秦婷婷，王少春，胡軍利

作者單位：濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院超聲科，山東 濟(jì)寧 272029

心房顫動(dòng)（房顫）是肥厚型心肌?。℉CM）病人中最常見(jiàn)的持續(xù)性心律不齊［1-2］，對(duì)臨床病程與預(yù)后影響極大，已成為HCM病人治療過(guò)程中的棘手問(wèn)題。流行病學(xué)調(diào)查顯示HCM人群中約22%合并有房顫，明顯高于普通人群，HCM病人由于存在心室非對(duì)稱性肥厚，發(fā)生房顫后，往往癥狀明顯難以耐受。此外，合并房顫的HCM病人死亡率也高于竇性心律的HCM病人。因此，HCM病人一旦出現(xiàn)心悸等不適，需要及時(shí)就診，一旦明確診斷合并房顫，需在醫(yī)生指導(dǎo)下接受相應(yīng)治療［3］。本研究旨在探討HCM合并房顫的臨床、超聲特點(diǎn)以及新發(fā)房顫的相關(guān)影響因素，為臨床評(píng)估HCM病人房顫發(fā)作的風(fēng)險(xiǎn)提供可靠的超聲預(yù)測(cè)。

1 資料與方法

1.1研究對(duì)象選取2013年1月至2017年3月濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院就診的321例HCM病人，就診時(shí)均無(wú)房顫發(fā)作病史，其中男性215例，女性106例，年齡范圍為35～72歲，年齡（45.7±14.8）歲。記錄臨床和超聲數(shù)據(jù)。根據(jù)隨訪過(guò)程中有無(wú)新發(fā)房顫分為房顫組和無(wú)房顫組。HCM超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)：左心室最厚室壁厚度≥15 mm，若左心室流出道壓差≥30mmHg，提示為流出道梗阻；并排除其他疾病可能引起的相同程度的左心室肥厚。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往有風(fēng)濕性心臟病、血液系統(tǒng)疾病、結(jié)締組織疾病、嚴(yán)重肝腎功能不全或是調(diào)查資料不全的病人。房顫診斷標(biāo)準(zhǔn)：心電圖記錄證實(shí)為房顫的病人，包括陣發(fā)性房顫和持續(xù)性房顫，房顫診斷至少有一次12導(dǎo)聯(lián)心電圖或24 h動(dòng)態(tài)心電圖證實(shí)。本研究均獲得病人或近親屬的同意，簽署知情同意書。本研究符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)赫爾辛基宣言》相關(guān)要求。

1.2儀器與方法使用GE Vivid E 9彩色多普勒超聲診斷儀，4V探頭，頻率為1.7～3.3 MHz。所有病人初次就診及新發(fā)房顫后均進(jìn)行常規(guī)超聲心動(dòng)圖檢查，測(cè)量標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)美國(guó)超聲心動(dòng)圖學(xué)會(huì)指南（ASE）進(jìn)行，左室長(zhǎng)軸切面測(cè)量最大心肌厚度（Peak thickness）、五心腔切面測(cè)量左室流出道最大壓力階差（Peak gradient）［4］、采用雙平面Simpson法測(cè)量左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF），心尖四心腔切面描記法測(cè)左房面積（LA area），心尖四心腔切面測(cè)量二尖瓣舒張?jiān)缙诹魉貳峰和舒張晚期流速A峰。將1.5 mm取樣容積置于二尖瓣環(huán)間隔側(cè)與側(cè)壁側(cè)，測(cè)量舒張?jiān)缙诙獍戥h(huán)運(yùn)動(dòng)速度（e’），計(jì)算E/e’［5］。通過(guò)三尖瓣反流壓差加右房壓估測(cè)肺動(dòng)脈收縮壓（PASP），右房壓估測(cè)依據(jù)下腔靜脈內(nèi)徑及吸氣塌陷率。

超聲心動(dòng)圖檢查之前均需進(jìn)行普通心電圖檢查以及24 h動(dòng)態(tài)心電圖檢查，每6個(gè)月復(fù)查一次，并且囑病人如果感覺(jué)心悸及其他不適，應(yīng)額外加做心電圖檢查。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以±s表示，計(jì)數(shù)資料以百分率表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)、非參數(shù)檢驗(yàn)。采用單因素分析篩選自變量，然后對(duì)單因素分析有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的自變量采用二分類logistic回歸進(jìn)行多因素分析。繪制受試者工作特性曲線（ROC曲線），計(jì)算曲線下面積，確定診斷界值，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1單因素分析結(jié)果321例HCM病人中，隨訪過(guò)程中發(fā)生房顫的病人38例（占11.8%，男24例，女14例），20例為陣發(fā)性房顫，18例為持續(xù)性房顫。沒(méi)有發(fā)生房顫的病人283例（占88.2%，男191例，女92例）。所有病人均接受抗凝治療，隨訪過(guò)程中6例病人中風(fēng)（4例合并房顫），3例外周循環(huán)栓塞（3例合并房顫）。

發(fā)顫組與無(wú)房顫組在EF、梗阻型所占比例均差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。房顫組年齡、最大室壁厚度、左室流出道最大壓差、左房面積、E/e’、PASP均較無(wú)房顫組增高，均差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

2.2多因素logistic回歸分析結(jié)果對(duì)經(jīng)單因素分析有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的自變量做多因素logistic回歸，賦較大值為房顫組，通過(guò)剔除法篩選自變量，結(jié)果顯示E/e’和LA area是HCM病人發(fā)生房顫的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。見(jiàn)表2。

表1 肥厚型心肌病病人房顫組與非房顫組的超聲心動(dòng)圖及相關(guān)臨床參數(shù)比較

2.3超聲心動(dòng)圖參數(shù)預(yù)測(cè)HCM病人發(fā)生房顫的截?cái)帱c(diǎn)為評(píng)估獨(dú)立預(yù)測(cè)因子的靈敏度和特異度，繪制ROC曲線，得出：①E/e’截?cái)帱c(diǎn)為17，敏感性71%，特異性61%；②LA area截?cái)帱c(diǎn)為28 cm2，敏感性87%，特異性75%。見(jiàn)圖1。

表2 logistic回歸分析結(jié)果

圖1 左房面積（LA area）、二尖瓣舒張?jiān)缙谘魉俣扰c二尖瓣環(huán)運(yùn)動(dòng)速度之比（E/e’）預(yù)測(cè)HCM病人發(fā)生房顫的ROC曲線：A為L(zhǎng)A area；B為E/e’

3 討論

在HCM人群中，最常見(jiàn)的心律失常是房顫，在本研究中，HCM病人并發(fā)房顫的比例為11.8%，遠(yuǎn)大于普通人群，與既往研究一致。HCM病人房顫的遠(yuǎn)期預(yù)后明顯不同，約1/3病人可無(wú)嚴(yán)重癥狀，也不存在明顯血栓栓塞，但大多數(shù)病人，特別是永久性房顫病人預(yù)后嚴(yán)重不良［1，6］，強(qiáng)烈提示維持竇性心律可能會(huì)改善預(yù)后。HCM病人房顫急性發(fā)作，常會(huì)合并明顯心功能障礙，出現(xiàn)肺水腫、暈厥、心肌缺血、猝死等。若心律不齊經(jīng)常發(fā)作，最終會(huì)演變?yōu)槁孕穆刹积R，病人出現(xiàn)活動(dòng)耐量明顯下降，生活質(zhì)量差。慢性房顫病人中，進(jìn)行性心力衰竭、卒中的風(fēng)險(xiǎn)增加［7］。卒中及其他心源性栓塞事件是HCM病人致殘及死亡的主要原因［8-9］。因此，找出相關(guān)危險(xiǎn)因素對(duì)于HCM病人發(fā)生房顫的預(yù)防性治療有重要意義。

本研究中，logistic回歸分析表明，左心房面積越大，HCM病人房顫發(fā)作比例更高。左心房擴(kuò)大意味著失去正常的結(jié)構(gòu)，產(chǎn)生新的心電回路，從而導(dǎo)致房顫的發(fā)生、發(fā)展。這一發(fā)現(xiàn)已在多個(gè)研究中被提到，不過(guò)用的是左心房的內(nèi)徑而不是面積［1，10-11］。我們的研究第一次考慮到左心房面積的臨界值。本研究中，E/e’是HCM病人發(fā)生房顫的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。E/e’值在2016年更新的ASE左室舒張功能指南中為首要的評(píng)價(jià)左室舒張功能的參數(shù)之一。通常來(lái)說(shuō)，心臟舒張功能障礙與房顫密切相關(guān)［12］。HCM病人往往合并左心室舒張功能障礙，左心室舒張功能障礙導(dǎo)致左心房壓力繼發(fā)性升高，從而增加左心房前、后負(fù)荷，引起左心房擴(kuò)張而增加心房壁壓力。引起左心房壁纖維化及左心房擴(kuò)張。這種左心房結(jié)構(gòu)性重塑正是房顫的觸發(fā)因素。房顫和舒張功能不全互相促進(jìn)，形成惡性循環(huán)。

我們研究表明，E/e’≥17和 LA area≥28 cm2是HCM病人發(fā)生房顫的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。臨床上，可根據(jù)相關(guān)危險(xiǎn)因素預(yù)測(cè)高危病人，制定針對(duì)性的醫(yī)療策略，以期改善病人的臨床預(yù)后。