科，江蘇 南京 210018

慢性腎臟病已經(jīng)成為全球性公共健康問(wèn)題，其患病率和病死率較高。大多數(shù)病人難以根治，隨著腎功能的進(jìn)行性下降，易導(dǎo)致一系列并發(fā)癥［1］。目前主要治療方法是血液凈化（血液透析、腹膜透析）和腎移植，可延長(zhǎng)病人的生存期，提高病人的生活質(zhì)量。自體動(dòng)靜脈造瘺（arteriovenous fistulization，AVF）是臨床首選的透析通道［2］。以往AVF術(shù)前主要通過(guò)臨床醫(yī)生觸診，對(duì)目標(biāo)血管的選擇存在一定的盲區(qū)，缺乏比較準(zhǔn)確的術(shù)前評(píng)估，常常出現(xiàn)手術(shù)失敗或內(nèi)瘺功能不全等現(xiàn)象，加重了病人的痛苦和經(jīng)濟(jì)費(fèi)用［3］。為了提高AVF的手術(shù)成功率，降低術(shù)后并發(fā)癥的出現(xiàn)，對(duì)于目標(biāo)血管的篩選，及后期內(nèi)瘺功能的監(jiān)測(cè)就顯得尤為重要，彩色多普勒超聲在小血管的應(yīng)用方面日益普及，可作為術(shù)前血管篩選及術(shù)后監(jiān)測(cè)隨訪AVF的常規(guī)手段。

1 資料與方法

1.1一般資料選取2014年5月至2017年9月南京市中心醫(yī)院尿毒癥病人49例，年齡范圍為35～87歲，男性29例，女性20例。符合手術(shù)條件者術(shù)后2、4及8周均行彩超檢查，檢測(cè)吻合口內(nèi)徑及吻合動(dòng)、靜脈的內(nèi)徑、內(nèi)膜、有無(wú)血栓，測(cè)量血流速度（MV），血管橫截面積（S），并計(jì)算血流量（FV），F(xiàn)V＝S×MV×60，多次測(cè)量取平均值［4］。病人或其近親屬簽署了知情同意書，本研究符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)赫爾辛基宣言》相關(guān)要求。

1.2方法應(yīng)用PHILIP IU22彩色多普勒超聲診斷儀，高頻線陣探頭，探頭頻率5～12 MHz，止血帶備用。病人取仰臥位或坐位，充分舒展暴露上肢，上肢外展旋前，平放于檢查床上。檢查雙側(cè)淺靜脈時(shí)盡量提住探頭，增加耦合劑用量，以免淺靜脈受壓變形；注意靜脈走形、分支，管腔內(nèi)有無(wú)異?；芈?；不同平面依次測(cè)量靜脈內(nèi)徑，并記錄主要屬支匯入位置。檢查雙側(cè)橈動(dòng)脈時(shí)對(duì)病人行腕部橈動(dòng)脈反應(yīng)性充血測(cè)定（即握緊拳頭或應(yīng)用壓力袖囊，2 min后放松并記錄此時(shí)橈動(dòng)脈血流頻譜變化情況，橈動(dòng)脈峰值流速增加大于5 cm/s為反應(yīng)性充分，反之為不充分或缺失）。

選擇造瘺血管的標(biāo)準(zhǔn)為：（1）選擇動(dòng)脈內(nèi)徑在正常狀態(tài)下大于1.6 mm，觀察有無(wú)粥樣硬化斑塊及局部狹窄，行反應(yīng)性充血檢查動(dòng)脈血流頻譜由三相高阻波型變?yōu)閮上嗟妥璨ㄐ?，且阻力指?shù)（RI）＜0.7；（2）選擇靜脈內(nèi)徑在正常狀態(tài)下＞2.0 mm，略細(xì)者使用止血帶觀察3 min后內(nèi)徑＞2.5 mm［5］也可入選。

1.3評(píng)估指標(biāo)AVF成熟進(jìn)程動(dòng)態(tài)評(píng)估：觀察術(shù)前及術(shù)后2、4、8周頭靜脈血流量（cephalic veinvolume flow，CVF）、頭靜脈管徑（cephalic vein diameter，CVD）、橈動(dòng)脈管徑（radial artery diameter，RAD）及橈動(dòng)脈頻譜血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)的變化（包括收縮期峰值流速PSV、舒張期末期流速EDV及阻力指數(shù)RI）。

AVF成熟標(biāo)準(zhǔn)：參考《中國(guó)血液透析用血管通路專家共識(shí)（第1版）》［6］，超聲未見(jiàn)明顯并發(fā)癥，頭靜脈管徑增寬，其血流量＞400 mL/min，透析機(jī)泵控血流量為200 mL/min，提示AVF成熟［7］。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件數(shù)據(jù)SPSS17.0對(duì)實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料以±s表示，方差齊者采用重復(fù)測(cè)量數(shù)據(jù)方差分析。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以率表示，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1AVF成熟進(jìn)程中CVD及CVF的比較病人術(shù)后2、4、8周動(dòng)態(tài)觀察發(fā)現(xiàn)CVD較術(shù)前明顯增加（P＜0.05），術(shù)后4，8周CVF顯著高于術(shù)后2周。但術(shù)后4周與術(shù)后8周CVF相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表1。

表1 尿毒癥血液透析病人43例自體動(dòng)靜脈造瘺（AVF）術(shù)前及術(shù)后頭靜脈內(nèi)徑（CVD）及頭靜脈血流量（CVF）的比較/±s

表1 尿毒癥血液透析病人43例自體動(dòng)靜脈造瘺（AVF）術(shù)前及術(shù)后頭靜脈內(nèi)徑（CVD）及頭靜脈血流量（CVF）的比較/±s

時(shí)間術(shù)前術(shù)后2周術(shù)后4周術(shù)后8周CVD/mm 2.4±0.3 3.6±0.4 4.4±0.6 5.7±0.5 CVF/（mL/min）—498.8±213.7 821.9±341.6 976.8±487.1

2.2AVF成熟情況與橈動(dòng)脈內(nèi)徑、頻譜血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)的比較動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成熟度為74.41%（32/43），內(nèi)瘺成熟組術(shù)后橈動(dòng)脈內(nèi)徑明顯增加、血流速度明顯加快。且成熟組PSV、EDV及RI值與未成熟組比較，均差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 尿毒癥血液透析病人行自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺術(shù)后成熟組與不成熟組橈動(dòng)脈內(nèi)徑及收縮期峰值流速（PSV）、舒張期峰值流速（EDV）、阻力指數(shù)（RI）的比較/±s

表2 尿毒癥血液透析病人行自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺術(shù)后成熟組與不成熟組橈動(dòng)脈內(nèi)徑及收縮期峰值流速（PSV）、舒張期峰值流速（EDV）、阻力指數(shù)（RI）的比較/±s

組別成熟組不成熟組t值P值例數(shù)32 11橈動(dòng)脈內(nèi)徑/mm 3.9±0.5 2.4±0.3 9.12＜0.001 PSV/（cm/s）170.4±22.7 76.4±10.3 10.31＜0.001 EDV/（cm/s）7.6±14.8 37.9±6.2 8.76＜0.001 RI 0.39±0.07 0.70±0.13 13.21＜0.001

2.3彩超對(duì)動(dòng)靜脈瘺術(shù)前術(shù)后圖像觀察的結(jié)果經(jīng)彩超篩查發(fā)現(xiàn)術(shù)前4例病人橈動(dòng)脈粥樣硬化、斑塊較多，2例病人頭靜脈內(nèi)徑較細(xì)，小于1.7 mm，共6例不符合手術(shù)要求，建議放棄手術(shù)，被臨床采納。11例病人存在橈動(dòng)脈內(nèi)膜略增厚不光滑，有細(xì)小斑塊形成，但仍滿足手術(shù)要求，通過(guò)位置標(biāo)記提示手術(shù)醫(yī)師避開斑塊部位，順利進(jìn)行動(dòng)靜脈造瘺術(shù)。術(shù)后動(dòng)靜脈瘺通暢，血流量充足者32例，成熟度為74.41%（32/43），血栓形成者3例（圖1），閉塞者2例，靜脈瘤樣擴(kuò)張1例（圖2），瘺口周圍血腫1例，管腔狹窄4例，這些均為常見(jiàn)的并發(fā)癥。

3 討論

動(dòng)靜脈內(nèi)瘺是目前大部分血透病人進(jìn)行透析最常用的通路，較其他通路更為便捷、安全，便于功能鍛煉、反復(fù)穿刺，減少感染［8］。病人自身血管情況是手術(shù)成功的先決條件。以往文獻(xiàn)中發(fā)現(xiàn)頭靜脈、橈動(dòng)脈內(nèi)徑過(guò)細(xì)、橈動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成是內(nèi)瘺早期失功的危險(xiǎn)因素［9］。目前常用于術(shù)前評(píng)估的手段包括物理檢查、彩色多普勒超聲及上肢血管造影。尿毒癥病人的血管條件一般較差，物理觸診效果往往不理想，血管造影易引起靜脈炎、過(guò)敏反應(yīng)，且費(fèi)用較高。結(jié)合效果與費(fèi)用綜合評(píng)定，彩色多普勒超聲可以術(shù)前給臨床醫(yī)生提供目標(biāo)血管的多項(xiàng)數(shù)據(jù)指標(biāo)，謹(jǐn)慎選擇手術(shù)部位，提高造瘺成功率。本研究通過(guò)術(shù)前超聲檢查剔除6例不符合手術(shù)要求的病人，避免在條件不理想的血管上建立內(nèi)瘺，免除病人進(jìn)行二次手術(shù)的痛苦。

目前造瘺術(shù)后多久能達(dá)到內(nèi)瘺成熟尚無(wú)明確定義［10］。有研究表明，內(nèi)瘺成熟標(biāo)準(zhǔn)為手術(shù)后4～8周，血流量滿足透析需要，在靜脈段可進(jìn)行反復(fù)穿刺即可視為內(nèi)瘺成熟［11］。本研究結(jié)果顯示，成熟組術(shù)后2、4、8周頭靜脈內(nèi)徑及血流量CVF呈逐步上升趨勢(shì)，且術(shù)后4、8周顯著高于術(shù)后2周，成熟組的橈動(dòng)脈內(nèi)徑與血流速度較不成熟組均顯著增加，RI值下降，提示橈動(dòng)脈的內(nèi)徑及其血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)能有效評(píng)估動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的成熟度。充分表明彩色多普勒超聲在術(shù)后AVF功能監(jiān)測(cè)中有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值。嚴(yán)格把握內(nèi)瘺的使用時(shí)機(jī)，規(guī)范地使用和維護(hù)內(nèi)瘺是保證透析病人生存最基本、最重要的因素。

圖1 超聲檢查顯示右前臂頭靜脈血栓

圖2 超聲檢查顯示左前臂頭靜脈瘤樣擴(kuò)張

AVF術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥可歸為以下幾類：（1）狹窄：常見(jiàn)于瘺口及近瘺口處的靜脈血管，尤其是反復(fù)穿刺部位［12］。（2）血栓形成：常見(jiàn)于吻合口及靜脈管腔內(nèi)，主要與吻合口成角、扭轉(zhuǎn)及高凝狀態(tài)有關(guān)。（3）閉塞：CDFI無(wú)血流信號(hào)，PW無(wú)頻譜信號(hào)。（4）靜脈瘤樣擴(kuò)張：與高血壓、血流速增快及過(guò)早使用內(nèi)瘺等因素有關(guān)。（5）軟組織血腫。本研究術(shù)后隨訪發(fā)現(xiàn)11例并發(fā)癥，包括3例血栓，2例閉塞，1例靜脈瘤樣擴(kuò)張，1例瘺口周圍血腫，4例管腔狹窄。Meta分析表明，AVF 1年通暢率為60%，兩年通暢率降為51%，血管通路狹窄及栓塞是導(dǎo)致AVF失功的主要原因［13］。結(jié)合臨床分析，內(nèi)瘺非生理性的血流環(huán)境導(dǎo)致通道內(nèi)血管重建，誘導(dǎo)內(nèi)皮細(xì)胞惡性增生，是AVF狹窄的兩個(gè)重要因素。彩色多普勒超聲尤其在術(shù)后吻合口狹窄的檢測(cè)中，不但能清晰顯示吻合口內(nèi)膜、內(nèi)徑等二維圖像，還能結(jié)合不同節(jié)段的血流速度作為診斷狹窄的補(bǔ)充條件。彩色多普勒超聲可以早期發(fā)現(xiàn)AVF術(shù)后并發(fā)癥，有效監(jiān)測(cè)病人病變發(fā)展情況，在臨床應(yīng)用上有很好的指導(dǎo)價(jià)值。