陳珂，王青，李元海

作者單位：安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院麻醉科，安徽 合肥 230022

機(jī)器人輔助腹腔鏡下前列腺癌根治術(shù)（RALRP）是目前正在被廣泛采用，并且成為前列腺根治術(shù)的金標(biāo)準(zhǔn)，其主要優(yōu)勢在于損傷小、出血少，病人術(shù)后恢復(fù)快以及能夠縮短住院天數(shù)，并且在各種手術(shù)中廣泛應(yīng)用［1-2］。由于其機(jī)械臂較多，為了保證清晰的手術(shù)視野，RALRP需要在二氧化碳?xì)飧购蚑rendelenburg體位下進(jìn)行。長時(shí)間的腹腔鏡手術(shù)尤其是否采用深度肌松尚無定論［3］。本研究探討深度肌松和中度肌松對RALRP病人早期術(shù)后恢復(fù)的影響，為該類病人肌松藥合理使用提供參考。

1 資料和方法

1.1一般資料選取2017年3月至2018年3月安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院擇期性行RALRP病人40例，年齡范圍為54～85歲，體質(zhì)量指數(shù)（BMI）18～27 kg/m2，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）分級Ⅰ～Ⅲ級，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組：中度肌松組（M組）20例和深度肌松組（D組）20例。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴(yán)重的心血管疾病、慢性阻塞性肺疾病、嚴(yán)重肝腎功能障礙；有中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病、心理疾病及腦血管疾病、不能進(jìn)行語言交流及術(shù)中出血量大于800 mL的病人及使用阿托品或新斯的明禁忌者。病人及其近親屬簽署知情同意書。本研究符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)赫爾辛基宣言》相關(guān)要求。

1.2方法所有病人均未術(shù)前用藥。入室后，常規(guī)進(jìn)行有創(chuàng)血壓，心電圖、血氧飽和度（SpO2）監(jiān)測。同時(shí)行腦電雙頻指數(shù)（BIS）及肌松（TOF）監(jiān)測。麻醉誘導(dǎo)依次靜脈給予咪達(dá)唑侖0.05 mg/kg，丙泊酚血漿靶控濃度 1.5 μg/mL，調(diào)節(jié)幅度 0.3 μg/mL，舒芬太尼0.5 μg/kg，待病人BIS＜60，給予靜脈注射順阿曲庫銨0.2～0.3 mg/kg，T1達(dá)到最大抑制程度時(shí)行氣管插管，連接麻醉機(jī)行機(jī)械通氣，潮氣量8～10mL/kg，維持呼氣末二氧化碳分壓（PetCO2）35～45 mmHg。麻醉維持采用血漿靶控丙泊酚持續(xù)輸注，維持BIS在45～55之間。靜脈泵入瑞芬太尼0.1～0.2 μg·kg-1·min-1，根據(jù)血壓、心率和BIS調(diào)整麻醉深度。當(dāng)病人心率（HR）＜50次/分，持續(xù)1 min，給予阿托品0.25 mg；收縮壓（SBP）＜80 mm Hg或舒張壓（DBP）＜50 mmHg，給予麻黃堿6 mg。平均動(dòng)脈壓（MAP）＞基礎(chǔ)值130%或血壓（BP）＞180/95mmHg時(shí)靜注尼卡地平0.2 mg；HR＞120次/分時(shí)靜注艾司洛爾10 mg；必要時(shí)重復(fù)以上操作。術(shù)畢所有病人采用多模式鎮(zhèn)痛，手術(shù)切口采用羅哌卡因浸潤麻醉，手術(shù)結(jié)束前20 min兩組病人靜脈注射非甾體類藥物后完善術(shù)后鎮(zhèn)痛，給予阿扎司瓊20 mg預(yù)防術(shù)后嘔吐。所有病人送入麻醉后恢復(fù)室（PACU），達(dá)到拔管指征即拔除氣管導(dǎo)管后將病人送回病房。

1.3肌松監(jiān)測及調(diào)控采用TOF-Watch SX加速度儀（Organon公司，荷蘭）監(jiān)測肌松，加速傳感器固定于非輸液側(cè)手拇指掌側(cè)，皮膚表面電極置于前臂尺側(cè)近腕部，采取保溫措施，維持大魚際皮膚溫度32～34 ℃［4］。M組采用肌松（TOF）模式監(jiān)測肌松，電流50 mA，持續(xù)0.2 ms，頻率2 Hz，串間隔15 s。待TOF從0到1出現(xiàn)后開啟微泵，持續(xù)輸注順式阿曲庫銨1 μg·kg-1·min-1，使TOF維持1～2，若TOF＜1則暫停泵注，直到TOF≥1后繼續(xù)泵注，若TOF＞2，則以5 μg·kg-1·min-1的速率增藥，直到TOF≤2后繼續(xù)以1 μg·kg-1·min-1速率泵注。D組首先采用TOF模式，在T1消失后采用PTC模式繼續(xù)監(jiān)測肌松，PTC采用1個(gè)持續(xù)5 s、頻率為50 Hz的強(qiáng)刺激，間隔3 s后有15個(gè)頻率為1 Hz的單刺激，記錄單刺激能夠引出的肌顫搐個(gè)數(shù)即為PTC計(jì)數(shù)。插管后為迅速達(dá)到深度肌松，先持續(xù)輸注順式阿曲庫銨5 μg·kg-1·min-1，待PTC≤2后改以2 μg·kg-1·min-1速度維持，若PTC＜1則暫停泵注，直到PTC≥1后繼續(xù)泵注，維持速度照舊，若再次出現(xiàn)PTC＞2，以5 μg·kg-1·min-1速率增量，直到再次達(dá)到目標(biāo)值。記錄及調(diào)控時(shí)間間隔均為6 min。

1.4觀察指標(biāo)由同一位有腹腔鏡手術(shù)經(jīng)驗(yàn)泌尿外科醫(yī)生完成手術(shù)，充分滿足手術(shù)視野和操作（優(yōu)：手術(shù)視野清晰，出色的手術(shù)操作空間；良：手術(shù)視野及操作空間較好，但不是最佳），并給予評價(jià)［5］，記錄平均氣腹壓（氣腹壓得初始設(shè)置為10 mmHg，最高為15 mmHg，每隔30 min記錄1次，手術(shù)結(jié)束計(jì)算其平均值為平均氣腹壓力）、記錄氣道壓（Trendelenburg體位和氣腹時(shí)氣道峰壓和氣道平臺(tái)壓，15 min記錄一次）、TOF比值（T4/T1比值）恢復(fù)至0.7的時(shí)間、拔除氣管導(dǎo)管時(shí)間，出PACU的評分和時(shí)間，術(shù)后第1天肩部疼痛評分（VAS評分）。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 19.0軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料采用±s表示，使用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)進(jìn)行比較，計(jì)數(shù)資料的構(gòu)成比用例數(shù)（%）表示，組間構(gòu)成比用連續(xù)性校正χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組一般情況和術(shù)中情況的比較所有病人均在機(jī)器人輔助腹腔鏡下完成手術(shù)，兩組一般情況、手術(shù)時(shí)間、麻醉時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。除了順阿曲庫銨使用量D組明顯多于M組（P＜0.05）外，兩組術(shù)中鎮(zhèn)痛藥和靜脈麻醉藥物使用量比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 機(jī)器人輔助腹腔鏡下前列腺根治術(shù)40例深度肌松組（D組）和中度肌松組（M組）一般情況和術(shù)中情況比較/xˉ±s

2.2兩組平均氣腹壓力、氣道峰壓和氣道平臺(tái)壓比較術(shù)中D組平均氣腹壓力、氣道峰壓和氣道平臺(tái)壓均低于M組（P＜0.05）。見表2。

表2 機(jī)器人輔助腹腔鏡下前列腺根治術(shù)40例深度肌松組（D組）和中度肌松組（M組）平均氣腹壓，氣道峰壓和氣道平臺(tái)壓比較/（mmHg，xˉ±s）

2.3兩組手術(shù)條件比較在手術(shù)醫(yī)生術(shù)后對兩組病人手術(shù)條件的評價(jià)中，手術(shù)條件為“及格”的僅在M組且只有1人，其余均為優(yōu)、良，故將此人合并到“良”，經(jīng)連續(xù)性校正χ2檢驗(yàn)，兩組手術(shù)條件比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝0.625，P＝0.429），見表3。

表3 機(jī)器人輔助腹腔鏡下前列腺根治術(shù)40例深度肌松組（D組）和中度肌松組（M）組手術(shù)條件比較/例（%）

2.4兩組肌松指標(biāo)、拔管時(shí)間、PACU停留時(shí)間及肩部疼痛評分比較兩組氣管導(dǎo)管拔除時(shí)間和PACU駐留時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；TOF恢復(fù)至0.7的時(shí)間D組明顯延長于M組（P＜0.05），術(shù)后第1天，術(shù)后肩部疼痛VAS評分D組明顯低于M組（P＜0.05）。見表4。

表4 機(jī)器人輔助腹腔鏡下前列腺根治術(shù)40例深度肌松組（D組）和中度肌松組（M組）肌松指標(biāo)、拔管時(shí)間、PACU停留時(shí)間及肩部疼痛的評分比較/xˉ±s

3 討論

本研究發(fā)現(xiàn)中度深度肌松能對機(jī)器人輔助下腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)提供較好的手術(shù)條件，但深度肌松能夠明顯降低術(shù)中胸內(nèi)壓力和平均腹內(nèi)壓，降低術(shù)后肩部疼痛的發(fā)生，同時(shí)病人術(shù)后拔管時(shí)間及PACU駐留時(shí)間無明顯變化。

神經(jīng)肌肉阻滯阻滯后RALP能夠通過松弛腹壁肌肉，防止突發(fā)性肌肉收縮，改善手術(shù)條件，但深度肌松可能導(dǎo)致術(shù)后殘余肌松，延遲呼吸功能恢復(fù)，從而增加反流誤吸的風(fēng)險(xiǎn)。高氣腹壓容易導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)和呼吸的劇烈波動(dòng)，導(dǎo)致術(shù)后心肺并發(fā)癥。腹腔鏡手術(shù)常規(guī)實(shí)施深度肌松，目前任存在爭議，Madsen等［6］的綜述表明，幾項(xiàng)臨床研究證實(shí)深度肌松可改善術(shù)野顯露程度及病人預(yù)后，同時(shí)Kopman和Naguib［7］則認(rèn)為目前無強(qiáng)有力的證據(jù)支持深度麻醉優(yōu)于中度肌松。本研究發(fā)現(xiàn)，深度肌松與中度肌松在病人拔除氣管導(dǎo)管及出PACU的時(shí)間，兩組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Bruintjes等［3］研究發(fā)現(xiàn)于中度肌松相比較，深度肌松不僅可優(yōu)化腹腔鏡手術(shù)中視野的暴露，又利于低腹壓實(shí)施，還可降低麻醉恢復(fù)后疼痛程度，而可否降低術(shù)中并發(fā)癥的發(fā)生，改善術(shù)后轉(zhuǎn)歸，有待進(jìn)一步研究。該研究和本實(shí)驗(yàn)研究的部分結(jié)果相似，同時(shí)本也研究發(fā)現(xiàn)，深度肌松組術(shù)后肩部疼痛的評分明顯降低，其可能原因降低腹壁壓力使腹壁松弛，從而減輕因氣腹壓力升高導(dǎo)致的腹部牽拉引起的疼痛。

本研究采用肌松監(jiān)測下指導(dǎo)肌松藥的使用，能夠根據(jù)手術(shù)的進(jìn)程維持不同肌松程度，從而為病人早期拔管及縮短PACU駐留時(shí)間提供實(shí)時(shí)的數(shù)據(jù)。同時(shí)我們也發(fā)現(xiàn)病人氣道壓力同時(shí)能明顯降低，從而改善病人圍手術(shù)期肺部并發(fā)癥的發(fā)生。由于RALP手術(shù)中需要長時(shí)間Trendelenburg體位和CO2氣腹從而導(dǎo)致病人呼吸道阻力增加，胸內(nèi)壓力增加，同時(shí)導(dǎo)致氣道峰壓和平臺(tái)壓增高［8］。本研究發(fā)現(xiàn)，深度肌松能夠降低呼吸道阻力，從而術(shù)中呼吸狀況，其可能的原因是胸廓內(nèi)肌肉深度肌松后改善呼吸做功。

本研究發(fā)現(xiàn)TOF比值恢復(fù)至0.7時(shí)間有差異，但拔管時(shí)間和出PACU時(shí)間兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。其可能原因是深度肌松后，需要的麻醉鎮(zhèn)靜藥物和鎮(zhèn)痛藥物可能會(huì)減少使用，減少病人圍手術(shù)期鎮(zhèn)靜藥物的使用。這些研究在本文中未進(jìn)行，需要進(jìn)一步研究。我們前期研究也發(fā)現(xiàn)BIS聯(lián)合肌松監(jiān)測用于老年病人的麻醉管理，能為手術(shù)提供合適的麻醉深度并將病人的學(xué)流動(dòng)學(xué)和氣道壓波動(dòng)維持在穩(wěn)定范圍，同時(shí)也能合理術(shù)中全麻藥物的使用，減少不必要麻醉藥的使用，改善病人的預(yù)后［9］。

綜上所述，深度肌松對機(jī)器人輔助下腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)能夠降低術(shù)中和術(shù)后的風(fēng)險(xiǎn)，促進(jìn)病人早期康復(fù)。